L'enfant hyperactif : approche thérapeutique





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date de publication14.10.2019
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L'enfant hyperkinétique
L'enfant hyperactif : approche thérapeutique ;

place du Méthylphénidate (RITALINE R)

I - Introduction
L'instabilité psychomotrice de l'enfant est décrite depuis le début du siècle, en particulier par les auteurs anglo-saxons. Différentes terminologies se sont succédées en fonction des descriptions et des hypothèses étiologiques (hyperkinésie, instabilité psychomotrice, Désordre Cérébral Mineur ...). La définition actuelle, proposée par le D.S.M. IV (Diagnostic and Statistic Manual, 4ème édition), regroupe l'ensemble de la symptomatologie sous le terme de : « troubles du déficit de l'attention / hyperactivité » (T.D.A.H.).
Si le tableau clinique est maintenant bien défini et repose sur des critères extrêmement précis, le problème de sa pathogénie reste entier et continue de diviser les auteurs, rendant compte des différences considérables dans sa prise en charge.
Au-delà des querelles théoriques, il paraît fondamental de diagnostiquer de façon précoce ce trouble, du fait de l'importance de son retentissement sur la scolarité, le développement cognitif et l'univers relationnel de l'enfant.
II - Historique
Depuis la première description de DEMOOR (1901) qui apparentait l'hyperactivité à une véritable « chorée mentale », deux conceptions opposées se sont développées ; l'une, francophone, a surtout tenté de rattacher la symptomatologie à une perturbation de l'affectivité (HEUYER, 1914 - PAUL-BONCOUR, 1919 - WALLON, 1925 - MICHAUX - 1950), même si, plus près de nous, AJURIAGERRA (1970) soulève l'idée d'une éventuelle participation organique, en soulignant l'extrême polymorphisme du syndrome.
La conception anglo-saxonne a, quant à elle, toujours considéré l'existence d'une origine exclusivement organique (HOHMAN, 1922 - STRECKER, 1923) en faisant référence aux explosions motrices observées chez certains enfants souffrant de séquelles d'encéphalite ou de traumatisme crânien. Un peu plus tard, BRADLEY (1937) décrit pour la première fois une amélioration indiscutable de l'hyperactivité présentée par 30 enfants instables après un traitement psychostimulant, accentuant ainsi l'hypothèse d'un dysfonctionnement neurobiologique.
Le terme d'hyperkinésie fut introduit par EISENBERG (1957) tandis que CLEMENTS (1966) développait la notion de Minimal Brain Dysfonction pour expliquer les troubles psychomoteurs, d'apprentissage et de Comportement présentés par certains enfants d'intelligence normale. L'hypothèse d'une atteinte discrète touchant seulement certaines fonctions telle que la mémoire, le langage, l'attention et la motricité fine, devait permettre d'expliquer tout à la fois l'origine du syndrome et son amélioration spontanée avec la poursuite de la maturation neurologique.
Actuellement, les deux tendances s'opposent de façon péremptoire, la plupart des auteurs anglo-saxons continuant de faire de l'hyperactivité une entité clinique spécifique, secondaire à une atteinte organique, tandis qu'une grande majorité des pédopsychiatres français refusent ce concept en considérant l'instabilité psychomotrice comme le symptôme d'un dysfonctionnement affectif et/ou relationnel.
III - Classification
Si le syndrome hyperkinétique n'apparaît pas dans la classification française des troubles psychiatriques, pour les raisons suscitées, on retrouve par contre ce syndrome dans la classification internationale des maladies mentales (C.I.M.10), et surtout dans la classification anglo-saxonne (D.S.M.IV) qui fait référence en matière de recherche.
Cette classification distingue deux entités syndromiques : le trouble de l'attention avec hyperactivité et l'impulsivité (cf. annexe 1). Son aspect très clinique permet d'homogénéiser les observations entre différents cotateurs et devrait être adoptée progressivement par l'ensemble des professionnels.
IV - Prévalence
Toutes les études rapportent des chiffres équivalents, quels que soient les lieux d'observation : 3 à 5 % de la population prépubère serait concernée par ce syndrome (BIR, 1988 - OFFORD, 1989 - BARKLEY, 1990). Ces taux seraient d'ailleurs en constante augmentation depuis la diffusion des travaux récents et l'amélioration des critères d'évaluation.
La prédominance masculine est nette (4 à 9 garçons pour 1 fille), sans que l'on puisse réellement apporter d'explications à cette sous-représentation féminine ; on imagine tout de même que l'expression clinique du T.D.A.H., moins bruyante et donc moins perturbatrice chez les fillettes, retarde son identification.
V -Description clinique
Le diagnostic sera facile dans la forme typique : il s'agit d'un enfant d'âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son quotient intellectuel et les situations dans lesquelles il se trouve. Par ailleurs, l'ensemble de la symptomatologie constaté par le médecin et décrit par l'entourage doit être retrouvé dans toutes les situations que peut rencontrer le jeune patient (domicile, école, situation sociale ... ).
De fait, la grande majorité des consultations qui nous sont adressées sont motivées par des difficultés d'apprentissage en C.P. ou des troubles du comportement à l'école et à la maison.
L'étude sémiologique recherche l'association de 3 syndromes : l'hyperactivité motrice, le trouble de l'attention et l'impulsivité.
L'hyperactivité motrice fait état d'enfants en perpétuel mouvement, incapables de tenir en place, avec une activité globale désorganisée, non constructive et mal coordonnée. Il s'agit d'enfants qui courent et grimpent partout, s'agitent en permanence, souvent de façon joyeuse, sont incapables de rester assis face à une table de travail ou lors des repas, ne peuvent jouer seuls et prennent fréquemment des risques. On retrouve d'ailleurs tous ces éléments de façon

