Ii epidemiologie descriptive





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N° 57



Arthrose.
- Diagnostiquer les principales localisations de l'arthrose.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

I - DEFINITION
L'arthrose est une maladie du cartilage hyalin caractérisée par:
• Un ensemble de processus histologiques, biochimiques, moléculaires et biomécaniques se développant dans les cellules et la matrice cartilagineuse et conduisant à sa dégradation progressive.
Cette dégradation du cartilage ne demeure pas isolée. Elle s'associe à d'importantes lésions de l'os sous-chondral et de la membrane synoviale.
• Des lésions radiologiques articulaires particulières:


  • le pincement de l'interligne articulaire, reflet de la dégradation du cartilage;

  • l'ostéophytose marginale,

  • la condensation osseuse

  • et les géodes sous-chondrales.


Il faut distinguer les arthroses manifestement secondaires à différentes affections, des arthroses se présentant de façon apparemment primitive.


II - EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE



L'arthrose est la plus fréquente des affections rhumatologiques, universellement répandue dans les populations âgées. Elle touche fréquemment certaines articulations (interphalangiennes, carpo-métacarpienne, colonne vertébrale, hanche, genou, 1ère métatarso-phalangienne) alors que d’autres sont plus souvent épargnées (en dehors de traumatismes directs) comme cheville, poignet, coude.
21 Prévalence
Sa prévalence générale (pourcentage de cas dans une population donnée à un moment donné) relevée par des dépistages radiologiques systéma­tiques est de 52 % des adultes pour une seule localisation. Dans les tranches d'âge les plus élevées, cette prévalence atteint 85 %. L’homme est aussi souvent affecté que la femme jusqu’à la cinquantaine. Au-delà (c’est-à-dire après l’âge de la ménopause) la fréquence augmente beaucoup plus chez la femme. Cette prévalence varie selon les articulations : dans la tranche d’âge 65-75 ans chez les femmes, l’arthrose du rachis lombaire est présente dans 64 % des cas, celle de la main (inter-phalangiennes distales) 75 %, du genou 35 %, de la hanche 10 %. Des variations mondiales sont notées : l’arthrose des genoux est plus fréquente chez les noires américaines ou chez les Jamaïcaines que chez les blanches, alors que la coxarthrose est plus rare en Jamaïque, en Afrique du sud, au Nigeria ou au Libéria qu’en Europe.
D’un point de vue clinique, l'arthrose, est la seconde cause d'invalidité après les maladies cardio-vasculaires et touche environ 10 % de la population de plus de 60 ans. La corrélation entre arthrose radiologique et arthrose clinique est faible pour les mains et la colonne vertébrale. Elle est plus forte pour les grosses articulations portantes (hanche et genou). Cette mauvaise corrélation anatomo-clinique est illustrée par une enquête américaine dans laquelle 40 % des malades ayant une arthrose modérée radiologique sont symptomatiques pour 60 % de ceux ayant une arthrose avancée.
Les données françaises sont parcellaires et approximatives. Deux sources de données sont disponibles : l’enquête de consommation médicale et du CREDES, faite tous les dix ans sur un échantillon représentatif de 10 000 personnes. Le chiffre estimé est de 6 millions d’arthrosiques avec un rapport arthrose des membres sur arthrose du rachis de 1,6. La fiabilité de ce chiffre est cependant sujette à caution. La seconde source est issue d’un panel d’assurés sociaux suivis par la caisse d’assurance maladie de régime général et le CREDES : 3,4 millions de personnes consultent pour arthrose chaque année, ce qui représente les formes symptomatiques de la maladie.

22 Incidence



L’incidence de l’arthrose (nombre de nouveaux cas sur une période donnée) est très mal connue. Dans le comté du Minnesota, l’incidence de la gonarthrose symptomatique a été chiffrée à 2/1000 adultes/an et celle de la coxarthrose à 0,5/1000, confirmant ainsi la notion classique que la gonarthrose est au moins deux fois plus fréquente que la coxarthrose. Cette incidence augmente avec l’âge et atteindrait 1 % chez la femme de plus de 50 ans et l’homme de plus de 70 ans. L’incidence de l’arthrose des mains a été chiffrée à 4 % par an chez l’homme. Un travail récent trouve même des chiffres d’arthrose symptomatique plus élevés : 1/1000/an pour l’arthrose digitale, 0,88 pour la coxarthrose et 2,4 pour la gonarthrose.

