Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse





télécharger 74.83 Kb.
titreSynthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse
date de publication23.09.2017
taille74.83 Kb.
typeThèse
m.20-bal.com > comptabilité > Thèse
MODULE PATHOLOGIES INFECTIEUSES

Le V.I.H

Dr NGUYEN

22/03/05


  1. GENERALITE




  • SIDA : syndrome d’immunodéficience acquise

  • Conséquence d’une infection par le virus VIH apparu en 1981

  • Responsable de pandémie : estimation fin 2004, 39 millions de personnes infectées dans le monde

  • Maladie à déclaration obligatoire




    1. Historique




  • Juin 1981 au USA : augmentation inexpliqué de la fréquence de pneumocystoses pulmonaires et de sarcome de kaposi, c’est la 1ère manifestation clinique de l’épidémie de SIDA

  • 1983 identifications VIH 1 (PR MONTAGNIER)

  • 1986 identifications VIH 2 (PR MONTAGNIER)

  • le VIH 1 serait apparu avant le déclenchement de l’épidémie de SIDA




    1. virus




  • virus à ARN enveloppé

  • famille des rétrovirus = transcriptase inverse

  • ARN virale----------------ADN proviral (transcriptase inverse)

  • En cas d’erreur de transcriptase inverse :

          • 1 mutation par cycle réplicatif

          • variabilité génétique intra et inter individuelle

          • obstacle à l’élaboration du vaccin




  • 2 types de virus :

    • VIH 1 = le + répandu

    • VIH 2 = Afrique de l’ouest, moins transmissible, mais évolution rapide au stade SIDA

  • Ils se différencient par leurs protéines d’enveloppe




  1. ASPECTS VIROLOGIQUES




    1. Cycle réplicatif




  • Pénétration du virus dans les cellules (récepteur CD4)

  • Synthèse d’ADN proviral à partir de l’ARN viral par transcriptase inverse

  • Transport

  • Intégration

  • Transcription

  • Epissage et transport

  • Traduction

  • Découpage, assemblage




    1. Cellules cibles




  • Cellules réceptrices CD4

  • Lymphocytes CD4 +++ (destruction rapide et perte de fonctionnalité)

  • Rares : monocytes (macrophages, cellules dendritique et de langherans = réservoir de virus)

  • Le virus transmet son matériel génétique au Lc CD4 infecté, l’ADN du virus intègre l’ADN de l’organisme qui va fabriquer des protéines

  • Destruction du Lc infecté d’où baisse de CD4

  • Anomalie de fonctionnement du Lc CD4




    1. Histoire naturelle de l’infection




  • Après l’infection pas de guérison

  • Maladie chronique qui ne cesse de se multiplier

  • 3 phases :

    • aigue après contamination

    • chronique pré SIDA + longue avec peu ou pas de signes cliniques, mais réplication virale persistante

    • puis SIDA

  • maladie mortelle

  • amélioration de la survie grâce à la trithérapie ou quadrithérapie




  1. MODES DE CONTAMINATIONS




    1. Voie sexuelle




  • Mode principale de transmission

  • 50 à 60% dans les pays développés

  • 90% dans les pays en voie de développement

  • infection à VIH = infection sexuellement transmissible

    • toujours y penser lors d’une IST (syphilis,…)

  • muqueuses buccale, génitale ou rectale en contact avec des sécrétions sexuelles ou du sang contenant du virus

  • risque varié en fonction du type de rapport :

          • anal 0,5 à 3%

          • vaginal 0,1%

          • oro-génital ou anal ?

  • risque augmenté si :

          • charge virale haute (primo infection, sida+++)

          • infection ou lésion génitale

          • rapport pendant les règles




    1. voie sanguine




  • AES (0,34%) ou AEvirus

  • Toxicomanie intra veineuse

  • Transfusion de sang ou de dérives (hémophiles +++) dépistage systématique depuis 1985




    1. Mère – enfant




  • VIH 1 = 20% de risque

  • VIH 2 = 1%

  • Allaitement : 5 à 7%, déconseillé en France mais pas dans les pays en développement car risque de malnutrition.

