Les maladies sexuellement transmissibles – les infections gynécologiques





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hhhhPathologie gynécologique et obstétrique.


  1. Rappels d’anatomie et de physiologie.


L
’homme : même conduit qui amène urine depuis la vessie et les spermatozoïdes depuis les testicules.


La femme : les différentes fonctions sont séparées : reproduction et vessie



Structure de l’ovaire :



Le périnée féminin :


Régulation hypothalamus hypophyse ovaire




Dynamique du cycle menstruel : développement endomètre.

Evolution du capital folliculaire au cours de la vie de reproduction :

Action de la contraception orale sur la division cellulaire des follicules :



Action de la contraception orale

Durée de la grossesse : la fenêtre implantatoire : page 11 diapo 22.

Durée de la grossesse : calcul du terme et de l’âge gestationnel : page 12 diapo 23
On calcule le terme : 1er jour des dernières règles + âge de gestation

1 grossesse = 40 semaines.

  1. Les maladies sexuellement transmissibles – les infections gynécologiques.


Les infections gynécologiques.
Les Condylomes acuminés= excroissance vulvaire (crête de coq).

Condylome = verrue.

Agent causal : virus HPV

HPV non oncogène : 6-11

HPV oncogène : 16-18 > cancer du col

Transmission sexuelle :

Même en dehors de la pénétration : mains, gants,…

Préservatif : pas totalement efficace

De 15 à 21 ans, l’épithélium est plus sensible.

Traitement physique:

Chirurgie si lésion étendue

Electrocoagulation= cautériser

Cryothérapie

Traitement chimique :

Auto application de podophyline : destruction clinique locale à action lente

Acide trichloacétique par le médecin : traitement dangereux

Traitement immuno-modulateur local :

Aladara° crème 3X/sem pendant 3 mois

Prévention :

Vaccin anti-HPV : idéalement avant les 1ers rapports sexuels
L’Herpès

Agent causal : virus herpétique de type II différent des boutons de fièvre

Traitement :

Antiviraux (Zoovirax°) lors de la primo-infection

Soins locaux

(Sondage urinaire) pour laisser traitement agir sur les plaies douloureuse.
Vulvite allergique

Agent causal :

Médicament en application locale

Gel douche, lessive, …

Traitement :

Eviction de l’allergène

Soins locaux = soulagement

Anti-douleurs, corticoïdes
Vulvo-vaginite atrophique

Cause : carence en oestrogènes liée à la ménopause

Traitement :

Œstrogènes locaux

THS (= traitement hormonal substitutif).

Leucorrhée vaginale normale

Consistance : inhomogène blanche

Couleur : claire à blanche

Odeur : indolore ou aigre

pH : ± 4

Flore : bacilles de Döderlein (quand importante mais normale)
Flore vaginale normale : lactobacilles (10X10) ou (10X100)

Que dit mon corps, comment réagit-il ?

J’ai des démangeaisons ; cela me pique ; toujours des pertes blanches, jaunes, vertes ; cela sent mauvais, ça brule
Que faire pour éviter ces problèmes :

Eviter la douche vaginale, éviter de mélanger des produits, se laver simplement à l’extérieur, se laver avec de l’eau claire et propre, laisser le vagin humide, si tous les problèmes continuent aller chez le médecin.
Les mauvaises habitudes :

Se laver en intravaginal

Avec du gel douche

Avec de l’isobétadine gynécologique

Avec du lactacyd femina°

Mettre des tampax parfumés

Les bonnes habitudes :

Se doucher à l’eau claire

Savon de Marseille à l’extérieur
Vaginite mycotique= maclotte qui ressemble à du fromage blanc
Mycose : caractéristiques :

Leucorrhée :

Consistance : grumeleuse (lait caillé)

Couleur : blanche

Odeur : indolore

pH : normal ± 4

Prurit ++, sensation de brûlure

Érythème

Dyspanurie, dysurie : d+ au rapport sexuel.

Facteurs de risques :

Diabète

ATB = détruit flore germinale

Grossesse = climat

Immunodéficience

Traitement oncologique

Syndrome ImmunoDéficience Acquise

Piscine, sauna ?