symptomatique sur les carnets de notes (nombreuses annotations quant à la discipline et l'agitation) et sur le carnet de santé (fréquentations des services d'urgence pour des blessures minimes mais répétitives).
Le syndrome « troubles de l'attention » représente certainement l'élément central puisqu'il est considéré par les auteurs anglo-saxons comme la base physiopathologique du dysfonctionnement. On retrouve des symptômes tout à fait typiques telle qu'une difficulté, voire une incapacité, à se concentrer, une distractibilité quasi-constante qui indispose les enseignants, l'enfant paraissant ne pas écouter, et une extrême difficulté à terminer ce qu'il entreprend, qu'il s'agisse d'un travail scolaire ou de jeux. Enfin, ce déficit attentionnel conduira fréquemment l'enfant à perdre ses objets de travail, avec des conséquences péjoratives sur son rendement intellectuel.
L'impulsivité est la 3ème composante du syndrome ; définie comme le besoin impérieux d'accomplir un acte, elle sera souvent responsable du rejet de l'enfant par son entourage. Elle le gêne à la fois dans son fonctionnement moteur (impatience, brusquerie) et son développement cognitif (incapacité à réfléchir aux conséquences de ses actes). Sur le plan pratique, elle transparaît chez des enfants incapables d'attendre leur tour, se précipitant pour répondre aux questions, interrompant le plus souvent les autres, abandonnant une activité