23 Les facteurs de risque



Les facteurs de risque sont, eux aussi, imparfaitement identifiés. Les plus importants sont l’âge et le sexe féminin, mais cela n’a guère d’intérêt en termes de santé publique.
L’obésité est un facteur de risque de gonarthrose surtout chez la femme et surtout après la ménopause. En ce qui concerne les localisations à la main et à la hanche, les résultats sont plus controversés. L’obésité joue-t-elle par mécanisme de surcharge articulaire? C’est peu probable car la liaison coxarthrose-obésité devrait également être forte ce qui n’est pas le cas et a contrario la liaison arthrose des mains et obésité ne s’expliquerait pas. L’obésité joue-t-elle un rôle par le biais de maladies métaboliques plus générales? Mais les taux de lipides circulants, d’uricémie, la fréquence du diabète, la distribution des graisses sont comparables chez les gonarthrosiques et la population témoin. Cependant d’autres auteurs montrent que la gonarthrose est associée à l’hypertension, l’hypercholestérolémie, l’hyperglycémie en dehors de l’obésité. Faut-il évoquer une liaison obésité-contenu minéral osseux, sachant la corrélation inverse entre arthrose et ostéoporose ? La question reste entière.
Les œstrogènes jouent-ils un rôle protecteur contre l’arthrose? L’augmentation de fréquence de la maladie après la ménopause le suggère et les femmes gonarthrosiques sont plus souvent hystérectomisées que les autres, mais l’étude de Framingham ne retrouve pas cette donnée. Les rapports entre arthrose des doigts et hormones sont également contradictoires.
Traumatismes et microtraumatismes répétés : le traumatisme unique, par exemple au cours du sport, explique certaines arthroses notamment sur les articulations où cette maladie est rare (la cheville). Les ruptures méniscales ou des ligaments croisés sont génératrices d’arthrose du genou. Le rôle des micro-traumatismes est plus difficile à affirmer mais certaines enquêtes semblent le prouver. L’observation la plus classique est celle des travailleuses d’une filature de laine en Virginie. Ces employées étaient au même poste de travail depuis au moins 20 ans et exécutaient 3 différentes taches stéréotypées : soit des mouvements de préhension précis opposant les 4 doigts au pouce, soit des gestes de force demandant peu de précision, soit enfin des mouvements de précision épargnant les 2 derniers doigts. La répartition des lésions arthrosiques était corrélée au mouvement réalisé : dans le premier groupe les 4 doigts étaient également atteints, dans le 2e groupe existait surtout une arthrose du poignet, dans le 3e groupe, les 2 derniers doigts étaient épargnés. Un travail japonais récent étudie pareillement 3 groupes de japonaises selon le nombre de repas préparés : des cuisinières de collectivité préparant 150 à 450 repas par jour, des cuisinières préparant 30 à 80 repas par jour, des employées municipales ne cuisinant que chez elles. L’incidence des nodosités d’Heberden (Tableau I) est significativement plus élevée chez les femmes confectionnant le plus de repas. De même, les travailleurs exerçant une activité accroupie ou soulevant des poids ont une fréquence d’arthrose des genoux et des hanches multipliée par deux par rapport à des témoins (Tableau II). Cependant il ne semble pas y avoir plus de gonarthrose ou de coxarthrose chez des coureurs de fond que chez des témoins. Il faudrait cependant des études longitudinales pour affirmer le fait. Globalement cependant il semble que ce ne soit pas le sport lui-même qui induise l’arthrose mais les inévitables traumatismes liés aux sports. Ainsi, les sports collectifs, les sports de contact, surtout pratiqués en compétition, surtout débutés jeune (avant la puberté), sont-ils les plus “ arthrogènes ”.
Un facteur héréditaire semble bien exister notamment dans l’arthrose des doigts où l’on retrouve cette atteinte de mère en fille (Tableau III). L’étude comparée de jumelles mono et dizygotes montre que l’héritabilité (part attribuable aux facteurs génétiques) de l’association gonarthrose-arthrose des mains est de 70% [84]. En outre, des travaux récents de biologie moléculaire qui ont montré que certaines arthroses familiales touchant hanches et genoux étaient dues à une anomalie du gène codant pour le télopeptide du procollagène II : en position 519 du codon, la séquence des bases code une arginine au lieu d'une cystéine. Cette simple modifi­cation d'un acide aminé dans la composition du collagène suffit à le fragiliser et à entraîner chez ces malades l'apparition d'une arthrose précoce, avant la quarantaine, dans le cadre de chondrodysplasies mineures. Plus de 50 mutations des gènes codant pour le collagène II sont connues à l’heure actuelle.
