Certains des champignons pathogènes qui produisent des infections superficielles sont pluricellulaires, avec une multiplication sexuée et kératinophiles, et





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date de publication19.04.2017
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Chapitre VIII
Mycoses
Certains des champignons pathogènes qui produisent des infections superficielles sont pluricellulaires, avec une multiplication sexuée et kératinophiles, et d’autres sont des levures unicellulaires avec une multiplication asexuée, par division.

Les champignons pluricellulaires ont l’aspect de filaments (d’où le nom de champignons filamentés) desquels poussent des organites de reproduction appelés chlamidospores. Les genres importants sont : Epideromphyton et Trichophyton et tous utilisent pour la nutrition la kératine humaine ou animale. Ainsi on explique pourquoi ils atteignent le tégument et ses annexes cornées, mais ils n’atteignent jamais les muqueuses. Une fois nidifiés sur le tégument, ils produiront souvent des éruptions annulaires ou arquées, car ils se développent comme sur un milieu de culture, de manière égale, dans toutes les directions.

Les champignons unicellulaires ou levures sont représentés par Candida albicans et Pytyrosporon ovale. Les levures du genre Candida utilisent comme substrat nutritif tout hydrocarbonate (saccharures), y compris le glycogène du tégument et des muqueuses. Au niveau des muqueuses, étant plus facilement accessibles au glycogène, on rencontre plus fréquemment des candidoses des muqueuses que des candidoses du tégument. La levure Pytyrosporon ovale (synonyme Malassezia furfur) est un champignon lipophile qui utilise comme substrat nutritif les triglycérides du sébum, de sorte que les manifestations cliniques apparaissent sur les zones séborrhéiques du corps. Tant le Candida que le Pytyrosporon sont d’habitude des agents saprophytes des muqueuses (la première), respectivement des zones séborrhéiques (la seconde) et deviennent pathogènes de manière conditionnée si le nombre de colonies dépasse une certaine limite à l’influence favorisante de facteurs extérieurs ou internes (par exemple le diabète sucré comme facteur interne et des dermatocorticoïdes comme facteur externe).
La pathologie produite par les champignons filamentés (kératinophiles)
La dénomination latine générique pour toutes ces mycoses superficielles de la peau est de «tinea » (ou des épidermophyties). Selon la fréquence des localisations, on rencontre les formes suivantes :

  1. tinea interdigitale des pieds : localisée le plus souvent dans les espaces interdigitaux IV et III se manifeste par un érythème discret, accompagné de desquamation qui peut prendre l’apparence d’un dépôt blanc crémeux, d’habitude des fissures interdigitales et subjectivement du prurit ;

  2. tinea plantaire : sa localisation fréquente et initiale est sur la voûte plantaire, où elle se manifeste comme une tache érythémateuse diffuse et discrète à la surface de laquelle apparaissent de manière récurrente des vésicules prurigineuses. Faute de traitement, l’épidermophytie devient chronique et s’étend sur toute la plante, qui devient érythémateuse et hyperkératosique, éventuellement fissurée. Comme elle a la tendance de s’étendre sur la région dorsale des doigts et sur les régions latérales du pied, cette forme a pris le nom de tinea « en mocassin ».

  3. tinea inguinale : unilatérale ou bilatérale, elle a un aspect caractéristique arqué, avec une marge érythémateuse, avec une desquamation fine, furfuracée, parfois aussi des microvésicules, alors que la zone centrale de l’arc tend à retrouver son aspect normal (en ce sens on parle d’ « activité marginale » comme étant très caractéristique pour les épidermophyties). Non traitée, elle persiste pendant des années, et l’érythème arqué s’étend progressivement. Les traitement erronés avec des dermatocorticoïdes produisent des remissions apparentes temporaires, après cela l’éruption récidive plus étendue que la première fois et associe des lésions micronodulaires relativement résistantes à la thérapie antimycosique.

  4. tinea manum : elle est presque toujours unilatérale, l’une des paumes devenant uniformément plus érythémateuse et avec une desquamation lamellaire discrète. Son caractère unilatéral est l’unique argument clinique pour le diagnostic de tinea, autrement l’examen mycologique est nécessaire.

  5. tinea corporis : elle revêt d’habitude un aspect complètement annulaire, parfois plusieurs anneaux érythémateux squameux concentriques (ce qui correspond à plusieurs poussées d’activité, aspect qui traditionnellement est appelé, faussement, herpès circiné) avec une localisation sur le tronc ou sur les cuisses.