Traitement :

Antimycosiques :

Voie orale : Diflucan° et Sporanox°

Voie locale : crèmes, ovules

Traitement du partenaire ?
Vaginose bactérienne= rouge + sécrétion grisâtre.

Caractéristiques :

Leucorrhée :

Consistance pâteuse

Couleur : blanc sale, grisâtre

pH : 4.5 – 5.5

Odeur ammoniaquée

Poisson pourri

Résistance au nombreux auto-lavage

Traitement :

ATB per os : contre les anaérobies : flagyl°

ATB locaux : Dalacin°  consultation médecin

Action du le pH : fémiprim°

Action sur la flore : gynoflore°

Traitement du partenaire ?
Trichomonas = bileux

Caractéristiques :

Leucorrhée :

Fluide, spumeuse

Jaune, verdâtre

Malodorante

Bulles de gaz

Contamination essentiellement sexuelles (MST)

Traitement :

ATB per os : contre les anaérobies : flagyl°

ATB à action locale : flagyl en ovule

Traitement du patenaire :

Systématique

Traitement minute : flagyl° 4 comprimés en une prise ATTENTION pas d’alcool.

Recherche des MST
Autres vaginites

Clamydia trachomatis : sexuellement transmissible, a la recherche dans le doute d’Ag, a l’origine de salpingites sournoises, traitement : vibramycine° X2. Vérifier 3 sem après.

Gonorrhée : sexuellement transmissible, dysurie : uriner du verre pilé, traitement : pénicilline X2.

Mycoplasme ou uréaplasme : recherche en bactério : culture prolongée, traitement : vibramycine.
Les annexites : symptômes :

Hyperthermie, douleur Abdo-pelviennes, ± leucorrhée, biologie : exclure grosses tubaire (HCG), exclure infection urinaire (SU – CU), syndrome inflammatoire et infectieux.

Diagnostic :

Toucher vaginal : mobilisation du col électivement douloureuse.

Echographie :

Aide diagnostic différentiel :

Kyste ovarien

Torsion annexe

GEU

Endométriose

Visualise rarement les lésions sauf si abcès

Laparoscopie :

Examen de référence en cas de doute

Prélèvements bactério

Lavage rinçage

Drainage des abcès

Traitement :

ATB IV 24 à 72h : augmentin 2g 3X/jour + vibramycine per os 100mg 2X/j

Relais oral pendant 2 semaines : augmentin 875mg 2X/j + vibramycine per os 100mg 2X/j

Repos y compris sexuel

Traitement du ou des partenaires

Dépistage des MST et test HIV

Séquelles :

Douleur chronique

Périhépatites (chlamydia)

Infertilité : par salpingite chronique, par adhérances peri-tubaires, par synéchies endo-utérines

Augmentation du risque de GEU

Synéchie : endo-utérines : après infection, après curetage (pour GNE ou IVG)
Autres maladies sexuellement transmissibles

Hépatite B

Vaccination efficace

Prévention : préservatifs

Virus du HIV

Pas de vaccination

Prévention : préservatifs

Traitement : antiviraux
Conclusion : prévention MST :




  1. Les fausses couches


Fausse couche spontanée = renvoie à une notion d’échec.

Avortement spontané= contient la notion d’avortement

Idéal : grossesse non évolutive GNE
GNE spontanée :

Infracliniques : 30 à 60% des grossesses débutantes

Cliniques : 20% des grossesses

Après 12 – 13 semaines : 0,8%

Causes :

Ovulaires : anomalies chromosomiques, malformation fœtale non chromosomique.

Maternelles : hormonale, infectieuses, chromosomiques, immuno-hématologiques, utérines, congénitale.

Idiopathiques : 50%des cas sans les FC à répétition.

Chromosomiques : triploïdie

Malformation embryonnaire.
Cause maternelle :

Anomalie utérine acquise

Synéchie : endo-utérines : après infections ou curetage

Diagnositc :

Symptômes :

Perte de sang

Douleurs pelviennes

Chez une patiente avec un test de grossesse positif

Bilan hormonal :

HCG

Œstradiol

Progestérone

Echographie endovaginale : examen clé.

