Rapports sexuels





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MODULE URO-NEPHROLOGIE.

PATHOLOGIES DE LA VESSIE.



Dr BALLEREAU.


31 AOUT 2006.

  1. CYSTITE.



    1. Généralités.

  • Touche les femmes uniquement.

  • Deux types :

    • cystite aiguë.

    • Cystite aiguë récidivante (4 épisodes par an).



    1. Clinique.

  • Symptomatologie :

    • brûlures mictionnelles.

    • Pollakiurie + impériosité.

    • Incontinence urinaire.

    • Hématurie macroscopique.

    • Urines troubles (pyurie).

    • Absence hyperthermie et de lombalgie.



    1. Facteurs favorisant.

  • Rapports sexuels.

  • Ménopause.

  • Manoeuvre endo urétrale.



    1. Examens complémentaires.

  • BU :

    • systématique.

    • Leucocytes +++.

    • Nitrites +++.

  • ECBU non indispensable lors d'un premier épisode, mais à réaliser si :

    • Femmes > 65 ans.

    • Femmes enceintes.

    • Diabète.

    • Immunodépression.

    • Hématurie.

    • Hyperthermie + douleurs lombaires.

    • Hospitalisation récente.

    • Malformations urologiques connues.

    • Cystite récidivante.



    1. Traitement.



      1. Règle hygiénodiététique.

  • Boissons +++.

  • Mictions régulières toutes les 2 à 3 heures.

  • Mictions post coïtale si cystite post coïtale.

  • Hygiène locale : toilette dans le sens antéro-postérieur.



      1. Antibiothérapie.

  • Si cystite simple (femmes de 15 à 65 ans, absence de facteurs de risque) :

    • soit traitement pendant trois jours, mono antibiothérapie (Bactrim*, quinolones).

    • Soit traitement minute (Monuril*, quinolones).

  • Si cystite compliquée : traitement 5 à 10 jours, mono antibiothérapie, même famille d'antibiotiques.



  1. LA CYSTITE RECIDIVENTE.



    1. Définition.

  • Quatre épisodes de cystite aiguë par an.



    1. Facteurs favorisant.

  • Brides hymenéales.

  • valvo-vaginite chronique.

  • Prolapsus génito urinaire.

  • Sténose du méat.

  • Calcul vésical.

  • Tumeur vésicale.

  • Ectropion du méat.



    1. Conduite à tenir.



      1. Interrogatoire.

  • Âge de la première cystite.

  • Fréquence des infections.

  • Facteur déclenchant (coït ?).

  • Traitement déjà mis en oeuvre.

  • Apport hydrique.

  • Antécédents médicaux chirurgicaux.

  • Fréquence des mictions.

  • Antécédents de complications (pyélonéphrite).

  • Qualité de l'hygiène vaginale.



      1. Clinique.

  • Examen gynécologique.

  • Examen urologique : calibrage du méat.



      1. Biologie.

  • ECBU.



      1. Radiologie.

  • Échographie rénale et vésicale.

  • Endoscopie vésicale si suspicion de tumeur.



    1. Traitement.

  • Respect des règles d'hygiène.

  • Éliminer les facteurs favorisant.

  • Antibiothérapie 7 jours après ECBU.

  • Discuter l'antibioprophylaxie (C3G, quinolones).

  • Cystite post coïtale : 1/2 dose d'antibiotiques après les rapports.

  • Antibioprophylaxie intermittente systématique à faible dose.



  1. INCONTINENCE URINAIRE.



    1. Définition.

  • Perte involontaire d'urine par le méat urétral, objectivement démontrable est entraînant un problème hygiénique et social.

  • Traduit un déséquilibre sphinctérien du à une incompétence du système sphinctérien face aux pressions engendrées ou transmises par la vessie.



    1. Généralité.

  • Pathologies fréquentes : 1,5 millions de femmes.

  • 45 à 90 ans.

  • Mécanisme de la continence : double fonction, contenir l'urine entre les mictions et l'expulser sans forcer lors de la miction.