  • Transmission surtout pendant les dernières semaines de grossesse ou lors de l’accouchement

  • Risque diminué en cas de :

          • Prise d’Azt entre 14 et 37ème semaine chez la mère et poursuivi pendant 6 semaines chez l’enfant (risque 6%, voir 1 à 2% en cas de multithérapie)

          • Césarienne programmée




  1. EPIDEMIOLOGIE




    1. Situation dans le monde



  • Personnes vivant avec le VIH : 39,4 millions

  • Nouveaux cas d’infection en 2004 : 4,9 millions

  • Décès dus au SIDA en 2004 : 3,1 millions

  • 50% de femmes

  • augmentation en Asie centrale et en Europe de l’est

  • région + touchée : Afrique sub-saharienne 25,4 million

  • en Europe stable environs 600 000 cas



    1. situation en France




  • 120 000 séropositifs en décembre 2003

  • région parisienne + touchée, 70% des hommes

  • part croissante des femmes (1/2 des nouveaux cas en 2003/2004) d’origine sub-saharienne avec contamination hétérosexuelle

  • prépondérance des cas hétérosexuels, avec moindre accès au dépistage, origine sub-saharienne +++, diagnostic tardif, contamination ancienne

  • persistance homosexuelle mais diagnostic précoce (primo infection)

  • diminution de la contamination par UDI (toxicomanie)


  1. TESTS DIAGNOSTICS




    1. Diagnostic indirect (ELISA et WESTERN BLOT)




  • Mise en évidence dans le sang des anticorps induits par la présence du virus VIH

  • Sérologie utilisée en dépistage

  • En pratique : 2 tests ELISA par 2 techniques différentes

  • Attention il faut l’accord du patient

  • Limites de la sérologie :

    • Faux positifs d’où nécessité de faire un test de confirmation

  • Anticorps anti VIH détectables qu’après la 3éme semaine (donc pas utilisé pour le diagnostic précoce)

  • Toute sérologie positive ou douteuse doit être confirmée par la mise en évidence d’Ac dirigés contre des protéines virales spécifiques : WESTERN BLOT sur un 2éme prélèvement




    1. Diagnostic direct (Agp 24, PCR)




  • Détection du virus dans le sang

  • Protéines et autres antigènes viraux : antigènémie P24

  • Utile pour un diagnostic précoce lors de primo infection ou si sérologie douteuse, détectable que pendant 5 à 20 jours.

  • Détection de l’acide nucléique

  • ARN viral ou ADN proviral par PCR

  • Utile chez l’enfant d’une mère infectée ou si sérologie douteuse

  • Mise en culture



    1. Fenêtre virologique et sérologique




      1. Fenêtre virologique




  • Période durant la primo infection pendant laquelle la présence du virus ne peut être mise en évidence que les 10-11 premiers jours




      1. Fenêtre sérologique




  • Période durant la primo infection pendant laquelle les Ac anti VIH ne sont pas détectés avant les 3 premières semaines


Conclusion :

Double test ELISA

2 méthodes différentes
Dissociation ou positifs négatifs

2éme prélèvement rien si doute +++

WESTERN BLOT Agp24 ou ELISA à 2,3 mois

  1. TESTS DE SUIVI




    1. Charge virale VIH




  • Quantifier le nombre de virus latent ou réplicatif

  • Mesuré par la quantité d’ARN viral plasmatique :

          • Nombre de copies/ML

  • Facteur pronostic majeur +++ (c’est le reflet de la vitesse d’évolution ; plus la charge virale est élevée + les CD4 vont baisser vite)




    1. Numération des lymphocytes CD4




  • Diminution du taux de Lc CD4 = déficit immunitaire

  • Normalement CD4 = 500 à 1200/mm3

  • Rapport CD4/CD8>1

  • CD4 et clinique : permet de classer l’infection, 3 groupes :

          • CD4 >500/mm3

          • CD4 200 à 500/mm3

          • CD4 <200/mm3

  • En l’absence de traitement antiviral, il y a une baisse annuelle du taux de CD4 = 60 à 100/mm3