Traitement :

Hémorragie : curetage par aspiration

Absence d’hémorragie

Grosse précoce (< 8 semaines) Métergin°, antidouleur

Grosses > 8 semaines : Cytotec° ou curetage par aspiration

Patiente rhésus négatif : Rhogam°.
Fausse couche provoquée= renvoie à une notion d’échec involontaire

Interruption volontaire de grosses : < 14 semaines

Interruption médicale de grossesse : > 14 semaines

Contexte légal de l’IVG
Situation de détresse maternelle

Qui la définit ?

Qui la constate ?

Age de grossesse <12 semaines

Fin de la 12 ème semaine de conception

= 14 semaines d’aménorrhée.

L’IVG doit être pratiqué dans de bonnes conditions médicales

Information des risques

Rappel des alternatives

Adoption à la naissance

Aides aux mères célibataires

Assurance de la détermination de la patiente par écrit le jour de l’IVG

Pas nécessairement des parents

Pas nécessairement de son conjoint

Délais de la réflexion de 6 jours minimum

Information sur la contraception
Contexte médical de l’IVG
Milieu hospitalier

AG

Cytotec° en intravaginal le matin

Aspiration par vacurette
Contexte médical de l’IVG très précoce
Avant 7 semaines (49 jours d’aménorrhées)

Anti-progestérone (Mifegyne)

48h après : cytotec° en hospitalisation d’une demi-journée

Nécessité d’un contrôle échographique une semaine après.
Contexte légale de l’IMG
Toutes les conditions de l’IVG doivent être remplies

Grossesse= péril grave pour la santé de la mère

Ou

Enfant à naître : atteint d’une affection particulièrement grave et incurable  second avis médical.
Contexte médicale de l’IMG
Très tardive : foeticide en intracordonal

Mifegyne° 48h avant l’hospitalisation

Cytotec° à répétition

Péridurale

Mini-accouchement

Complications de l’IVG
A court terme :

Perforation

Hémorragie

Rétention

Infection

A moyen terme :

Synéchies

Béance du col : complication quasi disparue depuis l’usage du Cytotec°, avant la dilatation

Infertilité : rare

Difficulté de conception

FC

Problèmes psychologiques

Culpabilité

Problème de couple

Somatisation
Conclusions

Les fausses couches spontanées sont la bouteille à encre de la procréation dans l’espèce humaine

Les IVG sont la bouteille à encore du désir d’enfant




  1. la môle et le choriocarcinome.


Définition et incidence.

Môle hydatiforme = dégénérescence kystique bénigne des villosités placentaires.

Choriocarcinome = dégénérescence kystique maligne des villosités placentaires.
Etiologie de la môle

Fécondation d’un ovule anucléé par un spermatozoïde X qui se dédouble.

Fécondation d’un ovule anucléé par 2 spermatozoïdes.

Tableau clinique

Métrorragies au premier trimestre

Vomissement dans 1/3 des cas

Volume utérin > âge de la grossesse

Kystes ovariens : inconstants

Parfois : syndrome vasculo-rénal
Examens complémentaires

Echographie vaginale

Cavité utérine comblée de lacunes liquidiennes de tailles variables

Parfois kyste ovarien

Dosage BhCG : très élevé

Attention faire différence avec grossesse gémellaire

Sert de base de suivi après traitement

Rx poumons : éliminer métastase pulmonaire

Traitement

Môle :

Aspiration du contenu de la cavité utérine

Sous contrôle échographique

Sous perfusion d’ocytocique

Choriocarcinome

Chimiothérapie : utilise le méthotrexate seul ou en combinaison

Hystérectomie : en cas de résistance à la chimio et en l’absence de métastase.

Toujours un examen anatomopathologique

Suivi post-thérapeutique d’une môle

Clinique :

Involution utérine

Disparition des saignements

Dosages réguliers de la BhCG

Courbe de décroissance normale

Suivi échographique

Absence de rétention utérine

Nécessité d’une contraception pendant 1 an.