L’arthrose peut-elle être une maladie générale? Kellgren et Moore [1952] ont décrit l’association fréquente d’une arthrose des doigts avec une localisation aux genoux, au rachis, à l’articulation métatarso-phalangienne et plus rarement à la hanche sous le terme “ d’arthrose généralisée ” (“ generalized osteoarthritis ”). Cette définition a été modifiée en 1969 pour les études épidémiologiques et l’arthrose généralisée est devenue une arthrose touchant au moins trois articulations ou groupes d’articulations, qu’il y ait ou non présence de nodules d’Heberden. Dans le même esprit, l’association avec la chondrocalcinose a été évoquée devant la fréquence avec laquelle des cristaux de pyrophosphate de calcium sont trouvés dans le liquide synovial des arthrosiques (18 à 60 % selon les séries). Inversement, 20 % des arthroses généralisées ont des dépôts de pyrophosphates calciques sur leurs cartilages. Cependant, les localisations radiologiques sont différentes dans les deux maladies et il s’agirait plutôt de l’association de deux affections fréquentes. Les dépôts d’apatite trouvés dans 44 % des liquides synoviaux d’arthrose seraient, quant à eux, plus une conséquence de la maladie arthrosique qu’un facteur étiologique car leur fréquence est proportionnelle à la sévérité de l’atteinte radiologique. L’association au diabète, à l’hypertension, à l’hyperuricémie, un temps soupçonnée, ne semble pas se confirmer. Enfin l’hyperostose vertébrale ankylosante ou maladie de Forestier et Rotès-Quérol semble être un facteur étiologique d’arthrose, que celle-ci touche la main le genou ou la hanche.
Par contre, il apparaît à travers deux enquêtes indépendantes que le tabac joue un rôle protecteur contre l’arthrose : dans la cohorte de Framingham, les fumeurs ont une réduction de la fréquence de l’arthrose des genoux de 25 %. En outre, un membre paralysé (poliomyélite, hémiplégie) ne développe pas d’arthrose.
III - Le cartilage articulaire normal de l'adulte
Le cartilage articulaire est un tissu d'origine conjonctive, blanc ou jaunâtre, dont le rôle essentiel est d'assurer un bon glissement entre les pièces osseuses articulaires avec un coefficient de friction extrêmement bas (inférieur à celui d'un patin sur la glace) tout en amortissant et en répartissant les pressions rendant les stress de contact les plus faibles possibles.
Le tissu cartilagineux est formé d'une matrice abondante au sein de laquelle sont noyées les cellules cartilagineuses ou chondrocytes qui con­trôlent l'homéostasie du tissu. Cette matrice consiste en un gel de pro­téoglycans (PG) très hydrophiles enserré dans les mailles d'un réseau de fibres de collagène.
Les pro­téoglycans sont des molécules formées par une protéine porteuse sur laquelle vi­ennent se brancher des molécules de glycoaminoglycans (longues chaînes disac­charidiques de chondroïtine-sulfates ou de kératane-sulfates). Ces PG monomères viennent se brancher sur une longue chaîne d'acide hyaluronique pour former des polymères de PG de poids moléculaire de plusieurs millions. Cet amarrage est stabilisé par des protéines de liaison. Les glycoaminoglycanes ont des charges négatives sur leurs sulfates carboxylés et peuvent ainsi capter les ions Ca++ et Na+ qui, eux-mêmes, attirent l'eau. L'eau constitue 75 % du poids du cartilage articulaire adulte.
Les collagènes. Cette capacité du cartilage à s'imbiber d'eau est bridée par le réseau des fibres de collagène. Le collagène spécifique du cartilage est de type II. Le collagène de type II est constitué de grosses fibres à striation périodique de 640 Å et 30 à 80 nm de diamètre. Ces fibres sont constituées de trois chaînes tor­sadées. A lui seul ce collagène II constitue 95 % des collagènes du cartilage nor­mal. On a décrit ces dernières années des collagènes dits "mineurs" dans le carti­lage : collagène IX qui constitue une armature au sein du collagène II, collagène XI qui, au contraire, est situé à la surface du collagène II et assure des liaisons avec les PG. Ils sont dits "mineurs" car ils représentent 5 % des collagènes du car­tilage, mais leur rôle, incomplètement connu, semble capital dans le maintien de la structure entre PG et collagène II ainsi que dans la limitation de la crois­sance du collagène II. Ce renouvellement est très lent dans des conditions normales : le turn-over, qui varie selon les articulations, est supérieur à une année pour les PG et serait de l'ordre de 300 ans pour le collagène.
Les chondrocytes représentent moins de 10 % du volume tissulaire du cartilage. Ils assurent la synthèse de la matrice et son renouvellement. Longtemps considérés comme peu actifs, les chondrocytes sont en fait des cellules aux capacités métaboliques très riches qui se révèlent surtout dans des conditions pathologiques.