  1. PRIMO INFECTION VIH




    1. Clinique




  • Asymptomatique dans 20 à 30% des cas

  • Si symptômes :

    • Début = moyenne 15 jours après contamination

    • Durée de l’évolution = en moyenne 15 jours à quelques semaines

  • Clinique variée et non spécifique, problème pour évoquer le diagnostic


Présentation clinique :

  • Fièvre

  • Céphalées, myalgies, arthralgies

  • Asthénie, amaigrissement

  • Atteintes cutanéo-muqueuses :

    • Pharyngites

    • Eruptions cutanées maculo-papuleuses

    • Ulcération (buccales, génitales)

  • Adénopathies superficielles

  • Troubles digestifs :

    • Diarrhée, vomissement, nausée

  • Troubles neurologiques :

    • Méningites, méningo-encéphalites, mono névrites, polyradiculonévrite




    1. Biologie




  • Signes inconstants et non spécifiques

  • Thrombopénie (baisse des plaquettes)

  • Leucopénie avec chute des Lc CD4 et augmentation des Lc CD8

  • Anomalies hépatiques

  • Forte urémie, dissémination virale




    1. Pronostique




  • La primo infection symptomatique énonce un facteur pronostique péjoratif

  • De + la gravité des manifestation cliniques (neurologiques +++) est associée à l’évolution + rapide vers le stade SIDA




  1. PHASE CHRONIQUE PRE-SIDA (durée de 10 ans environs)




  • Phase la + longue

  • Le patient est peu ou pas symptomatique

  • La réponse immune anti VIH arrive à maîtriser l’infection




    1. Clinique




  • Possible lymphadénopathie généralisée persistante, non douloureuse, dans 20 à 50% des cas

  • Infection cutanéo-muqueuses d’origine virale ou fongique :

    • Peau = condylome, molluscum, contagiosum

    • Muqueuses = candidose buccale ou génitale

  • Ou asymptomatique




    1. Biologie




  • Signes hématologiques :

    • leucopénie

    • Thrombopénie

    • Anémie

  • Paramètres virologiques :

    • Charge virale VIH basse

    • Chute du taux des Lc CD4 (de 60 à 100/mm3/an)




  1. STADE SIDA




    1. Introduction




  • Se rencontre en cas d’échec du traitement antiviraux ou de diagnostique tardif

  • Immunodépression +++ qui permet :

    • Infections opportunistes

    • Complications tumorales




    1. Infections opportunistes




  • Traitement curatif : celui d’une infection aigue

  • Prophylaxie primaire : à débuter avant que n’apparaisse l’infection, pour les patients VIH elle sera instaurée en fonction du taux de Lc CD4 car chute en dessous d’une valeur seuil à risque

  • Prophylaxie IIaire : infection à eu lieu et a été traitée, il faut empêcher le récidive

  • Notion de seuil de CD4

  • Plusieurs pathogènes :

    • Bactéries

    • Virus

    • Champignons

    • Parasites




      1. Pneumocystose pulmonaire




  • Infection par un parasite : pneumocystis carinii

  • Contamination aérienne : atteinte pulmonaire

  • Agent opportuniste le + souvent révélateur de la sero + VIH (20%)

  • Donne une atteinte bactérienne pulmonaire :

    • Toux sèche, dyspnée croissante et fièvre

    • En général peu de signes cliniques

    • Radiologie = syndrome interstitiel, opacité linéaire diffuse

  • Si atteinte bactérienne + forte :

    • Apparition brutale, fièvre élevée, douleur localisée

    • Radiologie : opacité localisée et dense dite alvéolaire




  • Diagnostique : mise en évidence de Pneumocystis carinii sur les prélèvements pulmonaires, type lavage broncho alvéolaire lors de fibroscopie




  • Traitement curatif : BACTRIM* forte doses en IV 3 semaines




  • Prophylaxie Iaire : si CD4<200/mm3 = BACTRIM* faible dose per-os




  • Prophylaxie IIaire : BACTRIM* faible dose per-os




  • Effets indésirables du BACTRIM* : anémie, allergie cutanée




      1. Tuberculose




  • Infection bactérie : bacille de KOCH

  • Problème de santé publique +++, déclaration obligatoire

  • Sujet venant de zones endémiques, condition de vie précaires

  • Possibilité de souches résistantes : antibiogramme

  • VIH + : risque d’acquisition x 500

  • Tout patient ayant une tuberculose doit avoir une sérologie VIH

  • IDR systématique lors de découverte de sero + VIH

  • Atteinte classiquement pulmonaire, mais lésions extra thoracique possible (hépatique, urinaire, etc.)