  6. tinea du visage, axillaire, sousmammaire ou interdigitale aux mains : ce sont des localisations possibles mais rares et difficiles à diagnostiquer faute d’examen mycologique.

Comme diagnostic différentiel toutes les formes cliniques évoquées impliquent les eczémas vulgaire, atopique ou de contact, le psoriasis vulgaire et les intertrigos de toute étiologie.

Il y a environ 100 espèces de champignons filamentés pathogènes pour l’homme et tous peuvent toucher tant le tégument que ses annexes cornées.

L’affection directe ou la co-affection dans le cadre d’une épidermophytie des ongles s’appelle onychomycose. Plus fréquemment sont infectés les ongles des pouces et des gros orteils, mais on peut arriver aussi à l’infection mycosique de tous les 20 ongles. L’ongle atteint apparaît grossi (processus de hyperkératose), au bord libre irrégulier, aux rainures transversales et longitudinales et surtout avec la modification de la couleur en blanc, jaune ou brun. À la longue, les ongles deviennent de plus en plus friables et parfois ils cessent par être complètement éliminés (onycholyse) ou, au contraire, ils deviennent durs et gros imitant l’aspect des griffes (onychogryphose).

Dans le psoriasis, dans l’insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs et dans certaines génodermatoses apparaissent des onychodystrophies qui imitent parfaitement une onychomycose. Avant de traiter une onychomycose est nécessaire un examen mycologique pour le diagnostic de certitude, le traitement étant de longue durée, coûteux et potentiellement toxique pour le foie. Seulement les traitements généraux avec kétoconazole, fluconazole, itraconazole et terbinafine sont valables, car aucun topique ne pénètre suffisamment dans la lame cornée de l’ongle. Ces traitements durent entre 3 et 6 mois, c’est-à-dire la période de réfection des ongles.

La localisation de l’infection avec des champignons filamentés aux poils du cuir chevelu ou de la barbe produit des trichophyties. On distingue des trichophyties « sèches » (non inflammatoires) ou « tondantes » et des trichophyties « humides » (inflammatoires et exsudatives).

Les trichophyties tondantes sont Microsporia et la Trichophytie sèche du cuir chevelu. Les deux sont produites par des espèces de champignons filamentés anthropophiles, c’est-à-dire strictement adaptés à la kératine humaine immature, présente dans les cheveux jusqu’à la puberté. Les deux sont intensément contagieuses et apparaissent comme des épidémies de collectivité dans les crèches, maternelles, orphelinats. Elles s’appellent tondantes parce que le parasitisme des poils sur une certaine aire cause leur déchirure après l’émergence de l’orifice folliculaire, comme si le poil avait été tondu. Dans le cas de Microsporia apparaît d’habitude une unique aire tondante étendue, le poil est déchiré au même niveau et l’examen à la lampe Wood (lampe aux ultraviolettes et avec un philtre spécial) montre une fluorescence verdâtre. Dans le cas de la trichophytie sèche il y a plusieurs aires tondantes petites, les poils sont déchirés aux niveaux différents et à l’examen à la lampe Wood n’apparaît pas de fluorescence. Les deux trichophyties guérissent spontanément à la puberté, quand la kératine pilaire devient mature.

Une variante de trichophytie particulière est le Favus, aujourd’hui pratiquement disparu. Bien qu’il soit produit par un champignon anthropophile, il induit une réaction modérée inflammatoire dermique, qui explique l’aspect clinique particulier : sur le cuir chevelu apparaissent des zones d’alopécie, recouvertes de croûtes grosses jaunes comme le soufre avec une dépression centrale pathognomonique (d’où le nom de «godet favique » ), el les poils atteints sont déchirés à des niveaux différentes, ils sont gris et ont une odeur désagréable d’urine de souris. Il ne guérit pas à la puberté, persistant pendant toute la vie sans traitement. Il y a aussi des formes atypiques de favus, qui imitent la streptococcie squameuse du cuir chevelu ou le psoriasis du cuir chevelu, d’où l’importance de l’examen mycologique pour le diagnostic.

Toutes ces trois trichophyties nécessitent l’association du traitement général avec les antimycosiques évoqués ou avec Griseofulvin pendant 3 semaines, avec le traitement antimycosique local et, autant que possible, le rasage du cuir chevelu.

Il y a des espèces de champignons filamentés zoophiles (c’est-à-dire plus adaptés à la kératine de certains animaux comme : les chiens, les chevaux, les bovins, les ovins et la volaille) qui produisent chez l’homme des trichophyties « humides » dues à une réaction inflammatoire intense. Traditionnellement, l’affection du cuir chevelu chez les enfants s’appelle Kerion Celsi et l’affection de la barbe ou de la moustache chez les hommes après la puberté est appelée sycosis trichophytique.

