Question 82 grippe module 8 : Santé et Environnement-Maladies Transmissibles





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date de publication18.09.2017
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QUESTION 82 

GRIPPE 

Module 8 : Santé et Environnement-Maladies Transmissibles




VIROLOGIE



Le virus grippal


  • L’agent infectieux de la grippe est Myxovirus influenzae, virus à ARN appartenant à la famille des orthomyxoviridae. Le virus est entouré par une enveloppe portant à sa surface des glycoprotéines antigéniques

  • Les Hémagglutinines (H) de type 1 et 2 fixant le virus sur les récepteurs cellulaires riches en acide sialique et permettant d’agglutiner les hématies de certaines espèces animales

  • et la Neuraminidase permettant la libération de la particule virale fixée sur les cellules respiratoires et sa dissémination dans l’épithélium respiratoire.

  • La nature de ces protéines d’enveloppe permet de classer les virus grippaux en 3 types majeurs : type A responsable de grandes épidémies dans le monde et des formes graves ; type B également épidémique ; type C responsable des formes sporadiques. Ces virus sont totalement différents et ne présentent pas d’immunité croisée.

  • La nomenclature des virus (Tableau 1) tient compte

  • Du type antigénique (A ou B)

  • De l’hôte d’origine s’il n’est pas l’homme

  • De l’origine géographique 

  • Du N° d’isolement de la souche

  • De l’année d’isolement

  • Pour les souches A , la nature des antigènes (Agglutinines, Neuraminidase)





A/New Calédonia/20/99/H1N1

A : type de M.Influenzae

New Calédonia : lieu d’isolement

20 : numéro d’ordre

99 : année d’isolement

H1N1 : N° d’Hémagglutinine (H) et de Neuraminidase (N) pour les sous-types A

Tableau 1 : nomenclature des virus grippaux : exemple de la souche contenue dans le vaccin antigrippal 2000-2002


  • Les modifications du génome viral sont responsables de la grande variabilité observée :

  • Des modifications mineures des glycoprotéines constituent des phénomènes de glissement (shift) aboutissant à des virus proches mais différents en terme d’antigénicité.

  • Des réarrangements plus importants tels que des cassures (drift) donnent naissance à un virus différent.

  • Ces phénomènes expliquent que la protection par un vaccin peut être partiellement efficace ou totalement inefficace. De même un individu, peut contacter plusieurs fois la grippe, étant partiellement protégé voire non protégé vis à vis d’une infection par un virus modifié.

  • Cycle viral

  • L’hémagglutinine du virus grippal se fixe d’abord de façon réversible puis irréversible à un récepteur spécifique riche en acide sialique de la membrane des cellules épithéliales respiratoires.

  • Cette fixation est suivie par la pénétration intracellulaire puis la réplication virale. Les nouveaux virions sont libérés par l’action de la neuraminidase, entraînant la nécrose et la lyse cellulaire. A leur tour les virions libérés infecteront les cellules respiratoire de proche en proche.



EPIDEMIOLOGIE



Caractéristiques des épidémies de grippe




Les poussées épidémiques

  • L’origine du virus est méconnue. Cependant le réservoir animal est vraisemblable. Le virus grippal est présent chez les oiseaux (canards surtout), le porc et le cheval. Une souche animale pourrait après modification s’adapter à l’homme et provoquer une épidémie

  • La transmission inter individuelle du virus se fait par voie aérienne. Son pouvoir de transmission est élevé. La durée d’incubation est courte (48-72h). Ces caractères explique les risques d’extension rapide dans une population donnée. Les études longitudinales ont montré que les enfants jouaient un rôle important dans la propagation du virus (contage en milieu scolaire, transmission familiale…)

  • Le caractère saisonnier de l’épidémie est habituel. En France elle survient durant les mois d’hiver (Novembre-Février).

  • La propagation de l’épidémie à partir d’un foyer (volontiers situé en Asie, en particulier en Chine) se fait à des vitesses variables pouvant atteindre une région, un continent ou plusieurs continent (pandémie) facilitée en cela par les transports aériens intercontinentaux.

  • Mordidité-mortalité

Chaque épidémie annuelle de grippe en France est responsable de 5600 décès par pneumonie et 21 300 décès toutes causes confondues. Cette mortalité se manifeste surtout chez les sujets de plus de 75 ans en raison du risque de co-morbidités associées élevé : insuffisance respiratoire, cardiaque, diabète, insuffisance rénale, maladie neurologique.