avant de l'avoir terminée, incapables d'organiser leur travail, sans stratégie ni planification, et ayant surtout de grandes difficultés à se conformer aux ordres.
Sur le plan émotionnel, l'impulsivité sera illustrée par une fragilité de l'humeur (passage du rire aux larmes) et l'intolérance aux frustrations, responsable de réactions d'agressivité, tandis que l'enfant paraîtra le plus souvent insensible tant aux récompenses qu'aux menaces de punition.
Du fait de ce tableau clinique péjoratif, les enfants hyperactifs sont souvent exclus par leur famille, par leurs pairs, et mal tolérés par les enseignants ; le retentissement scolaire est rapidement important, tandis que l'enfant va développer insidieusement une mauvaise estime de lui-même responsable, dans les cas les plus graves, d'un tableau dépressif sévère.
Le diagnostic est plus difficile dans les formes atypiques, en particulier chez l'enfant d'âge préscolaire. Là, l'hyperactivité est souvent physiologique et le diagnostic sera porté avant tout devant l'exagération de particularités développementales (hyperactivité, inattention), la tendance répétée aux accidents, et l'association possible de retards du développement (langage, motricité...). Seule l'évolution permettra d'affirmer la présence d'un authentique trouble déficitaire de l'attention ou d'un simple tempérament excessif.
VI - Comorbidité
Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (T.D.A.H.) est souvent associé à d'autres pathologies mentales de l'enfant ; les syndromes, les plus fréquemment rencontrés sont :
Les troubles spécifiques du développement (50 à 80 % des enfants hyperactifs versus 2 % de la population générale, Mc GEE, 1988) ;
Troubles oppositionnels avec provocation et/ou troubles des conduites (cf. annexe 2).
Leur taux de prévalence chez les enfants porteurs de T.D.A.H. varie de 20 % (BARKLEY,1990) à 60 % (BIERDERMAN, 1990).
Troubles anxieux et dépressifs : les enfants avant 11 ans seraient particulièrement touchés par la coexistence de troubles anxieux et de déficit attentionnel ; la prévalence de l'anxiété chez les enfants hyperactifs est en effet estimée à 27 % (versus 3,5 % dans la population générale). La dépression, quant à elle, est estimée à 10 % (versus 1,8 % dans la population contrôle) (ANDERSON, 1987).
VII - Diagnostic différentiel
Il est important de différencier les authentiques troubles déficitaires de l'attention d'autres formes symptomatiques. On tentera d'éliminer la turbulence « normale » en particulier en fonction de l'âge de développement, l'instabilité secondaire à des conditions environnementales défectueuses, l'instabilité ou les déficits d'attention secondaires à certains traitements (DEPAKINE, Corticoïdes...), l'instabilité comme conséquence d'un retard mental, d'un autisme et/ou de troubles envahissants du développement, ou enfin de troubles sévères des apprentissages.
On évoquera également le cas particulier des enfants précoces qui ont de grandes difficultés à maintenir leur attention durant la classe mais qui, à la différence des T.D.A.H., ont terminé les exercices afin de passer aux suivants !
VIII - Evolution
Le devenir des enfants hyperactifs est bien sûr au centre des préoccupations des cliniciens. De nombreuses études prospectives et contrôlées ont permis de préciser l'évolution de cette population : on retrouve 20 à 30 % de rémission totale de la symptomatologie à l'adolescence (WEIS, 1971 - BARKLEY, 1990), tandis que 40 % des enfants présentent une persistance de là symptomatologie déficitaire avec un retentissement cognitif, comportemental et relationnel. Enfin, le pronostic serait assombri par 30 % d'enfants qui développent des troubles des conduites antisociales à l'adolescence. À l'âge adulte, on retrouve une diminution importante de l'hyperagitation motrice (8 % seulement resteraient hyperkinétiques), tandis que 20 % des jeunes patients conserveraient des difficultés d'apprentissage ou des troubles émotionnels (MANUZZA, 1993).
Un certain nombre de facteurs seraient prédictifs d'une évolution péjorative, en particulier vers des troubles des conduites sociales ; il s'agit d'une part de la coexistence d'autres affections mentales (troubles des conduites), d'autre part du milieu socio-économique et du quotient intellectuel ; les enfants à Q.I. élevé, émanant de milieux favorisés auraient un bien meilleur pronostic. Enfin, l'âge de début semble un bon indicateur, la précocité de l'apparition du tableau étant un facteur de mauvais pronostic.
IX -Démarches diagnostiques
L'extrême rigueur portée par le clinicien dans l'approche diagnostique doit rester un impératif afin d'éviter les débordements constatés en Amérique du Nord, responsables de la mauvaise réputation de ce symptôme et des thérapeutiques médicamenteuses dans notre pays.
Le premier temps consiste en une reconstitution soucieuse de l'anamnèse, à la recherche d'antécédents néo-nataux, de carence de stimulations ou de pathologies parentales, somatiques ou psychiques. Par la suite, le recueil de la symptomatologie devra se faire « in-vivo » au cabinet du praticien, sachant tout de même que les enfants T.D.A.H. sont capables d'inhiber leur l'hyperactivité en situation duelle. Les observations directes en milieu scolaire ou à l'hôpital peuvent présenter un intérêt, mais les outils les plus appropriés actuellement semblent être les échelles et les questionnaires, proposés au père, à la mère et aux enseignants. On utilise le plus souvent l'échelle de Conners (1973) qui comprend un questionnaire destiné aux parents avec 43 items, un autre destiné aux enseignants avec 28 items, tandis qu'une version abrégée à 10 items a été développée (annexe 3). Tous les items de ces questionnaires sont standardisés et permettent d'obtenir un score significatif de la pathologie de l'enfant, en fonction de l'âge et du sexe. L'échelle de Conners est spécifique de l'enfant qui souffre de troubles d'attention ; elle permettra de suivre l'évolution du trouble, en particulier lorsqu'un traitement a été mis en place.
On peut également utiliser les questionnaires d'Achenbach (Child Behavior Checklist ou C.B.C.L., annexe 4) qui donnent une appréciation globale du comportement de l'enfant.
Il nous semble actuellement que toute décision thérapeutique ne devrait se faire qu'après utilisation de ce type d'instruments qui ont le mérite d'objectiver la symptomatologie, en dehors de tout prérequis théorique.
X - Facteurs étiopathogéniques
L'étiologie du trouble déficitaire de l'attention n'a pas été encore totalement expliquée. De nombreuses hypothèses ont été envisagées
Existence d'une atteinte neurologique périnatale,