IV - Etio-pathogEnie de l'arthrose



La pression et la friction (charge et mouvement) sont vitales pour le cartilage articulaire et on peut créer des altérations du cartilage par im­mobilisation plâtrée du genou du chien ou du lapin. Cependant ces lésions sont to­talement ou partiellement réversibles à la reprise de la marche et ne correspondent pas à l'arthrose humaine. Celle-ci est par contre liée à l'hyperpression qui semble bien être le facteur principal de la dégénérescence du cartilage. En faisant l'inventaire de tous les facteurs certains, probables ou possibles de l'arthrose, on peut les rassembler en deux grands groupes étiologiques :
41 Les arthroses "mécaniques" où un cartilage, normal au départ, supporte des pressions trop importantes. C'est le cas des dysplasies (ex : dysplasie du cotyle), des instabilités (ex : rupture du ligament croisé antérieur, hyperlaxité), des surcharges (pondérale ou fonctionnelle par hyperutilisation sportive ou professionnelle), des incongruences articulaires (ex : méniscectomie, maladie de Legg-Perthes-Calvé, fracture intra-articulaire, cals vicieux de fractures diaphysaires). Ces arthroses recouvrent le groupe des arthroses dites habituellement "secondaires".
42 Les arthroses "structurales", ainsi nommées parce que le fonctionnement du jeu articulaire est normal mais que la structure anormale du cartilage le rend plus fragile aux pressions s'exerçant habituellement sur lui. Il s'agit donc d'une hyperpression relative pour ce cartilage moins résistant que la moyenne. Les causes de cette fragilisation peuvent être intra-carti­lagineuses (ex : chondrocalcinose, ochronose, traumatisme direct ou contusion du cartilage), dans l'os sous-chondral (ex : os­téonécrose épiphysaire, maladie de Paget, hyperparathyroïdie) ou à point de départ synovial (ex : fragilisation par l'IL-1 et la collagénase venant d'une synoviale inflammatoire ou infectieuse). Ce groupe est plus hétérogène et plus mal connu que le précédent à cause de nos connaissances physiopathologiques limitées de ces maladies. C'est ici que l'on trouve notamment les arthroses dites “ primitives ” mais aussi les formes héréditaires d’arthrose (fig. 1).

43 Un concept plus récent propose de regrouper les facteurs de risque d’arthrose en ‘facteurs généraux’ (âge, sexe, facteurs génétiques et autres) et ‘facteurs locaux’ (dysplasies, troubles statiques, traumatismes et autres). Les proportions variables de ces différents facteurs selon les articulations rendraient compte des formes topographiques et évolutives de la maladie. En outre, lorsqu'on recherche systématiquement ces facteurs étio­logiques chez nos malades, plusieurs d'entre-eux sont souvent associés, faisant parler du caractère “multifactoriel” de l'arthrose ou bien encore de l'arthrose comme syndrome plus que comme maladie.