Certaines souches sont associées à une mortalité plus élevée que d’autres (A/H3N2 > A/H1N1)
La grippe est potentiellement nosocomiale en particulier en pédiatrie et dans les institutions de personnes âgées.

Selon les données de la littérature, 1 enfant/50 et 1 adulte /8 mourraient de grippe contractée à l’hôpital.
Réseaux de surveillance

La surveillance s’établit à 3 niveaux

Le réseau mondial est contrôlé par l’OMS. Les informations sont recueillies par 4 centres : Atlanta (EU), Londres (GB), Melbourne (AUS) et Tokyo (JPN). Son but est la détection précoce des nouveaux sous-types de Myxovirus Influenzae à potentiel pandémique et de déterminer les variants antigéniques à incorporer dans les préparations vaccinales futures

Les réseaux régionaux sont mis en place dans différentes zones du globe comme dans la zone pacifique ou en Europe (EUROGROG) afin d’assurer un échange rapide d’informations entre différents centres ou institutions recueillant les données sur la grippe

Le réseau national

La France est découpée en deux secteurs de surveillance épidémiologique : le secteur France Nord/Paris et France Sud/Lyon sous la responsabilité des Institut Pasteur de Paris et de Lyon. Les différents indicateurs utilisés par ces réseaux sont

  • Le pourcentage de sujets présentant un syndrome grippal dans une population visitée par des médecins sentinelles

  • Le recueil des données virologiques à partir des laboratoires hospitaliers de virologie

  • La consommation d’antibiotiques bien corrélée avec la progression des épidémies de grippe ( ! !)

L’absentéisme dans certaines collectivités ‘écoles, entreprises) déclarés par les médecins scolaires ou les médecins du travail.
Les coûts

La grippe constitue pour les collectivités un coût élevé.

Les coûts directs sont liés aux soins et à l’hospitalisation
ETUDE CLINIQUE DE LA GRIPPE
La forme commune


  • L’incubation dure en moyenne 48 heures avec des extrêmes de 1-4 jours

  • Le début est brutal marqué par

  • Une fièvre à 39-40°C avec frissons

  • Une altération de l’état général avec asthénie et anorexie

  • Un syndrome algique très caractéristique : céphalées, myalgies, rachialgies

  • La phase d’état se caractérise par la persistance des signes généraux et du syndrome algique et par l’apparition d’un syndrome catarrhal des voies respiratoires supérieures d’intensité variable et pouvant comporter

  • Une hyperhémie conjonctivale

  • Un énanthème pharyngé avec dysphagie

  • Une laryngite

  • Une trachéo-bronchite avec toux sèche et douloureuse. L’auscultation perçoit le plus souvent un wheezing quelques ronchus ou sibilances mais la radiographie de thorax si elle était réalisée serait normale. Ou montrerait quelques opacités hilifuges témoignant d’un syndrome bronchique

La NFS constate classiquement une leuconeutropénie mais une lymphopénie ou une polynucléose en l’absence de surinfection bactérienne sont possibles

  • L’évolution est rapidement résolutive avec disparition de la fièvre et du syndrome algique en deux à 4 jours. Une ré ascension thermique passagère réalise le classique V grippal . La toux est plus lente à disparaître (7-10 jours). Elle peut secondairement devenir productive avec expectoration purulente. L’asthénie persiste plus longtemps (2 à 3 semaines)


Les autres formes cliniques
Les formes atténuées ou inapparentes sont très fréquentes et jouent un rôle majeur dans la dissémination de la maladie en particulier dans les lieux de soin

Les formes compliquées

  • Les complications virales sont liées au tropisme du virus grippal et sont contemporaines du début du syndrome grippal. Diverses localisations sont rapportées :

  • ORL : laryngite, otite, sinusite, parotidite

  • pulmonaire à type de pneumonie grippale. Elle est suspectée en raison de douleurs thoraciques, d’une dyspnée (+++) de signes auscultatoires en foyer souvent très discrets contrastant avec l’importance des signes radiologiques : opacités alvéolaires hétérogènes bilatérales mal systématisées reliées aux hiles par des opacités linéaires. Sa survenue précoce, dès l’installation du syndrome grippal, est en faveur de sa nature virale plutôt que bactérienne. L’évolution vers la régression s’observe en 2 à 3 semaines.