  • Diagnostique : IDR, radiographie thoracique, prélèvements respiratoires (BK crachats)




  • Traitement curatif : idem chez immuno compétent, tri ou quadrithérapie pendant 2 mois. ISONIAZIDE* + RIFAMPICINE* + PYRAZINAMIDE +/- ETHAMBUTOL* à prendre le matin à jeun.

    • Puis IZONAZIDE* + RIFAMPICINE* pendant 4 mois minimum. Attention RIFAMPICINE* donne une coloration orange des urines de la salive et des larmes (lentilles de contact).

    • Isolement respiratoire : masque canard, pendant 2 à 3 premières semaines de traitement et jusqu'à négativation des prélèvements respiratoires au BK.




  • Prévention Iaire : rien




  • Prévention IIaire : pas de nécessaire si traitement curatif à été bien conduit, risque de rechute faible (6%)




      1. Mycobactérie atypique




  • Stade déficit immunitaire CD4<50/mm3




      1. toxoplasmose cérébrale




  • toxoplasma gondii

  • ubiquitaire : 70% de la population générale à des anticorps témoins d’une infection ancienne

  • prévalence de la toxoplasmose cérébrale dans l’infection VIH 20 à 40%

  • uniquement par réactivation d’une infection ancienne

  • immunité cellulaire en baisse d’où réactivation endogène des kystes présents dans l’organisme

  • taux de CD4<100mm3




  • clinique :




      • tableau neurologique focal fébrile

      • parfois insidieux : céphalées, fièvre inexpliquée

3 tableaux cliniques :

      • abcès cérébral (déficit neurologique, coma, convulsions)

      • encéphalite toxoplasmique (convulsions, coma, céphalées)

      • abcès médullaire (déficit neurologique)




  • diagnostique :

      • difficile

      • imagerie cérébrale : IRM ou TDM cérébral




  • biologie :

      • sérologie toxoplasmose (si – pas de toxoplasmose cérébrale)

      • ponction lombaire : éliminer un autre diagnostique (contre indiqué en cas d’hypertension intracrânienne)




  • traitement :

      • la réponse au traitement est un argument de diagnostique +++

      • c’est un traitement d’épreuve

      • traitement d’attaque :

        • bithérapie pendant 6 semaines

        • PYRIMETHAMINE (MALOCID*) + SULFADIAZINE

      • Puis traitement de relais à vie :

        • Idem, bithérapie à demie dose



  • Prophylaxie Iaire :

      • Sujet à sérologie toxoplasmose +  et si CD4<200mm3

        • BACTRIM*

      • Sujet sérologie toxoplasmose –

        • Lavage des mains, bien nettoyer les crudités, bien cuire la viande, éviter le contact avec des chats




      1. Cytomégalovirus CMV




  • Réactivation d’une primo-infection antérieure

  • Stade tardif CD4<50/mm3

  • Localisation classique : rétine

  • 1ère cause de cécité du patient VIH

  • évolution marquée par des rechutes de + en + souvent




  • clinique :




    • rétinite à CMV : diagnostique au fond œil

    • colite : douleur, fièvre, diarrhée, AEG : diagnostique par coloscopie (ulcération de la muqueuse) + biopsie (culture)

    • neurologique, méningite : diagnostique par ponction lombaire




  • traitement :

    • par anti-herpétique (GANCICLOVIR – FOSCARNET – CIDOFOVIR – VALGANCICLOVIR)




  • prophylaxie IIaire :