Existence d'une vulnérabilité génétique,

Anomalies neurobiologiques.
Cette dernière hypothèse est confirmée par les techniques d'imagerie dynamique, en particulier le Spect, qui montre une diminution du débit sanguin cérébral au niveau des aires préfrontales et du striatum, et le Pet-Scan qui rapporte également une diminution du métabolisme du glucose au niveau des aires frontales.
Facteurs psycho-sociaux
L'existence d'un faible niveau socio-économique et de perturbations familiales a été également incriminée dans la génèse du trouble déficitaire de l'attention.
En fait, il paraît raisonnable d'imaginer que ce symptôme n'est que la voie finale commune d'une vulnérabilité biologique et de différentes variables plus ou moins intriquées. Cette multiplicité étiologique rend compte de la nécessité d'une approche thérapeutique plurimodale.
XI - Traitement
Le traitement associera une aide psychologique, éducative, rééducative, et médicamenteuse.
Psychothérapie
Les psychothérapies comportementales ont pu permettre d'augmenter le contrôle par l'enfant de ses réactions, tandis que les psychothérapies d'inspiration analytique propose un travail sur les perturbations émotionnelles ; les psychothérapies familiales, analytiques ou systémiques cherchent à repositionner l'enfant dans le contexte général et dans ses interactions avec son

environnement immédiat.
Une aide éducative est fondamentale ; elle passe par un véritable travail de guidance familiale, encourageant les parents et les éducateurs à maintenir un cadre strict tout en comprenant les excès et les débordements de l'enfant. Des moments de « Time-Out » ont été préconisés par les auteurs anglo-saxons, afin d'amener l'enfant à s'auto-apaiser dans les moments difficiles, en l'accompagnant dans un lieu calme, en dehors de tout excès de stimulations qui comme le relève la pratique, aggravent le déficit attentionnel.
Les différentes rééducations, orthophonique et en psychomotricité, permettent d'une part de corriger d'éventuels déficits mais surtout d'améliorer le contrôle de l'impulsivité.
Les psychotropes sont utilisés en cas de retentissement majeur sur l'évolution globale de l'enfant. Différentes molécules ont été préconisées :

* Neuroleptiques : les plus fréquemment cités sont la Thioridazine (MELLERIL) et la Chlorpromazine (LARGACTIL). La tolérance est médiocre, en particulier du fait de la sédation, et notre pratique rapporte de fréquents effets paradoxaux, même si, dans un premier temps, ils permettent souvent d'apaiser l'agitation anxieuse
* Les antidépresseurs sont une bonne alternative, en particulier les antidépresseurs tricycliques stimulants (ANAFRANIL) ou sédatifs (LAROXYL, QUITAXON). Si leur efficacité est démontrée, elle est limitée par un échappement fréquent et des effets secondaires gênants (sécheresse buccale, troubles de l'accommodation).
* Les psychostimulants conservent une place de choix avec une action directe sur la cause potentielle du trouble, puisqu'en augmentant la vigilance, ils atténuent grandement les effets péjoratifs du déficit attentionnel. Le médicament le plus utilisé est le Méthylphénidate (RITALINE).
Les modalités de prescription sont extrêmement standardisées ; 1'A.M.M., qui date du mois de juillet 1995, est réservée aux enfants de plus de 6 ans.
La première prescription est exclusivement hospitalière et doit émaner d'un médecin spécialiste (pédiatre, pédopsychiatre ou neurologue). Par la suite, le traitement peut être reconduit par tout médecin, libéral ou hospitalier, pendant une période d'un an. Passé ce délai, le renouvellement doit être à nouveau effectué par un médecin hospitalier. La délivrance n'est autorisée que pour 28 jours sur carnet à souches car il s'agit d'un médicament figurant sur la liste des stupéfiants.
Ce produit bénéficie d'une demi-vie plasmatique relativement courte (2 à 4 heures), responsable d'un effet rapide (30 à 45 minutes après la prise), mais de courte durée, nécessitant un fractionnement de la prise en 2 fois (généralement le matin et à midi)
La posologie journalière varie selon les patients, elle est comprise entre 0,5 et 1 mg/kg/j, dose maximale qui sera atteinte par paliers sur quelques jours.
En pratique, ce traitement sera donné les lundis, mardis, jeudis et vendredis, c'est-à-dire les jours de classe. Il est recommandé de l'interrompre les jours fériés et pendant les vacances scolaires afin d'éviter l'accoutumance et certains effets secondaires. La durée du traitement sera d'un mois minimum ; il est habituel de le poursuivre pendant toute l'année scolaire.
Les contre-indications absolues sont, en-dehors d'une éventuelle intolérance au produit, l'existence de tics ou de manifestations épileptiques.
On surveillera l'apparition d'éventuels effets secondaires, peu nombreux et inconstants, en général doses-dépendants : on pourra ainsi rencontrer une anorexie plus ou moins accompagnée de perte de poids, une insomnie d'endormissement, des modifications de l'humeur à type d'anxiété et d'irritabilité et l'apparition éventuelle de tics moteurs ou vocaux.
Le problème le plus gênant concerne un éventuel ralentissement de la croissance ; cet effet est controversé et ne s'observerait que lors des prescriptions prolongées, en particulier lorsqu'il n'y a pas d'interruption au cours de l'année. Il semble que cette stagnation staturo-pondérale soit réversible à l'arrêt de la thérapeutique.
CONCLUSION
Le syndrome de déficit de l'attention avec hyperactivité est un trouble relativement fréquent et extrêmement gênant pour l'enfant ; les indications thérapeutiques s'appuient sur une observation clinique et une anamnèse très précises, le traitement par psychostimulants devant être réservé aux formes les plus sévères, en particulier lorsqu'il existe un retentissement important sur les apprentissages et la vie sociale.
Le traitement reste avant tout plurifocal et doit associer à la fois des mesures éducatives, rééducatives et médicales afin d'en optimiser les résultats.
Enfin, des travaux de recherche devraient permettre de mieux comprendre l'origine de ce syndrome,: en précisant les structures cérébrales en cause.