  • digestives avec douleurs abdominale, nausées, vomissements et diarrhée réalise la classique grippe intestinale. Elle est rapporté à la grippe qu’en cas de contexte épidémique

  • neurologiques

  • méningite lymphocytaire bénigne

  • plus rarement encéphalite associant diversement des troubles de conscience, des troubles neuro-végétatifs, des convulsions et un syndrome cérébelleux

  • polyradiculonévrite de type Guillain et Barré

  • cardiaques à type de péricardite aiguë, plus rarement de myocardite

  • cutanées, marquées par un exanthème morbiliforme ou scarlatiniforme

  • formes myalgiques (enfant +++)

  • autres, plus rares : glomérulonéphrite aiguë, CIVD, hépatite, iridocyclite.




  • Complications par surinfections bactériennes à Hémophilus Influenzae, Pneumococus pneumoniae et staphylococus aureus sont favorisées par les lésions épithéliales engendrées par le virus grippal. Il peut s’agir

  • Bronchites aiguës : simple accentuation de la toux avec expectoration purulente

  • Pneumopathies aiguës : elles se distinguent des pneumopathies grippales par leur caractère retardé par rapport au début de la grippe. Elles se manifestent par une douleur thoracique, une toux et une dyspnée et au plan général une recrudescence de la fièvre. La radiographie thoracique montre une opacité, le plus souvent unilatérale, bien systématisée.

  • Autres complications : otites, sinusites et moins fréquemment abcès pulmonaire ou empyème.


Les formes graves sont essentiellement respiratoires et témoignent de la surmortalité de la grippe. Elles sont surtout observées avec Myxovirus Influenzae de type A

  • les circonstances favorisantes : sujets dont les conditions hémodynamiques et respiratoires sont précaires : insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques notamment les sujets porteurs de valvulopathies du cœur gauche, insuffisants rénaux . Certains sujets fragiles sont également à haut risque : nourrisson, femme enceinte, diabétiques. Néanmoins les formes graves peuvent survenir chez des sujets jeunes sans facteurs favorisant.

  • Le tableau clinique est celui d’un SDRA s’installant en deux ou trois jours après le début du syndrome grippal : polypnée, cyanose, signes d’hypertension artérielle pulmonaire. L’hypoxémie est marquée, difficile à corriger par les débits élevés d’oxygène nasal. L’hypocapnie initiale sera remplacée par une hypercapnie. La radiographie de thorax montre des opacités floconneuses, bilatérales diffuses, extensives ayant tendance à confluer et réalisant assez rapidement un aspect de « poumon blanc ». Ces formes graves sont en rapport avec un œdème lésionnel : altération des cellules épithéliales alvéolaires, œdème alvéolaire et présence de membranes hyalines bordant les espaces alvéolaires.

  • L’évolution est souvent fatale. L’hypoxémie demeure réfractaire à la ventilation assistée. Une instabilité tensionnelle, une atteinte rénale, une cytolyse hépatique et une coagulation intra vasculaire disséminée complètent le tableau clinique. Les surinfections broncho-pulmonaires à staphylococus aureus ou à des germes nosocomiaux constituent autant de facteurs de gravité additionnels.


DIAGNOSTIC
De nombreuses viroses saisonnières respiratoires sont susceptibles de donner des tableaux cliniques voisins. Le diagnostic de l’infection grippale repose sur divers arguments. Mais en général la confirmation virologique n’est recherchée qu’en cas de forme grave ou pour confirmer les premiers cas d’une épidémie
Les arguments cliniques : le début brutal, la fièvre élevée, le syndrome algique et la notion d’épidémie saisonnière suffisent habituellement au diagnostic des formes simples.
Biologiques : la leuco-neutropénie n’est pas spécifique du virus de la grippe
Virologiques : l’isolement du virus peut être réalisé à partir de prélèvement nasal par écouvillonnage ou prélèvement pharyngé par aspiration. Le virus est isolé en culture sur œufs embryonnés et les sous-types viraux déterminés soit par technique d’inhibition de l’hémagglutination soit par PCR
Immunologiques

  • Détection des antigènes viraux par immuno-histochimie dans les sécrétions bronchiques

  • Détection sérique des anticorps anti-grippaux mais intérêt à postériori. Elle fait appel

  • Soit à la réaction de fixation du complément qui permet de détecté la nucléoprotéine virale. Les anticorps n’interviennent pas dans l’immunité et ne sont pas suscités par la vaccination

  • Soit la réaction d’inhibition de l’hémagglutination. Les anticorps induits par le virus mature apparaissent après la vaccination .