Fig. 1 : schéma étio-pathogénique de l’arthrose.




V - Physio-pathologie de l'arthrose : Evolution d'un concept



51 La conception "mécaniciste" et ses limites



Sous l'effet d'une hyperpression (arthrose "mécanique") sur fibre nor­male ou d'une mauvaise répartition des pressions à cause d'un os sous-chondral anormal (théorie "osseuse" de l'arthrose) ou d'une pression normale sur fibre fragilisée, le filet collagénique se rompt par places, permet­tant une expansion anormale des protéoglycans (PG) et une hyperhydratation du carti­lage. Ce véritable "œdème" du cartilage est d'ailleurs observé lors d'une arthroscopie dans la chondromalacie rotulienne et l'augmentation de la teneur en eau du tissu est le premier signe biochimique de l'arthrose. Sous l'effet des pressions persistantes, ce cartilage hyperhydraté va perdre ses caractéristiques biomécaniques. La teneur en acide hyaluronique diminue, les agrégats de PG se dépolymérisent, la taille des monomères eux-mêmes diminue. L'élasticité du tissu cartilagineux diminue; il va moins bien amortir les pressions sur l'os sous-chondral qui réagit en se condensant et en développant une ostéophytose réactionnelle. Ceci rend bien compte des fissures puis de la fibrillation et des ulcérations observées en microscopie et permet probablement d'expliquer la destruction du cartilage.
Cette vision purement "mécaniciste" semble cependant insuffisante et ne tient compte ni des anomalies morphologiques observées, ni des don­nées récentes de la biochimie du cartilage arthrosique. Les études anatomopathologiques d'arthroses expérimentales chez l'animal montrent en effet qu'à côté des signes de destruction déjà cités, on observe une prolifération chondrocytaire de cellules qui se groupent en grappes, perdant leur répartition normale en colonnes. En microscopie électronique, ces cellules ont tous les caractères de cellules métaboliquement hyperactives. Parallèlement, les études biochimiques de ces mêmes cartilages au cours des arthroses expérimen­tales, montrent une augmentation des synthèses de collagène et surtout de PG, associées à une production d'enzymes dégradatives de la matrice.
On en vient donc à une théorie plus "biologique" de la physiopathologie de l'arthrose dans laquelle le chondrocyte joue un rôle central.

52 Les deux phases de l'arthrose



Les études anatomopathologiques et biochimiques longitudinales de cartilages arthrosiques sur les modèles expérimentaux animaux sug­gèrent que deux phases, plus ou moins imbriquées, se succèdent pour conduire à la destruction du cartilage. Une première phase est réaction­nelle : sous l'effet du stress mécanique, on assiste à une prolifération de chondrocytes hyperactifs qui augmentent les synthèses des produits de la matrice. Cette phase est considérée comme une tentative du cartilage pour réparer ou limiter les lésions induites par l'hyperpression. Cette notion est capitale car elle laisse entrevoir la possibilité d'une action thérapeutique médicamenteuse sur le cartilage arthrosique au début. Cependant cette phase reste insuffisante et les chondrocytes vont s'épuiser, dégénérer et se nécroser, laissant le champ libre aux con­traintes mécaniques pour détruire la matrice. Cette destruction ma­tricielle est accélérée par les enzymes chondrocytaires elles-mêmes sécrétées en plus grande quantité par le chondrocyte arthrosique.