L'hypothèse d'un dysfonctionnement du cortex préfrontal est la plus séduisante. Elle pourrait permettre une évaluation neuro-psychologique des enfants à risque, ce qui, en confirmant ou en infirmant le diagnostic, limiterait ainsi les prescriptions abusives.
Olivier Revol, Daniel Gérard, Pierre Fourneret,

Hughes Desombres, Régis de Villard

Hôpital Neurologique de Lyon
Document diffusé, avec l'autorisation de coridys


Hyperactivité et Ritaline® : le pour et le contre

Il existe un certain nombre d'enfants chez qui trois groupes de symptômes sortent du commun : l'agitation motrice, l'impulsivité et l'inattention. L'intensité en est variable, souvent bénigne ou modérée mais avec parfois un retentissement très important pour l'enfant et sa famille.

L'ensemble des études plaident aujourd'hui pour le regroupement de cette triade au sein d'un trouble primaire, durable, invalidant et observable dans des situations variées dépassant le cadre de circonstances contingentes : le Trouble Hyperactivité avec Déficit de l'Attention (THADA).

Ce syndrome est décrit cliniquement depuis le début du XXe siècle, et le diagnostic repose actuellement sur des critères empiriques définis dans des classifications internationalement reconnues (DSM-IV, 1994 ; CIM 10, 1993) : les troubles ne peuvent s'expliquer seulement par l'âge de développement de l'enfant ; ils doivent avoir commencé avant l'âge de 7 ans, durer depuis plus de 6 mois, et s'observer dans au moins deux situations différentes (par exemple, l'école et la maison) avec une gêne notable dans le comportement social, scolaire et les loisirs de l'enfant.

Différentes échelles permettent d'évaluer le THADA (échelles de Conners en particulier), mais aucune ne peut être utilisée isolément pour étayer ou réfuter le diagnostic. Ce dernier exige le recueil d'un ensemble concordant de données cliniques auprès de sources variées : l'enfant, ses parents, ses enseignants et toute personne amenée à le côtoyer régulièrement.

La prévalence de l'hyperactivité est importante. Dans les pays où l'on dispose d'enquêtes fiables (Etats-Unis, Grande-Bretagne, Allemagne, Nouvelle-Zélande), elle varie, selon les instruments d'évaluation utilisés, entre 1,7 et 16 % avec un sex ratio de 4/1 en faveur des garçons. La fréquence du diagnostic de Thada est actuellement en nette augmentation chez les filles [1]. Ce trouble constitue donc l'une des causes les plus fréquentes des consultations en pédopsychiatrie.

Dès l'enfance, l'hyperactivité est souvent associée à d'autres troubles. Les troubles de l'apprentissage du langage écrit sont plus fréquents que dans la population générale, notamment la dyslexie-dysorthographie. Leur dépistage est indispensable lors du bilan d'un enfant hyperactif.

Deux enfants hyperactifs sur trois ont un autre trouble psychiatrique comorbide. Le plus souvent, il s'agit du trouble oppositionnel (40 %) et du trouble des conduites (20 %) ; l'abus de substance préoccupe beaucoup familles et soignants. Même s'ils sont souvent beaucoup moins apparents, il ne faut pas négliger l'existence de troubles thymiques (10 à 20 %) associés à l'hyperactivité. Environ 7 % des THADA présentent également des tics ou un syndrome de Gilles de la Tourette et réciproquement, 60 % des Gilles de la Tourette ont un THADA associé, ce qui entre dans la discussion thérapeutique.

Le traitement de l'hyperactivité fait l'objet de nombreux débats actuels, tout particulièrement la Ritaline® (méthylphénidate), seul psychostimulant, disponible en France.

L'intérêt pharmacologique des stimulants dans le traitement de l'hyperactivité a été rapporté dès 1937. Le méthylphénidate (Ritaline®) est un dérivé de la pipéridine, synthétisé en 1955. De prescription courante chez des millions d'enfants aux Etats-Unis [2], la molécule reste peu employée en France. L'AMM délivrée en 1995 stipule que le médicament figure au tableau des stupéfiants et que sa prescription sur ordonnance sécurisée se fait par périodes de 28 jours renouvelables. La délivrance initiale est hospitalière, réservée aux services de psychiatrie, neurologie et pédiatrie, et valide pour un an seulement. Le relais peut être pris par les médecins de ville et l'obtention possible dans les pharmacies d'officine.