Dans les deux cas, il est nécessaire de pratiquer deux prélèvements à 2 semaines d’intervalle pour prouver l’ascension du taux d’anticorps (x4)

TRAITEMENT
TRAITEMENT CURATIF
Dans la forme commune

Le traitement symptomatique associe

  • Le repos

  • Les analgésiques-antipyrétiques  :

  • acide acétyl salicylique (Aspegic 500 ou 1000®, ou Aspirine UPSA®, : 1,5 à 3 grammes /j en 3 prises

  • ou chez l’enfant Paracétamol : Doliprane® : 80 mg/kg/j

  • Les sédatifs de la toux durant la phase sèche de la trachéo-bronchite si la toux est insomniante (Silomat® : 1cpx 3/24 h ou Netux® (1cpx3/24 h)

  • Les décongestionnants et désinfectants nasaux (Oxymétazoline : Déturgylone®)

  • Une hydratation correcte et alimentation équilibrée

  • La vitamine C (1 gr/j) aide à lutter contre l’asthénie mais ne doit pas être prise le soir avant le coucher


L’antibiothérapie

  • Elle ne possède aucun effet antiviral et donc n’a pas d’indication dans les formes communes du sujet sain

  • Sa prescription est réservée aux surinfections bactériennes documentées (au moins au plan clinique). Les antibiotiques de choix sont :

  • Augmentin® : 1 gramme x 3/24 h ou

  • Rulid® : 1 comprimé à 150 mg x 2 fois /24 h

  • En revanche cette indication doit être élargie sur certains terrains particuliers : BPCO sévères, insuffisances respiratoires chroniques, asthme, mucoviscidose. L’antibiothérapie doit être prescrite précocement pour éviter qu’une surinfection bactérienne conduise à une décompensation respiratoire.


Traitement antiviral


  • L’amantadine (Mantadix®) :

  • bloque la réplication de Myxovirus Influenzae de type A uniquement

  • intérêt au stade précoce de la grippe (48 premières heures). Réduit la durée des symptômes et la durée de l’excrétion virale dans les sécrétions naso-pharyngées.

  • Effets secondaires fréquents limitant son utilisation : neurologiques (insomnie, vertiges, céphalées, convulsions en cas de taux plasmatiques élevés, troubles psychiatriques chez le sujet âgé) et digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation)

  • Posologie : 1 cp à 100 mg x 2/24 h




  • Le Zanamivir (Relenza®)

  • Actif sur les souches A et B de M. Influenzae

  • Intérêt au stade précoce de la grippe (48 premières heures). Son action s’exerce en inhibant la neuraminidase du virus et donc la réplication du virus dans les cellules épithéliales du tractus respiratoire. Au plan clinique, le zanamivir réduit la durée et l’intensité des symptômes et la durée de l’excrétion virale dans les sécrétions naso-pharyngées

  • Bonne tolérance

  • Posologie : 2 inhalations matin et soir pendant 5 jours

  • AMM au dessus de 12 ans. Non remboursé par la SS.




  • La Ribavirine (Rébétol®)

  • Antiviral actif sur un large spectre de virus à ARN (Hépatite C…)

  • Peut trouver certaines indications dans les grippes malignes


Les grippes malignes justifient une prise en charge en secteur de réanimation. Le traitement associe

  • Une oxygénothérapie à haut débit souvent insuffisante justifiant une ventilation mécanique

  • Une réduction de la perméabilité vasculaire par restriction hydrique voire utilisation de diurétiques

  • Une antibiothérapie efficace sur le staphylocoque, germe de surinfection le plus fréquent dans ce contexte

  • Un traitement antiviral type Ribavirine à discuter au cas par cas

  • La corticothérapie n’a pas d’indication.


LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Les risques de gravité potentielle à l’échelon individuel, l’extension épidémique et les coûts socio-économiques induits par la grippe à l’échelon collectif justifient des actions prophylactiques efficaces
La vaccination
Type du vaccin

  • En France, le vaccin utilisé est un vaccin à base de M. influenza tué.