53 La conception cellulaire
On le voit, le chondrocyte joue un rôle clé et, un peu par analogie avec le "lymphocyte activé" de la polyarthrite rhumatoïde, on peut parler, dans l'arthrose, de "chondrocyte activé". On connaît peu le mécanisme in­time de cette activation métabolique, médiée par des cytokines dont l'in­terleukine-1, mais ses conséquences sont en revanche de mieux en mieux décrites (fig. 2). Le chondrocyte activé synthétise plus d'ADN, de collagène et de pro­téoglycans comme en témoignent l'augmentation de l'incorporation de précurseurs marqués.
Cependant la concentration du tissu en collagène et en PG diminue, traduisant donc une balance métabolique négative par prédominance du catabolisme sur l'anabolisme. Ce catabolisme des éléments de la matrice est principalement le fait d'enzymes dégradatives, les métalloprotéinases (collagénase pour cliver le collagène, stromélysine pour dégrader les protéoglycanes). Ces en­zymes sont synthétisées par le chondrocyte sous forme inactive. Dans la matrice existe un double système d'activation et d'inhibition de la pro-enzyme en en­zyme active. Le système inhibiteur est essentiellement constitué par le TIMP (Tissue Inhibitor of MetalloProteinases) alors que les systèmes d'activation, plus complexes, font intervenir le système plasminogène-plasmine (fig.3). La MMP3 (stromélysine) est également un activateur de la MMP1 (collagénase). Parallèlement des protéases acides dégradent les composants matriciels dans la cellule et l'at­mosphère péricellulaire, là où le pH est acide.
Le chondrocyte activé sécrète aussi des prostaglandines qui vont al­térer les PG, ainsi que des radicaux libres qui vont favoriser la dépolymérisation des PG, continuer la fragmentation du collagène scindé par la collagénase et favoriser la libération de prostaglandines. Le NO (oxyde nitrique) quant à lui, produit par le chondrocyte normal est augmenté dans le cartilage arthrosique. Son inhibition de l’IL-1ra pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie de l’arthrose.
Enfin le chondrocyte est un producteur de cytokines et de facteurs de croissance qui vont réguler son métabolisme :


  • Il existe une production d'IL-1 et de TNF par la cellule. Ces cytokines vont induire une diminution de synthèse des PG et de collagène mais vont aussi provoquer une aug­mentation de production de MMP, de radicaux libres et de prostaglandine E2. L'adjonction d'IL-1 à une culture de chondrocytes est un moyen d'induire la pro­duction de collagénase. Ce modèle permet d'évaluer l'action de médicaments in vitro. Le Tumor Necrosis Factor (TNF) a les mêmes propriétés et agit en synergie avec l'IL-1. Par contre, l'IL-6 et l'interféron-g (IFN-g) ont une action antagoniste en inhibant partielle­ment l'action de l'IL-1 et du TNF. L'IL-6 stimule en outre la synthèse du TIMP.




  • Les facteurs de croissance (tableau IV) les plus importants pour le cartilage sont l'hor­mone de croissance (GH : Growth Hormone), l'IGF-1 (Insulin Like Growth Factor 1), le FGF (Fibroblast Growth Factor) et le TGFß (Transforming Growth Factor ß). Ils favorisent la prolifération chondrocytaire, et la synthèse de PG. L'IGF1 stimule aussi la synthèse de collagène. L'IGF-1 sérique est diminué dans l'arthrose. Le rôle de ces facteurs de croissance est encore mal connu mais un schéma de régulation du métabolisme du cartilage par les cytokines peut être esquissé (fig. 4).




  • Tous ces mécanismes, encore incomplètement connus, s'intriquent et interagissent les uns sur les autres en une véritable autocrinie.


Ainsi, des produits de dégradation de la matrice et des substances sol­ubles (cytokines) vont être libérés dans le liquide synovial et phagocytés par la synoviale qui va répondre par un processus inflammatoire. L'inflammation de la synoviale dans l'arthrose est moins constante et moins importante que dans la polyarthrite rhumatoïde mais elle a les mêmes con­séquences : macrophages, synoviocytes et fibroblastes vont, à leur tour, produire radicaux libres, PGE2, IL-1, collagénase et stromélysine qui vont venir renforcer la destruction du cartilage.

Fig. 2 : physiopathologie

Schéma physiopathologique de l’arthrose intégrant les facteurs mécaniques

et l’activation du chondrocyte dans la genèse de la maladie (voir texte).




V - DIAGNOSTIC
61 Clinique
Toutes les articulations peuvent être touchées par la maladie, mais avec des fréquences et des gravités différentes (voir chapitre ‘épidémiologie’). Deux réalités cliniques sont à mettre en exergue :

- La dissociation anatomo-clinique : certaines arthroses patentes anatomiquement (et donc radiologiquement) sont indolores et, à l’in­verse, certaines arthroses, des plus minimes radiolo-giquement, sont douloureuses.
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