Nous examinerons donc les arguments qui jouent actuellement pour ou contre la prescription de ce traitement ainsi que les données récentes qui nuancent les contre-indications et les précautions d'emploi de la Ritaline®.

Arguments en faveur de la prescription de la Ritaline®

Les avantages de la Ritaline® sont nombreux et bien documentés.

En effet, la Ritaline® est la molécule qui a fait l'objet du plus grand nombre de publications dans la pharmacopée des troubles psychiatriques de l'enfant. Même chez l'adulte, très rares sont les psychotropes autant investigués. On recensait ainsi en 1996, 161 études contrôlées et randomisées sur l'usage des psychostimulants dans l'hyperactivité, incluant 6 000 enfants hyperactifs d'âge scolaire, ce qui est tout à fait considérable [3].

Le mode d'action au niveau du striatum reposerait sur l'augmentation de la transmission dopaminergique, ce qui améliorerait les processus de contrôle exécutif, atténuerait les déficits du contrôle inhibiteur et favoriserait la mémoire de travail [4].

La pharmacocinétique de la Ritaline® se caractérise par une absorption rapide et une demi-vie plasmatique brève (2 à 4 heures). Le délai d'action du médicament est donc rapide (30 à 45 mn après la prise) et sa durée, courte (3 à 6 heures). L'administration par voie orale est facile, la posologie ajustée au poids (entre 0,5 et 1 mg/kg/j) est atteinte progressivement. La surveillance du traitement est essentiellement clinique et aucun dosage sanguin n'est utile en pratique courante. Une éventuelle toxicité chez l'homme ne se manifeste qu'à des doses très élevées [5]. La Ritaline® permet une souplesse dans la répartition de la posologie, classiquement deux prises par jour, mais dont le nombre peut-être porté à trois (matin, midi, et, si nécessaire, fin d'après-midi) en fonction de chaque cas pris dans son contexte. De même, l'interruption du traitement pendant le week-end et les vacances scolaires est possible, mais on peut également traiter l'enfant de façon continue, afin d'améliorer les échanges en famille.

Il est important de souligner qu'il n'existe pas de tolérance à la molécule, ce qui signifie clairement qu'il n'est pas besoin d'augmenter les doses pour obtenir le même effet au fil du temps [5].

De très nombreuses études ont prouvé la bonne efficacité de la Ritaline® qui est supérieure à celle de tous les autres traitements disponibles dans l'hyperactivité [6].

Les études contrôlées à court terme (études sur 3 mois ou moins) ont montré sans équivoque l'amélioration du noyau de symptômes constitutifs du THADA : l'hyperactivité, l'impulsivité et les troubles déficitaires de l'attention. Environ 70 % des enfants hyperactifs tirent bénéfice de la Ritaline®. Ce taux de succès tout à fait remarquable contraste avec le taux faible de réponse au placebo observé dans les essais cliniques chez les hyperactifs.

On observe une amélioration du comportement en classe et des performances scolaires, une diminution des comportements oppositionnels et agressifs, de meilleures interactions avec la famille et les pairs, même dans les activités de loisirs. Cela permet l'interruption du cercle vicieux de rejet familial, scolaire, social et de marginalisation.

L'effet bénéfique sur les troubles des conduites souvent comorbides de l'hyperactivité a été retrouvé dans plusieurs études contrôlées, mais avec une grande variabilité interindividuelle [7].

L'amélioration de l'attention sous Ritaline® a un effet favorable en situation de psychothérapie. L'enfant tient mieux compte de ses erreurs passées, gagne en capacité d'intro-spection et généralise plus facilement les apprentissages faits dans une situation donnée [8].

Beaucoup de cliniciens observent que l'amélioration générale due à la Ritaline® a une incidence positive sur l'estime de soi des jeunes patients et donc sur l'évolution de leurs symptômes thymiques [8].

Le recul dans le temps (plusieurs dizaines d'années) et l'importance des cohortes de patients déjà traités (plusieurs millions d'enfants) étayent la constatation que la Ritaline® est bien supportée et que ses effets secondaires éventuels sont limités. En effet, les effets indésirables aux posologies usuelles sont en règle générale modérés et réversibles. Dans les études contrôlées, ils surviennent chez moins de 10 % des patients, surtout en début de traitement : ce sont l'insomnie d'endormissement, la baisse de l'appétit, les gastralgies, les céphalées... Ils sont rarement responsables de l'interruption du traitement. Nous reviendrons ultérieurement sur les rares effets secondaires réellement préoccupants de la Ritaline.

