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NOUVEAU

FINANCEMENT B

SOMATIQUE

*******
Rapport rédigé par les membres du CoPil sur la base d’un travail de recherche de M. Nicolas Jeanprêtre
Janvier 2002

TABLE DES MATIERES




  1. Résumé préliminaire 3

  2. Introduction 5

  3. Situation actuelle : Description et problématique

de l’activité B somatique 6

  1. Mandat : Objectifs - Organisation –

Méthodologie 12

  1. Systèmes de financement dans le monde 15

  2. Expériences et projets en Suisse 29

  3. Faisabilité technique et stratégie 34

  4. Propositions pour une suite du rapport 39

  5. Glossaire 41

  6. Liste des annexes 43


1. RESUME PRELIMINAIRE

• Ce document formalise les résultats d’un mandat d’étude sur les modalités de financement envisageables pour les centres de traitement et de réadaptation (CTR) vaudois. Ce mandat a été donné par le comité de pilotage cantonal du projet, « nouvelles modalités de financement des hôpitaux » à un comité spécifique chargé des questions de financement des CTR (cf. composition du comité en pages suivantes).
Le mandat devait répondre à deux objectifs principaux :
• Recenser au niveau mondial et présenter les modèles de financement envisageables et viables (modèles utilisés, testés ou à un stade de recherche avancé) ;

• Analyser les différents modèles du point de vue de leur faisabilité de mise en œuvre (financement ad hoc de toutes les activités des CTR, coût acceptable de mise en œuvre, etc).
L’étude menée s’est rapidement heurtée à une double difficulté :
• Celle de cerner l’activité, les activités des CTR (et plus largement encore les activités prises en charge dans le cadre des lits dits B somatiques – par opposition aux lits A qui accueillent les patients traités en soins aigus) ;

• Celle de définir, circonscrire le « concept » de réadaptation, difficulté qui ne concerne pas que le canton de Vaud.
La question de savoir ce qui devait être financé a donc pris une place tout aussi importante par rapport à celle de savoir, comment financer. Les deux étant étroitement liées.L’étude n’apporte pas vraiment de solution à ce problème.
La réadaptation au sens large comme par exemple, « l’engagement combiné des mesures médicales, sociales, pédagogiques et techniques destinées à la formation, à la reconversion et à la réhabilitation des handicapés et de leur environnement en vue de leur permettre de retrouver la meilleure capacité fonctionnelle, ainsi qu’une place à leur mesure au sein de la société » (définition de l’association des professionnels du groupe suisse pour la réadaptation) ne se laisse pas facilement cataloguer, catégoriser.

La problématique du financement de la réadaptation est très empreinte de l’ampleur de son champ (modèles de financement à la prestation ne couvrant pas toutes les activités possibles ; modèles valables uniquement au niveau local et non transposables ailleurs, comme deux exemples de conséquences possibles).
L’accent a été mis dans le cadre de la recherche sur les modèles de financement qui visent à financer les prestations de soins par groupes homogènes de patients du point de vue de leurs caractéristiques médico-sociales (et si possible des coûts consommés).
En ce sens, l’étude n’explore pas des possibilités alternatives de financement basées sur d’autres principes.
Cette option a été prise initialement par souci de cohérence par rapport notamment au choix effectué pour le financement des soins aigus somatiques (nomenclature APDRG).
Les modèles qui ont été recensés et qui font l’objet d’une présentation (modèles américains, australiens et français essentiellement) ne sont pas explicitement encore utilisés dans le cadre du financement de la réadaptation des pays concernés (modèles en cours de test ou à l’état de recherche).
A la base de ces modèles, on trouve un instrument commun de mesure de la dépendance (fonctionnelle et cognitive) des patients et de regroupement de ces derniers en catégories homogènes (classification des patients). Il s’agit du système FIM – FRG (Functional Independence Measure / Functional Related Groups).
Au stade de l’étude, c’est le système australien dit AN SNAP qui apparaît le plus exhaustif en terme de couverture des activités du B somatique vaudois.
Néanmoins, nous ne disposons pas de tous les outils nécessaires au fonctionnement du système de classification AN SNAP ; outils qui nous permettraient d’en avoir une vision concrète.
Dans tous les cas, les procédures de détermination des classes homogènes de patients et d’attribution d’un coût par classe devront être réalisées spécifiquement pour le canton de Vaud (il n’y a pas d’utilisation possible de cost weights standards / moyens comme cela est envisagé pour les APDRG).
L’étude ne comprend pas de description des modèles de financement actuels de la réadaptation en Suisse notamment de la part dévolue aux assureurs. Néanmoins on s'avance peu en supposant un financement à la journée (avec un éventuel indicateur de niveau de dépendance ( ?)).
Au chapitre des projets, on mentionne le projet particulier TARFIM et l’étude LORAS de la santé publique ZH.
• TARFIM a impliqué 4 cliniques suisses alémaniques de réadaptation neurochirurgicale ou médicale, l’assureur accident LAA et l’assurance maladie SUVA.

