Cas clinique n° 1 corrige





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CAS CLINIQUE N° 1 - CORRIGE

GYNECOLOGIE – OBSTETRIQUE
UFR DE MEDECINE – LYON EST
EXAMEN 15 JANVIER 2010

Mme B âgée de 42 ans, enceinte de 30 semaines d’aménorrhées, consulte aux urgences, envoyée par sa sage femme à domicile pour des oedèmes des membres inférieurs.

A l’arrivée, la patiente dit qu’elle se sent bien. A l’examen, vous constaté quelques oedèmes des membres inférieures, apparus depuis une semaine d’après la patiente. Elle pèse aujourd’hui 110kg et mesure 1m60. Elle à pris 17 kg depuis le début de la grossesse.

A l’examen : la TA est à 155/91 mmHg. La bandelette urinaire retrouve glucose ++, protéine++.

Dans ses antécédents, on retrouve un Diabète de type 2 traité par antidiabétiques oraux jusqu’à 6 SA avec un diabète mal équilibré, un accouchement par césarienne pour macrosomie fœtale à 37SA il y a 2 ans. Elle ne fume pas et ne boit pas d’alcool.

Son traitement actuel comprend :

- Insulatard : 2 injections par jour : matin 50UI - soir 80UI

- Novorapid : 70-70-70

- MagnéB6

- Tardyféron B9

Questions

Question 1 : Quel diagnostic doit-on évoquer en premier ? Justifiez.

Question 2 : Quel bilan paraclinique pratiquez-vous ? Dans quel délai ? Dans quel but ?

Question 3 : Quel signes de gravité clinique et paraclinique recherchez vous chez cette patiente ?

Question 4 : Vous retrouvez finalement une albuminurie des 24h a 3.9g/l, une PAD a 115mmHg. La patiente se plaint de « bourdonnements » dans les oreilles et de « maux de tête » en casque. Le cardiotocogramme est le suivant. Quel est votre diagnostic ? Quel est le degré de sévérité ?



Question 5 : Qu’elle est alors votre prise en charge ?

Question 6 : Quelles précautions aurait fallut prendre chez cette femme en vue d’une grossesse et au cours de celle-ci ?

Question 7 : Quels sont les risques du diabète par rapport à la grossesse ?

Réponses
Réponse 1 (11 points)

- Pré éclampsie 2

- PAS≥140mmHg et PAD ≥90mmHg 2

- Protéinurie 2

- Oedèmes des membres inférieurs 2

- Facteurs de risque : obésité, diabète, âge maternel ≥40ans 1+1+1

Réponse 2 (19 points)

en URGENCE 2

pour évaluer le degré de gravité de la PE 2

rechercher des complications maternelles et fœtales de la pré-éclampsie 2

permettre une éventuelle césarienne en urgence 2
Bilan maternel

- NFS 1

- Créatininémie, 1

- ASAT, ALAT OU TRANSAMINASES 1

- Uricémie 1

- LDH ou haptoglobine 1

- protéinurie des 24H 1

- Groupe, Rhésus 1

- Rai 1

- Bilan de coagulation : TP, TCA, fibrinogène 1
Bilan fœtal :

- Cardiotocographie externe : enregistrement du RCF 1

- Echographie obstétricale pour faire une biométrie +/- dopplers

si il existe un RCIU 1
Réponse 3 (14 points)

Signes de gravité clinique :

- Céphalées, phosphènes, acouphènes 1

- Syndrome pyramidal 1

- barre épigastrique 1

- Oligurie < 500 cc / 24 h 1

- Diminution des mouvements actifs fœtaux 1

- Augmentation brutale des oedèmes 1

- TA : PAS≥160 et /ou PAD≥110mmHg 1
Signes de gravité paraclinique :

- Hyperuricémie ≥360µmol/L 1

- Créatininémie ≥100µmol/L 1

- Protéinurie ≥ 3.5g/24H 1

- Transaminases ≥ 3N 1

- Augmentation des LDH, baisse haptoglobine 1

- Thrombopènie ≤100000 mm3 1

- CIVD 1
Réponse 4 (6 points)
Pré éclampsie 1

sévère 2

avec retentissement fœtal 2

probable DPPNI associé 1
Réponse 5 (6 points)

Hospitalisation en urgence 2

Césarienne en urgence 3

Mise en condition : VVP, Monitoring cardio tensionnel 1
Réponse 6 (21 points)

- Prise en charge multidisciplinaire : Endocrinologue,

gynécologue-obstétriciens, diététicienne 2

- Arrêt des antidiabétiques oraux et relais par

insulinothérapie avant le début de la grossesse 2

- Perte de poids avant la grossesse

- Limiter la prise de poids pendant la grossesse 2

- Conseils hygiéno-diététiques : 3 repas et 2 collations par jour 2

- Régime hypocalorique mais > 1800 kcal /j, équilibré 2

- Auto surveillance glycémique renforcée avec 6 dextros

par jour  2

- nécessité d’un équilibre glycémique parfait en

péri-conceptionnel avec objectifs glycémiques à respecter 2

- Surveillance materno-fœtale rapprochée avec échographie

mensuelle pour évaluer la croissance et la recherche

de malformations fœtale. 1+1

- Bilan des complications du diabète (ophtalmo, cardio, reins) 2+1+1+1

Réponse 7 (23 points)

Complications fœtales :

- Augmentation de la morbidité et de la mortalité péri-natale 2

- Malformations : cardiaques le plus souvent. 1

- Mort fœtale in utéro 1

- Macrosomie et ses complications : dystocie des épaules,

fracture de la clavicule, paralysie du plexus brachial 1+1+1+1

- Hydramnios. 1

- Prématurité. 1

- RCIU 1
Complications néonatales :

- Hypoglycémie néonatale (par hyperinsulinisme fœtal). 1

- Détresse respiratoire par maladie des membranes hyalines. 1

- Hypocalcémie néonatale 1

- Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro) 1

- Cardiomyopathie hypertrophique avec atteinte septum

inter ventriculaire. 1
Complications Maternelles :

- Risque accru d'infection, en particulier urinaires 1

- Risque accru d'hypertension artérielle gravidique 2

- Césarienne 2
Complications a long terme :

- Enfant :

Augmentation du risque d'obésité et de diabète de type 2 2

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