Arguments plaidant contre ou faisant discuter la prescription de Ritaline®

Paradoxalement, la facilité même de l'emploi et la bonne tolérance de la Ritaline® pourraient desservir ce traitement, en conduisant à une inflation de la prescription chez des médecins peu informés de tous les aspects du trouble. La prescription de la Ritaline® ne doit pas entraîner l'abandon des prises en charge non médicamenteuses de l'hyperactivité. Extrêmement variées, elles vont des interventions de guidance auprès des parents à la mise en place de pratiques pédagogiques adaptées, en passant par les techniques psychothérapeutiques. Cependant, l'efficacité des prises en charge non médicamenteuses de l'hyperactivité reste non démontrée. La pratique montre que le recours au traitement médicamenteux est souvent inéluctable en association avec ces dernières. On pourrait craindre également que la prescription de Ritaline® par sa simplicité ne conduise à négliger le traitement des pathologies comorbides (troubles des conduites, troubles thymiques, troubles des apprentissages, etc). Au contraire, des prises en charge spécifiques (intervention éducative, psychothérapie, rééducation orthophonique, psychomotrice, etc) doivent être associées à celle de l'hyperactivité proprement dite, faute de quoi les troubles risquent de s'aggraver mutuellement.

D'autres reproches sont formulés à l'encontre de ce médicament, particulièrement son aspect purement symptomatique. En effet, la Ritaline® est un traitement suspensif et non curatif. Une réévaluation périodique au cours de fenêtres thérapeutiques est donc indispensable afin d'apprécier la nécessité de la poursuite du traitement. C'est l'intérêt principal d'interrompre celui-ci pendant l'ensemble ou une partie des vacances d'été. La Ritaline® doit souvent être poursuivie plusieurs années consécutives, et on observe actuellement aux Etats-Unis une tendance à l'allongement global de la durée de la prescription [2].

Les questions liées à l'observance d'un traitement au long cours et celles liées à l'abus de substance doivent être également évoquées après avoir rapporté, au préalable, les données récentes sur les effets secondaires plus rares de la Ritaline®, ceux classiquement responsables de l'interruption du traitement. Nous examinerons pour chacun d'eux les nuances importantes que les dernières études ont apportées à la nécessité, jusque là préconisée, d'interruption du produit.

Certains enfants manifestent des tics moteurs ou vocaux sous Ritaline®, ce qui peut conduire à son arrêt. Cependant, l'existence de tics préalablement à l'instauration du traitement est de moins en moins considérée comme une contre-indication absolue à la prescription de ce médicament. Une étude prospective récente montre que la Ritaline® au long cours chez des enfants hyperactifs souffrant de tics chroniques multiples, était efficace et bien tolérée chez nombre d'entre eux, mais non sans aggravation chez tous, ce qui autorise une prescription étroitement surveillée [9].

Le retentissement de la Ritaline® sur la croissance staturale a également été un grand sujet de préoccupation, sans preuve d'un retard imputable au traitement. Au contraire, des enquêtes récentes bien conduites concluent à l'existence d'un retard de croissance idiopathique chez certains hyperactifs, sans relation avec la prise de Ritaline®, qui se normalise dans la deuxième partie de l'adolescence [10].

On a aussi imputé des troubles anxieux et une dysphorie au traitement notamment à de fortes posologies. Cependant, ces troubles internalisés sont fréquemment comorbides à l'hyperactivité. Ils préexistent donc à l'instauration du traitement et il ne faut pas les attribuer systématiquement à la Ritaline®.

La survenue de manifestations psychotiques aiguës sous forte posologie est rare [5]. Toutes les psychoses infantiles ne représentent plus des contre-indications absolues au traitement, et une évaluation soigneuse des risques et des bénéfices s'impose cas par cas [2].

De même, une épilepsie associée à l'hyperactivité ne constitue pas une contre-indication à la Ritaline®, mais réclame un équilibrage préalable du traitement anticomitial.

Malgré le nombre exceptionnel d'études menées sur ce médicament, de nombreuses questions d'importance demeurent en suspens, comme l'amélioration des méthodes pour déterminer le seuil de sévérité des troubles à partir duquel la prescription de Ritaline® est recommandée, ou pour fixer la posologie en fonction de chaque sujet. De plus, les études menées sur la Ritaline® jettent un éclairage encore insuffisant sur l'efficacité à long terme du produit, qui reste mal connue. En effet, les obstacles méthodologiques pèsent lourd dans les enquêtes au long cours et les études contrôlées, au-delà de trois mois, sont exceptionnelles. Il faut souligner que cette difficulté ne distingue en rien la Ritaline® des autres psychotropes. Cependant, quatre études contrôlées récentes incluant la Ritaline® ayant duré plus d'un an, parviennent à démontrer la persistance des effets positifs sur ce moyen terme [5, 11], ce qui confirme l'opinion de nombreux cliniciens sur l'utilité de l'utilisation prolongée du traitement. La tranche d'âge dans laquelle la Ritaline® a été le mieux étudiée concerne les 7-12 ans. Les études chez l'adolescent sont infiniment moins nombreuses, bien qu'elles confirment l'efficacité de la molécule dans la même indication. Il existe également des études, encore peu nombreuses, aboutissant aux mêmes conclusions chez les enfants préscolaires.