    • indispensable si atteinte rétinienne ou neurologique

    • en 1er : GANCICLOVIR per-os sinon forme IV




      1. cryptococcose neuro-méningée

      2. leuco encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

      3. candidoses digestives




  • champignon : candida albicans +++

  • le + souvent CD4<100/mm3

  • pathologie récidivante +++

  • traitement difficile car augmentation progressive des résistances

  • prévalence lors d’infection à VIH :

    • candidoses buccales 85 à 90%

    • candidoses oesophagiennes 30%

  • clinique :

    • dépôts blanchâtres sur fond inflammatoire

    • dysphagie d’ou amaigrissement +++




  • traitement curatif :

    • antifongiques

    • traitement local (ampho B, FLUCONAZOLE) voir général

    • si plus grave IV




  • prophylaxie IIaire :

    • à discuter

    • FLUCONAZOLE, ampho B per-os




      1. Diarrhées parasitaires

      2. Autres




  • Herpes virus (zona)

  • Infections bactériennes (pneumonie à pneumocoque)




    1. Complications tumorales




      1. Sarcome de Kaposi




  • Due à un herpes virus : HHV8

  • Parfois mode de découverte de la maladie VIH




  • Clinique :




    • Nodules violacés au niveau de la peau et des muqueuses

    • Possibles forme pulmonaire




  • Diagnostique :

    • Biopsie : prolifération angiomateuse




  • Traitement :

    • Anti-rétroviral = restaurer l’immunité

    • Chimiothérapie possible




      1. Lymphomes




  • Fréquence élevée, quelque soit le taux de CD4

  • Certains liés à Epstein Barr virus ou HHV8




  • Clinique :




    • Adénopathies

    • Localisation cérébrale, digestive



  • Traitement :

    • Chimiothérapie

    • Radiothérapie




      1. Autres cancers




  • Col utérin

  • Ano-rectaux




  1. TRAITEMENTS ANTIRETROVIRAUX




    1. Principes




  • Traitement préventif :

    • Préservatif

    • Sang : recherche du génome, précautions (porter des gants)

    • Enfant : traitement de la femme enceinte

    • Dépistage : rôle des CDAG (centre de dépistage anonyme et gratuit)




  • Traitement curatif :

    • Traitement des maladies opportunistes

    • Traitement par antirétroviral

    • Stimulation du système immunitaire




  • Antirétroviral concept de la thérapeutique :

    • Le virus : 1 à 10 milliards de particules virales produites par jours ce qui entraîne une destruction progressive des CD4 et une destruction du système immunitaire

    • + la charge virale est élevée + la destruction lymphocytaire est intense et donc l’évolution de l’infection vers le SIDA et la mort est rapide

    • il faut abaisser au maximum la charge virale

    • restaurer l’immunité

    • freiner (arrêter) la progression de la maladie


Bénéfice :

      • amélioration de la survie

      • l’infection VIH est devenu infection chronique, phase létale


Limites :

  • effet incomplet de la restauration immune (fonction CD4)

  • bénéfice virologique transitoire : apparition de souches virales mutantes résistantes

  • contrainte d’un traitement au long cours (heure fixe, pas de mélanges)

  • complications métaboliques +++

  • l’éradication du VIH est impossible




    1. molécules disponibles cf. doc.




  • depuis 1996, concept multi thérapies

  • environs 20 molécules

  • appartenant à 4 classes définies selon leur mode d’action

  • on les utilisent en association de 3 ou 4 voir +




    1. quand initier le traitement




  • on se base essentiellement sur la clinique et la numération CD4

  • discussion avec le patient (car risque problème d’observance +++)


Recommandé :

  • patients symptomatiques ou au stade SIDA (candidose oropharyngée récidivante, zona multi métamérique, amaigrissement, épisodes fébriles ou diarrhéique prolongés)

  • patients asymptomatiques mais taux de CD4<200/mm3


Possible :

  • patients asymptomatiques avec un taux de CD4 compris entre 200 et 350/mm3

  • importance de 2 examens successifs pour apprécier l’évolution de Lc Cd4 dans le temps, valeur de la charge virale si >100000 copies/ml




    1. effets indésirables




  • anomalie de la répartition des graisses

  • atteinte cardio-vasculaire (maladie coronaire)