Dans les deux cas apparaît une pseudo tumeur inflammatoire des dimensions de l’ordre des centimètres, érythémateuse, chaude, douloureuse, couverte de croûtes purulentes qui agglutinent les poils déchirés accidentellement, et à la pression sur la tumeur sortent des orifices folliculaires dilatés des gouttes de pus. Kerion Celsi et le sycosis trichophytique sont pratiquement la même maladie, dans les deux apparaît l’altération de l’état général avec de la fièvre et l’adénopathie réactive satellite. Non traitée, elle peut se compliquer avec une surinfection staphylococcique, pour le diagnostic et les traitements corrects étant nécessaire tant l’examen mycologique que celui bactériologique. À la différence des trichophyties sèches, les trichophyties humides guérissent par l’alopécie définitive des zones atteintes. Le traitement général avec les antimycosiques déjà nommés est obligatoire, éventuellement avec l’association d’antibiotiques actifs sur les staphylocoques. Comme manœuvres locales, il est utile de procéder à l’extraction mécanique à la pense de tous les poils atteints (manœuvre non douloureuse dans ce contexte), à des compresses avec un rôle anti-inflammatoire et antiseptique et aux applications d’antimycosiques topiques, par exemple clotrimazole, miconazole, bifonazole, fluconazole, fenticonazole, terbinafine et cyclopyroxolamine. Tous ces antimycosiques topiques représentent à la fois le traitement de première intention dans les formes de tinea (épidermophyties banales) décrites ci-dessus.
Le pityriasis versicolore
L’agent pathogène est Pityrosporon ovale, levure lipophile avec plusieurs souches : les unes inhibent la synthèse de la mélanine, causant des taches dépigmentées blanches, d’autres exacerbent la production de mélanine causant des taches hyperpigmentées brunes et d’autres produisent une toxine érythémateuse, qui se manifeste par des taches érythémateuses rouges. En fonction de la souche, toutes les taches éruptives sont de la même couleur et dans tous les cas à la surface des taches blanches, brunes ou rouges est mise en évidence une desquamation furfuracée. Etymologiquement, le nom de « versicolore » provient de versatile, changeant, variable. Les taches éruptives se localisent sur les zones séborrhéiques du corps. Elles apparaissent le plus fréquemment en automne, car pendant l’été la chaleur et l’humidité produite par l’excès de transpiration sont des facteurs favorisants pour la multiplication des colonies de Pityrosporon.

La même levure, localisée sur le cuir chevelu, est responsable des pellicules grasses (le pityriasis séborrhéïde). Nous rappelons que certaines personnes sont sensibles à la présence du Pityrosporon et développent l’eczéma séborrhéique du cuir chevelu et du visage (voir pour des détails le chapitre Eczémas).

Le traitement de toutes ces formes cliniques est tout d’abord topique, avec des antimycosiques actifs sur le Pityrosporon : bifonazole (Biazol), crème ou shampooings avec kétoconazole (Nizoral), avec du pyritionate de zinc (Blue-cap) ou avec de la sulfure de sélénium (Selegen, Selsun), 3 applications/semaine pendant 1-2 mois. Les formes extensives ou résistantes aux traitements topiques bénéficient des antimycosiques d’usage général évoqués pour les épidermophyties et les trichophyties.
Candidoses cutanées muqueuses
Candida albicans est un saprophyte normal pour le tube digestif et la cavité vaginale chez les femmes et il est présent chez environ 30% des gens également dans la cavité buccale, étant dans tous les cas une composante importante de la microbiocénose locale. La levure devient pathogène de manière conditionnée dans le cas de la multiplication excessive par la perturbation de l’équilibre biocénotique local, fait favorisé par les facteurs suivants : des traitements prolongés avec des antibiotiques (qui éloignent la flore bactérienne saprophyte qui maintient en équilibre le candida), avec des cortisoniques (qui exacerbent le métabolisme du candida et dépriment l’immunité locale), avec des cytostatiques (qui dépriment tant l’immunité locale que celle générale), avec des anticonceptionnels (qui accroissent les réserves de glycogène de la muqueuse vaginale), la gravidité et le diabète sucré par le même mécanisme, le réinfection du / de la partenaire non traité(e) et la réinfection du réservoir représenté par le propre colon.
Candidoses des muqueuses
La vulvo-vaginite candidosique aiguë se manifeste par l’apparition d’une leucorrhée blanche, fétide, accompagnée de prurit ou de brûlure, parfois de douleur au contact sexuel. À l’examen objectif on observe l’énanthème marqué de la muqueuse vaginale, des vésicules et/ou pustules, la plupart transformées en petites érosions et dépôts blancs formés de cultures pures de Candida. Fréquemment s’associé un intertrigo interlabial et inguinal au fond érythémateux diffus et de petites pustules isolées. Le traitement de la forme aiguë consiste en l’administration d’une tablette de fluconazole (Diflucan) de 150 mg et d’un ovule vaginal de Fenticonazole de 600 mg une fois.