  • composé de 2 souches de type A, d’une souche de type B, régulièrement sélectionnées pour répondre aux impératifs évolutifs épidémiologiques. A titre d’exemples la composition du vaccin en 2000-2001 incluait les souches A/Moscow/10/99/H3N2, A/New Calédonia/20/99/H1N1 et B/Beijing/184/93. En 2002-2003, le vaccin incluait les deux souches de type A de l’année précédente et la souche B/Schiuan/379/99

  • il est administré par injection sous-cutanée à raison d’une fois par an, au début de la période automnale

  • Son efficacité est estimée à 70%. Elle dépend de la bonne correspondance du vaccin aux virus grippaux circulants. Cette efficacité ne s’exprime qu’à l’encontre des souches de la grippe et ne possède aucune action sur les autres virus respiratoires

  • Les effets secondaires sont peu fréquents : réaction cutanée locale, réactions générales (plus fréquentes chez les sujets intolérants aux protéines de l’œuf. Durant la saison 200-2001, 960 cas de SOR (syndrome oculo-respiratoire) ont été rapportés au Canada dans les suites immédiates de la vaccination anti-grippale. Ce syndrome survient 2 à 24 h après la vaccination et associe une conjonctivite et un des symptômes respiratoires suivants : toux, sifflement, oppression thoracique, dyspnée, angine, œdème de la face. La fréquence du SOR pourrait dépendre de la préparation vaccinale : elle est plus élevée avec le vaccin Fluviral® qui comporte une proportion plus importante de virus non fragmentés.

  • D’autres vaccins sont proposés dans certains pays. Ce sont des vaccins à base de souches vivantes atténuées (dont l’efficacité paraît moindre que celle des vaccins à base de virus morts) . Plus récemment ont été mises au point des préparations à base de souches virales adaptées au froid, vivantes atténuées administrées par voie nasale, mais avec des résultats moindres que les vaccins inactivés. Enfin les vaccins vivants recombinants et les vaccins ADN sont à l’étude.

Stratégie vaccinale

  • La vaccination doit être reconduite chaque année compte tenu de la durée de vie des anticorps produits par la vaccination et de la nécessité d’adaptation des souches vaccinales

  • Du fait de l’impossibilité de vacciner l’ensemble de la population, des choix ont été faits pour protéger certaines populations. En France, en Europe de l’Ouest et aux Etats Unis, la vaccination s’adresse de façon prioritaire aux populations fragiles.

  • Les contre-indications à la vaccination sont :

  • Temporaires : maladies infectieuses aiguës en évolution, injection récente de gammaglobulines

  • Définitives : les allergies ou les intolérances à l’ovalbumine




Recommandations générales

  • Sujets âgés de 65 ans ou plus

  • Sujets à risque atteints de

  • BPCO dont l’asthme, les dysplasies broncho-pulmonaires, les mucoviscidose

  • Insuffisances cardiaques graves, valvulopathies graves, cardiopathies congénitales mal tolérées

  • Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs

  • Drépanocytose homozygote et thalassémie /drépanocytose

  • Diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant être contrôlé par le seul régime

  • Déficit immunitaire cellulaire : personnes âgées en institution, sujet jeunes atteints de maladie dysimmunitaire (Syndrome de Kawasaki, arthrite juvénile),

Recommandations particulières

  • Personnels de santé et tout professionnel exposé ou en contact régulier et prolongé avec un sujet à risque : personnels médicaux et paramédicaux, personnels administratifs, employés, agents, techniciens intervenant dans les hôpitaux (traditionnel, jour, domicile, moyen et long séjour, rééducation)

Indications potentielles

  • Grossesse (non recommandée en France) si le 2ième ou le 3ième trimestre survient au cours de la saison grippal

  • Patients infectés par le VIH

  • Voyageurs


La chimioprophylaxie


  • Elle trouve son intérêt dans les populations non vaccinées quelque soit la cause :

  • contre-indication vaccinale,

  • sujets ne répondant pas aux incitations,

  • refus par conviction de la vaccination,

  • population jeune non concernée a priori par la vaccination.

  • On peut y ajouter pour les sujets à risque la période brève séparant l’injection vaccinale et l’apparition des anticorps en période d’épidémie de grippe

  • En cas d’épidémie due à un sous-type viral différent dans ceux constituant le vaccin.



  • Elle repose sur la prescription d’amantadine (Mantadix®) dont l’efficacité s’est révélée supérieure en prophyylaxie qu’en action curative. Le Zanamivir n’a pas d’AMM en indication prophylactique actuellement.

Question 82 : Grippe

Module 8 : Santé et environnement- maladies transmissibles

Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)

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