  • Pression urétrale > à la pression vésicale, cet équilibre s'inverse lors des mictions.

  • Mécanisme de l'incontinence :

    • diminution de la compliance vésicale.

    • Contraction vésicale inappropriée.

    • Perte des propriétés sphinctérienne de l'urètre.



    1. Clinique.



      1. Interrogatoire.

  • Ancienneté des troubles, mode évolutif, antécédents.

  • Circonstance des fuites :

    • efforts.

    • Par impériosité.

    • Permanente.

    • Mictions réflexe : énurésie.

  • Abondance des fuites : nombre de protections par jour.

  • Signes associés :

    • pollakiurie.

    • Dysurie.

    • Digestifs.

    • Génitaux.



      1. Examen physique.

  • Statique pelvienne :

    • position gynécologique.

    • Trophicité vulvovaginale.

    • Prolapsus.

  • Fuite à l'effort (toux).

  • Test de Bonney.

  • Testing des releveurs.



      1. Examen neurologique.

  • Sensation de besoin et de miction.

  • Sensibilité périnéale.



    1. Examens para cliniques.



      1. Bilan uro dynamique.

  • Débitmétrie.

  • Cystomanométrie.

  • Profilométrie urétrale.

      1. Examen radiologique.

  • En fonction du mécanisme évoqué :

    • urographie intraveineuse.

    • Urétro cystographie rétrograde et mictionnelle (URCM).

    • IRM dynamique (bilan de prolapsus).



    1. Incontinence d'origine vésicale ou par instabilité.



      1. Généralités.

  • Contraction vésicale involontaire.

  • Urgence mictionnelle, par impériosité, pollakiurie, incontinence urinaire nocturne.

  • Bilan uro dynamique :

    • cystomanométrie : contractions anarchiques.



      1. Traitement.

  • Éviter : café, thé, alcool blanc...

  • Anti spasmodique : Ditropan*= Oxybutynine.

  • Physiothérapie : kinésithérapie Pelvi périnéale.

  • Chirurgical : agrandissement vésical (indication rare).



    1. Incontinence d'efforts ou d'origine urétrale.



      1. Généralités.

  • Dysfonctionnement sphinctérien.

  • Hyper mobilité du col vésical en bas et en arrière.

  • Altération du sphincter :

    • antécédents obstétricaux.

    • Antécédents neurologiques.

    • Antécédents chirurgicaux.

  • Test de Bonney, prolapsus.

  • Bilan uro dynamique : Profilométrie urétrale.

  • Urétro cystographie rétrograde et mictionnelle (URCM) : morphologie et position du col vésical.



      1. Traitement.

  • Rééducation périnéo-sphinctérienne.

  • Chirurgie: bandelette qui soutien l'urètre TVT (Trans vaginale trip), TOT (Trans obturateur trip).



    1. Cystocèle et autres prolapsus.



      1. Généralités.

  • Sensation de tension douloureuse intra pelvienne, de boule vaginale.



      1. Diagnostique.

  • En position gynécologique avec le spéculum.

  • Cystocèle.

  • hystéroptose.

  • Rectocèle.

  • Effet pelote, test de Bonney.



      1. Traitement.

  • Chirurgical par voie haute ou basse.



    1. Autres causes l'incontinence.

  • Fistules vésico vaginales.

  • Diverticule de l'urètre.

  • Cystite interstitielle.



  1. TUMEUR DE VESSIE.



    1. Généralités.

  • Les tumeurs de vessie font partie des tumeurs urothéliales de même que les tumeurs du haut appareil urinaire.

  • 90 % : carcinome à cellule transitionnelle.

  • L'extension se fait en superficie et/ou en profondeur.

  • 3 à 4 % des cancers.

  • Tumeurs chez l'homme > 50 ans.



    1. Facteurs de risque.

  • Tabac +++ :

    • par inhalation de la fumée.

    • Concerne 30 à 40 % des cancers de vessie.