La vulvo-vaginite candidosique chronique persiste ou récidive des années avec la même symptomatologie et nécessite des traitements généraux et locaux puissants et prolongés 2-3 semaines et aussi l’exploration d’éventuels facteurs favorisants négligés. Les traitements généraux actifs se réalisent avec Itraconazole (Orungal), fluconazole (Diflucan de 50 mg) ou terbinafine (Lamisil), en association avec le traitement local ou avec des ovules vaginales avec clotrimazole, éconazole, kétoconazole, fenticonazole etc.)

La balanite candidosique aiguë : a des manifestations cliniques relativement variées : elles s’expriment classiquement par un érythème diffus de la muqueuse du gland sur le fond duquel apparaissent de nombreuses pustules, ou un érythème diffus avec des dépôts blancs, crémeux, abondants et détachables, accompagné de prurit ou seulement des taches érythémateuses isolées et la modification de l’odeur locale. Dans les formes chroniques, on associe des fissures douloureuses sur le gland et le prépuce. Chez l’homme, le traitement est strictement local par des topiques antimycosiques entre 1 et 3 semaines.

Pour les deux sexes le traitement concomitant du/ de la partenaire sexuel (le) stable, même en l’absence de toutes manifestations clinique, est obligatoire.

La stomatite candidosique aiguë commence par la sensation de brûlure de la langue et sèchement buccal, suivie de l’érythème intense de la langue (langue « laquée »), puis l’apparition de dépôts blancs, détachables sur la langue, les parois jugaux et la voûte palatine, éventuellement des érosions douloureuses. Dans le cas de la chronicisation, par l’hypertrophie des papilles gustatives filiformes apparaît l’aspect de « langue pileuse », initialement blanche, ultérieurement noire (parce que le dépôt corné aberrant qui se développe sur le bout des papilles après l’infection avec le candida est blanc, mais pendant le temps il s’oxyde et devient noir). Le traitement général est le même que dans le cas des vaginites chroniques. Localement on applique de badigeonnages avec Pimafucin, des solutions avec Nistatin ou une solution de bleu de méthyle 1%.

La chéilite candidosique aiguë se manifeste de manière non spécifique, par l’énanthème des lèvres, la desquamation furfuracée et des fissures douloureuses médiolabiales.

L’angulus candidosique (perlé) se manifeste de manière non spécifique par une fissure douloureuse de la commissure buccale, uni- ou bilatérale, entourée d’un discret halo érythémateux.

Candidoses du tégument
L’intertrigo candidosique inguino-génital du nouveau-né (ou la candidose « des langes ») est relativement fréquent. L’humidité de la zone, l’alcalinité de l’urine, l’abrasion mécanique produite par les langes favorisent l’auto-inoculation du candida du niveau digestif. On observe un fond érythémateux diffus avec de petites pustules tant sur les zones rouges qu’à leur extérieur, à la périphérie de l’irritation.

L’intertrigo candidosique de l’adulte peut apparaître au niveau de tout pli cutané. Dans l’ordre de la fréquence on rencontre : intertrigo interdigital de la main, quand un ou quelques espaces interdigitaux sont rouges, fissurés, avec un dépôt blanc et prurigineux (relativement fréquent, c’est une maladie professionnelle chez les pâtissiers et chez les boulangers) ; d’autres localisation impliquent le pli sousmammaire, surtout chez les femmes âgées, rarement les plis inguinal, interfessier, axillaire et exceptionnellement interdigital aux pieds.

Le périonychium candidosique se manifeste par la tuméfaction et l’érythème du tégument périunguéal à un ou plusieurs doigts de la main, persistant des mois ou des années. L’affection de la racine de l’ongle produit à la longue de diverses onychodystrophies secondaires. La maladie est plus fréquente chez les femmes, à cause des activités ménagères et de la manucure, les étiologies alternatives staphylococciques ou streptococciques doivent prises en considération.

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