L'observance d'un traitement au long cours est soumise aux mêmes aléas dans le cas de la Ritaline® que pour bien d'autres traitements. Concernant les psychostimulants dans l'hyperactivité, certaines études ont estimé le taux de non compliance jusqu'à 70 %, malgré des effets bénéfiques reconnus par l'enfant ou sa famille, alors même que le traitement était bien supporté [12]. Parmi les facteurs explicatifs de ce phénomène, on relève une stigmatisation certaine du recours aux psychotropes, avec ce que cela peut faire supposer de perte de contrôle et d'autonomie pour l'individu. A certaines périodes du développement comme l'adolescence, le traitement médicamenteux, qui était jusque là bien accepté, prend une nouvelle signification symbolique, le rendant presque menaçant. La prescription de la Ritaline® en dehors de la tranche d'âge classique des enfP, au pédopsychiatre, à la psychologue, ire, bien qu'elle se développe actuellement.

Enfin, de vifs débats éclatent régulièrement autour de l'association éventuelle entre Ritaline® et abus de substance. Peu de données objectives viennent pourtant étayer les craintes. On reconnaît actuellement que, jusqu'à l'adolescence, le risque de co-occurrence entre hyperactivité et abus de substance n'est pas plus grand chez les enfants hyperactifs sans autre trouble comorbide que dans la population générale [13]. Mais à partir de cet âge, ce risque pourrait s'accroître, d'autant que la symptomatologie hyperactive persiste, qu'il existe des antécédents familiaux d'hyperactivité et d'abus de substance et qu'il existe un trouble des conduites ou un trouble bipolaire associés [1]. Il importe donc de préciser si la Ritaline® peut modifier, voire accroître ce risque pour un sujet donné. Or, la littérature sur l'usage abusif de la Ritaline® ne comprend qu'un nombre extrêmement restreint de cas cliniques, le plus souvent chez des adultes polytoxicomanes. A l'inverse, d'autres substances psychoactives, la Ritaline® n'est pas recherchée par les toxicomanes, peut-être parce qu'elle ne produit pas d'effet euphorisant [4].

De même, l'abus de Ritaline par des patients hyperactifs chez qui le médicament a été régulièrement prescrit est considéré comme exceptionnel. Seuls trois cas ont été rapportés dans la littérature, ce qui est infime en regard de la population exposée qui s'élève à des millions de jeunes patients [14].

Il existe également aux Etats-Unis un usage des stimulants hors d'une prescription médicale contrôlée, avec un mode d'utilisation de type expérimental et occasionnel. Sa prévalence estimée à 1 % demeure stable depuis une dizaine d'années à travers les enquêtes qui lui sont consacrées dans ce pays [1]. En conséquence, un ensemble de recommandations ont été formulées en direction des médecins prescripteurs, des familles et des écoles concernant les adolescents traités, souvent à risque de déviances antisociales [15]. Cet auteur recommande de rechercher un abus de substance chez le patient et dans sa famille et d'avertir celle-ci des risques de détournement possible. La famille et l'école doivent contrôler les conditions de stockage ainsi que la prise du médicament.

CONCLUSIONS

Le diagnostic de l'hyperactivité nécessite le recoupement de multiples sources de données, ce qui excède le cadre d'une simple consultation. La discussion de l'éventuelle prescription d'un traitement psychostimulant qui pourrait en découler reste donc du ressort d'un spécialiste.

La Ritaline® n'est pas dépourvue d'effets secondaires, même si ceux-ci sont généralement bénins et transitoires. Le rapport entre les risques et les bénéfices d'un traitement psychostimulant doit donc être soigneusement pesé.

Nombre de cliniciens partagent la conviction que le traitement optimal de l'hyperactivité repose sur une approche multimodale associant traitement médicamenteux et mesures d'ordre éducatif et psychothérapeutique.

La Ritaline® reste un traitement sans égal au plan des bénéfices thérapeutiques pour un trouble invalidant. Quant aux risques qu'elle engendre, la prudence s'impose, mais il y a peu d'indices que son abus puisse poser un réel problème de santé publique, même dans un pays (Etats-Unis) où sa prescription est très large. Ses bénéfices l'emportent donc, à notre avis, sur les risques encourus, en l'absence de toute autre alternative ayant montré une efficacité comparable, mais le développement d'autres familles chimiques, dans cette indication, constitue un défi pour l'avenir.

Dulcan M., et al. 1997. practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry
36 : 10 (Suppl) 85S-121S.

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