  • carcinogènes industriels :

    • maladies professionnelles.

    • Absorption cutanée.

    • Amines aromatiques et leurs dérivés (benzène, etc.).

  • Autres facteurs :

    • bilharzioses urinaires.

    • Irritation chronique et infection à répétition (calculs de vessie, sonde à demeure).

    • Médicaments : Phénacétine*, Endoxan*.



    1. Diagnostique.

  • Hématurie :

    • toute hématurie chez une personne> 50 ans est suspecte.

    • Typiquement, elle est macroscopique et terminal.

    • Microscopique lors d'une découverte en médecine du travail.

  • Signes urinaires :

    • non spécifique.

    • Le plus souvent irritatif.

  • Signes liés à l'extension métastasique :

    • compression des uretères.

    • Métastases.

  • Examen physique :

    • le plus souvent normal.

    • Toucher pelvien +++.

    • Si signe clinique, souvent tumeurs évoluées.

    • L'examen doit être complet.

    1. Examens complémentaires.

  • Cytologie urinaire :

    • recherche de cellules urothéliales desquamées suspectes.

    • Classification en cinq stades.

  • Échographie vésicale :

    • lésion tissulaire des parois vésicales.

  • UIV :

    • visualise une lacune.

    • Participe au bilan d'extension du haut appareil.

  • Endoscopie vésicale :

    • examen de référence.

    • Réalisé en consultation après contrôle BU.

    • Permet de visualiser la lésion et de la décrire.

    • Recherche d'autres localisations.

  • La résection endoscopie de vessie :

    • but diagnostique : donne l'histologie.

    • But thérapeutique : traitement des lésions superficielles.



    1. Bilan d'extension.

  • TDM abdomino-pelvien sans et avec injection.

  • +/- I.R.M.

  • +/- curage ganglionnaire.

  • Les autres examens ont fait sur points d'appel :

    • scintigraphie osseuse.

    • TDM cérébrale.



    1. Histologie.

  • Carcinome à cellule transitionnelle : 90 %.

  • Tumeurs superficielles 80 %.

  • Tumeurs infiltrantes : 20 %.

  • Grades : facteurs de pronostique.



    1. Évolution.



      1. Tumeurs superficielles.

  • Récidives locales sur le même mode.

  • Progression vers l'infiltration en profondeur.

      1. Tumeurs infiltrantes.

  • Métastases ganglionnaires à distance.

  • Si N+ (ganglions atteints) médiane de survie à 1 an.

  • Métastases dans environ 50 % des cas.

  • Espérance moyenne de survie 50 % à 5 ans.



    1. Traitement.



      1. Tumeurs superficielles.

  • Résection Trans urétral de vessie (RTUV).

  • Instillation endo vésicale :

    • chimiothérapie : Mitomycine C.

    • immunothérapie : BCG.

    • Tolérance difficile.

  • Éliminer les facteurs de risque.

  • Surveillance :

    • cytologie.

    • Échographie.

    • Fibroscopie.



      1. Tumeurs infiltrantes.

  • cystectomie radicale + curage ganglionnaire :

    • cystoprostatectomie totale chez l'homme.

    • pelvectomie antérieur pour la femme.

  • Dérivations cutanées :

    • urétérostomie cutanée.

    • Dérivation non continente : Bricker.

    • Dérivation continente : poche de Koch.

    • Entérocysto-plastie de remplacement.



      1. Cystectomie.

  • Pré opératoire :

    • bilan nutritionnel.

    • Marquage en vue de la stomie.

  • Postopératoire :

    • diurèse.

    • Sonde urétérale 10 à 15 jours (lavage chaque jour).

    • Sonde vésicale : mucus si Entérocystoplastie.

    • Sonde nasogastrique

    • transit.



      1. Chimiothérapie.

  • Exclusive, néo adjuvante ou adjuvante.



      1. Radiothérapie.

  • Association radio chimio possible.

  • N'amène pas à une guérison.0

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