Le système comprend un forfait journalier identique quelque soit le patient (hôtellerie notamment), six forfaits soins (dont le choix dépend du type de patients – dépendance) et des forfaits pour thérapies.
• L’étude LORAS recommande l’utilisation du TARFIM et son adaptation aux autres types de réadaptation spécialisée. Pour la réadaptation dite gériatrique, elle recommande le système RAI-RUG (le canton de Vaud a préféré le système PAISIR pour ses EMS).
La Suisse ne présente pas de position à priori unifiée sur le sujet. Il n’est pas fait mention d’initiative qui pourrait être nationale à l’heure actuelle.A ce jour, l’étude de faisabilité et de mise en œuvre dans le canton de Vaud reste partielle.
La « transplantation » vaudo-vaudoise du modèle australien ou américain serait forcément très coûteuse en temps – (cinq ans minimum) et financièrement (personnel activé et travaux concernés + mandats complémentaires).

Mais il n’est pas encore possible de trancher la question : faut-il ou ne faut-il pas changer le système actuel de financement des CTR, du B somatique ?
A partir de la connaissance accumulée dans le cadre de cette étude initiale, l’identification d’adaptations utiles du système actuel et/ ou la proposition d’un modèle simple (sans être trop simpliste) sont envisageables. Un mandat complémentaire sur le sujet explicite quant aux contraintes de faisabilité, circonstancié dans le temps et pragmatique quant aux résultats attendus mériterait d’être donné pour conclure

2. INTRODUCTION

A l'origine du projet se trouve la réflexion d'un groupe de travail issu du groupe Label CTR réunissant des professionnels médicaux, infirmiers et administratifs, touchant les insuffisances du mode actuel de financement de l’activité B somatique. Au terme de sa réflexion, ce groupe conclut à la nécessité de la recherche d'un nouveau modèle et décide en collaboration avec le Service de la Santé Publique le lancement d'un projet à cette fin.
Le projet dit "Nouveau modèle de financement de l'activité B somatique" s'intègre dans la réforme vaudoise du financement de l'activité hospitalière et est supervisé par le Comité de pilotage cantonal "Nouvelles modalités de financement des hôpitaux". La réforme sus-mentionnée vise notamment à financer les hôpitaux conformément aux obligations fixées par la LAMAL, en remplacement du financement des établissements par le biais des enveloppes globales, en vigueur depuis le début des années 80.
La connaissance du financement par groupe de patients est avancée dans le domaine des soins aigus, et permet une mise en œuvre progressive de la facturation par APDRG dès janvier 2002. Ce n'est pas du tout le cas pour le domaine de l'activité B somatique. Il est donc nécessaire de rechercher des modèles de financement basé sur le patient, en Suisse et dans le monde, à fin de bénéficier d’un éventuel nouveau modèle pour financer l’activité B somatique. Il faut rester attentif d’une part au fait que la réadaptation gériatrique pratiquée dans les CTR du canton du Vaud se différencie largement des réadaptations spécialisées telles que définies par l’ALVR, et au fait que l’activité B somatique est très variée, allant de la réadaptation généraliste à la réadaptation spécialisée tant neurologique, musculo-squelettique que cardiovasculaire et respiratoire, aux suites de

traitements, ainsi qu’aux soins palliatifs. Cette étude doit permettre d’inventorier les modèles de financement de l’activité B somatique de par le monde, et d’analyser la possibilité de tester un ou des modèles selon des critères de faisabilité technique et stratégique.
A l’issue de cette étude, une deuxième phase devrait permettre de choisir un nouveau modèle de financement à tester avant de prendre les décisions suivantes : doit-on changer

les modalités de financement de tout ou partie des activités couvertes par le B somatique et si oui, à quel délai et dans quelle direction.

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