  • troubles métaboliques (augmentation du cholestérol, diabète, augmentation du triglycéride)

  • toxicité mitochondriale (acide lactique, myopathie, neuropathie, fatigabilité)

  • anomalies osseuses (ostéoporose)




  1. A.E.S




    1. Définition




  • Contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang contaminé par : VIH et/ou VHB et/ou VHC

  • Comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure), projection sur muqueuse (conjonctive, bouche), projection sur peau lésée (plaie, excoriation)




    1. Epidemiologie




  • IDE + EIDE 57%

  • Aides soignants 16%

  • + fréquemment par piqûre lors de prélèvement sanguin




    1. conduite à tenir




  • ne pas faire saigner car risque de passage du virus dans le sang par les capillaires lésés

  • nettoyage de la plaie :

    • eau courant + savon

    • rinçage

  • antisepsie pendant 5 à 10 minutes par trempage de préférence :

    • dakin ou javel 12° dilué au 1/10e

    • betadine scrub

    • alcool à 70°

  • en cas de projection sur muqueuse :

    • rincer abondamment

    • de préférence au sérum physiologique

    • sinon à l’eau au moins 5 minutes

    • ne pas toucher aux lentilles

    • œil atteint vers le bas lors du rinçage !!!!



SUJET SOURCE



personne connue comme VIH +






Sérologie VIH inconnue




Recherche :

Traitement antérieur

Niveau immunitaire

Charge virale




Demander son accord :

Sérologie VIH, VHB, VHC

Recherche virémie pour le VIH, VHB, VHC



Déclaration accident de travail

Suivi sérologique 6 mois

+ ou - traitement

SUJET EXPOSE

Consulter en urgence :

Médecin CISIH, médecin référent, médecin du travail, urgentiste

Circonstance de survenue et quantification du risque

Nature exacte de l’exposition

Délais AES – consultation inférieure à 4 heures

Statut sérologique du sujet source

Facteurs modifiant le risque



  • la déclaration d’accident du travail est obligatoire dans les 24 heures pour les établissements privés et dans les 48 heures pour le public

  • l’identité du sujet source doit rester confidentiel

  • risque plus important d’infection par VHB et VHC que par le VIH


Précautions :

  • porter des gants

  • pansement pour protéger une plaie

  • se laver les mains immédiatement après un accident

  • porte masque, lunettes, surblouse quand risque de projection

  • attention aux matériels pointus et tranchants

  • ne jamais plie ou recapuchonner les aiguilles

  • utiliser un conteneur à proximité

  • décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillés par du sang ou des liquides biologiques

  • bien emballer les tubes sanguins dans un emballage hermétique

  • si le patient est VIH + porter 2 paires de gants



similaire:

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconVirus de l’Immunodéficience Humaine
«main» qui prend les nucléotides ds la ¢ pr les positionner : 1°/elle transcrit l’arn viral en 1 brin d’adn, puis 2°/ elle copie...

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconVih, immunite et sida introduction
«proviral» par la transcriptase inverse et intégré dans le génome de l’hôte. La sous-famille des lentivirus comprend le vih 1, le...

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse icon3 Transcription inverse du génome viral 23

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconRecherche de l’adn viral bk dans les urines et le sang

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconAnalyse transcriptome (Ensemble des arn messagers transcrits à partir du génome.)

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconVirus : Entité biologique, taille très petite (nm), ils ont besoin...

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconSynthèse de l’adn

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse icon01. 06. 2015 : 365. La dépression agit sur l'adn et non l'inverse !
«Mais moi, j’ai toujours eu une excellente digestion !» Tant mieux, mais est-ce que ça durera ?…

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconSynthèse par sélection dynamique des unités
«Automatic Language Independent Speech Processing» [12]. Une correspondance entre les unités phonétiques et les unités alisp est...

Synthèse d’adn proviral à partir de l’arn viral par transcriptase inverse iconCours : Expression de l’information génétique
«l’étape nucléaire» de la synthèse d’une protéine. Elle dépense de l’énergie, nécessite des «matières premières» : nucléotides (apportés...





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com