  1. Les grossesses extra-utérines.


La GEU est la nidation ectopique de l’œuf en-dehors de la cavité utérine.

De plus souvent dans la trompe : grossesse tubaire

Plus rarement : dans la corne : grossesse cornuale

Dans l’abdomen : grossesse abdominale

Dan l’ovaire : grossesse ovarienne

Dans le col : grossesse cervicale

Facteurs de risque de la GEU

ATCD de pathologie tubaire

Infection pelvienne

Chirurgie tubaire et pelvienne

Endométriose

Malformation congénitale

ATCD de GEU

Dispositif intra utérin ?

Tabac : effet sur les cils vibratiles

Plus de GEU chez les femmes qui ont un stérilet mais pas de GIU. La pilule protège de la GIU et de la GEU.
Incidence de la GEU

Actuellement 2% des grossesses

En augmentation

Recrudescence des infections pelviennes

Contraception par DIU plus fréquente (stérilet)

Traitement de l’infertilité

Amélioration des techniques de diagnostic

Clinique d’une GEU

Parfois : choc hémorragique avec tableau d’abdomen aigu

Souvent GEU = le piège diagnostic

Toujours y penser

Chez les patients en âges de procréer

Qui présente une douleur abdominale ou pelvienne

Ou qui présente des saignements utérins

Mm si elle ne pense pas être enceinte.

Diagnostic d’une GEU

Examen clinique

Tv : cris du douglas : on introduit deux doigts et on fait bouger l’utérus derrière le ventre ou et devant le rectum

Dosage de la BhCG

Echographie vaginale

Signes positifs et négatifs

Parfois laparoscopie
Diagnostics différentiels

Grossesse intra-utérine débutante avec un corps jaune douloureux

Fausse couche douloureuse

Kyste ovarien : rupture, saignement ou torsion

Annexite

Endométriose

Patho non gynéco : appendicectomie, diverticulite, lithiase ou infection urinaire, vésicule,…
Signes échographiques de la GEU

Signes utérins

Absence de GIU chez un patient avec BhCG > 1000 test en 20 min

Signes extra-utérins

Sac gestationnel extra-utérin

Masse annexielle surtout si douleur à la palpation

Liquide dans le douglas

Types de traitement

Médical

Méthotrexate

Chirurgical

Conventionnel : laparotomie

Salpingostomie : ouverture de la trompe

Salpingectomie : exérèse de la trompe (enlever)

Moderne : laparoscopie

Conservateur : aspiration de la GEU

Radical : salpingectomie

Choix du traitement médical ou chirurgical

Urgence : choc  chirurgie

Absence d’urgence (trompe fissurée ou intacte) : choix en fonction

Importance des symptômes

Désir de la patiente

Compréhension et complication au traitement médical.

Score de Fernandez pour le traitement médical de la GEU

Score < ou = 12 : 90% de succès du traitement médical

Score > 13 : préférer le traitement chirurgical.
Contre indications au traitement médical de la GEU

Trop peu de plaquettes

Trop peu de GB

Anomalie de la crase sanguine

Insuffisance rénale

Elévation des transaminases supérieure à deux fois la normale

Patient ne comprenant pas ou n’acceptant pas les modalités du traitement médical

Suivi impossible
Protocole du traitement médical de la GEU

Bilan rénal, hépatique et hématologique préalable

Méthotrexate 1mg/kg en perfusion de 30min avec anti-nauséeux

Ajout d’acide folique

Contre indication formelle d’aspirine

Contraception pendants 2 mois

Taux d’échec du traitement de première intention

Traitement médical : 15% d’échecs

Traitement chirurgical conservateur seul : 10% d’échecs

Traitement chirurgical conservateur + une dose unique de méthotrexate : 2% d’échecs

Traitement chirurgical radical : 0%
Taux de récidives après GEU

Après 1 GEU : 10 à 20%

Selon le traitement utilisé

Conservateur ou radical

Laparoscopie ou laparotomie : adhérences

Selon le statut pelvien

Séquelles d’annexite

Endométriose

Après 2GEU : > 30%  maladie de la trompe



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