THÈse pour le diplôme d’État de docteur en médecine par nom : levy prénoms : Jonathan Moché Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII présentée et





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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2015 __________
THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

NOM : LEVY Prénoms : Jonathan Moché

Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII


Présentée et soutenue publiquement le 9 juillet 2015

« PERTINENCE DU DOSAGE DE LA VITAMINE D EN MEDECINE GENERALE :
ETUDE PILOTE REALISEE ENTRE DECEMBRE 2012 ET JUILLET 2013 »


Président de thèse : Professeur ORCEL Philippe

Directeur de thèse : Docteur ROBINEAUX Sébastien
DES de Médecine Générale





UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7

FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2015 __________
THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

PAR

NOM : LEVY Prénoms : Jonathan Moché

Date et Lieu de naissance : 11 Juin 1982 à Paris XII


Présentée et soutenue publiquement le 9 juillet 2015

« PERTINENCE DU DOSAGE DE LA VITAMINE D EN MEDECINE GENERALE :
ETUDE PILOTE REALISEE ENTRE DECEMBRE 2012 ET JUILLET 2013 »


Président de thèse : Professeur ORCEL Philippe

Directeur de thèse : Docteur ROBINEAUX Sébastien
DES de Médecine Générale

Remerciements

Je remercie Monsieur le Professeur Philippe ORCEL, Chef de service de Rhumatologie à l’hôpital Lariboisière à Paris, qui me fait l’honneur de présider ma thèse. Votre disponibilité et votre soutien me touchent particulièrement.

Je remercie les membres du Jury qui me font l’honneur de juger cette thèse :

  • le Professeur Bruno MEGARBANE, PU-PH dans le service de Réanimation Médicale et Toxicologique, à l’hôpital Lariboisière, à Paris. Je garde un souvenir appréciable de mon passage dans votre service, en tant qu’externe, en 2004. Votre écoute attentive et vos compétences pédagogiques ont permis de rendre ce stage très formateur.

  • le Professeur Xavier DRAY, PU-PH dans le service d’Hépato-Gastro-Entérologie, à l’hôpital Lariboisière, à Paris. Je n’ai, malheureusement, pas eu le plaisir de travailler à vos côtés mais vous suis reconnaissant de votre intérêt pour mon travail.

Je remercie mon directeur de thèse, Docteur Sébastien ROBINEAUX, que j’ai eu la chance de rencontrer au hasard d’un remplacement et sans qui je serais probablement encore en train de rédiger une hypothétique fiche de thèse à l’heure qu’il est. Tu as été l’un des rares maîtres de stage à m’avoir tendu la main, aidé, guidé, orienté et soutenu. Tu as été d’une grande patience et d’un grand secours pour moi durant ce périple de 4 ans et demi ! Merci !

Je remercie le Docteur Matthieu RESHE-RIGON, du Département de Biostatistique de Paris VII, ainsi que Mlle Christine LAZARESCU, pour leur aide précieuse et empathique dans le traitement statistique des résultats de mon étude.

Je remercie Monsieur Stéphane PERCHANT, Directeur opérationnel informatique hors pair, pour son extrême gentillesse et dévouement à mon égard et pour son travail remarquable. Tu as grandement contribué à la mise en page de ce « pavé » et à économiser mes nerfs vis-à-vis des vicissitudes des Mac, PC et autres réjouissances 2.0. J’en profite pour remercier Monsieur Olivier SAILLY pour ses conseils et tous les protagonistes de SOFT COMPANY qui ont participé de près ou de loin à mon travail. Un grand merci également à Monsieur Samuel TORJMAN pour son apport logistique.

Je remercie Monsieur Nathan LEMMEL pour son indéniable soutien psychologique (et il en faut !), sa sympathie et ses conseils avisés. Nul doute que le fruit de nos rencontres est, et sera appréciable et valorisé au quotidien aussi bien dans ma vie personnelle que professionnelle. Je te souhaite le meilleur ainsi qu’à tes proches.

Je remercie les Docteurs Bernard TARGA et Denis LASCAR de m’avoir permis de réaliser cette étude au sein de leur cabinet, avec l’aide de leur patientèle. Travailler avec vous est un plaisir.

Je remercie le Docteur Yaël LAMBERT-BENSIMON pour sa présence, son soutien quotidien et sa confiance en moi ces 2 dernières années en particulier.

Je porte une affection toute particulière pour mon ami Jonathan MOSSERI, que j’ai rencontré il y a 15 ans sur les bancs de l’amphi de P1 à Lariboisière, avec qui j’ai tant partagé, des joies et des peines, du stress et des éclats de rire ! Même si l’on ne se voit pas autant qu’on le voudrait, sache que je serais toujours là pour toi, surtout si tu es partant pour refaire les 15 tours de Space Mountain d’affilée à 10h du mat’ ! John mon frère !

J’adresse également un clin d’œil à mes 2 acolytes d’internat, David AZOULAY et Michael HAZAN, ainsi qu’à mes chères amies, Léa et Laurène, à qui je souhaite tout le bonheur et la réussite. Votre compagnie et votre soutien m’ont beaucoup aidé durant toutes ces années.

J’en profite pour remercier tous les co-externes, co-internes et les chefs qui m’ont aidé et apprécié au quotidien : j’espère vous avoir rendu la confiance et l’amitié que vous avez eu à mon égard. Je ne remercierais jamais assez ceux qui m’ont facilité la répartition des gardes et astreintes en m’épargnant les samedis : grâce à vous, nous avons démontré qu’en étant solidaires et tolérants, le travail n’est jamais aussi bien partagé et accompli. Merci à JP, Judith, Mathilde, Anne, Marie, Basmat, Karim, José, Sébastien, Bob, Florent, Johan, Alexandre et les autres.

Je remercie mes amis de toujours, Rudyyy, Grand Guerrier, Karmi et Aaron (from NY) notamment. Nos souvenirs d’enfance resteront indélébiles et notre amitié inébranlable !! (Allez Paris tout de même…désolé les gars !)

Cela paraît dérisoire tellement le mot « merci » est faible vous concernant mais comment ne pas remercier mes très chers parents. Vous m’avez éduqué, soutenu, encouragé, choyé, protégé et vous vous êtes sacrifiés pour que je sois ce que je suis aujourd’hui, 33 ans plus tard. J’espère être à la hauteur de l’amour que vous me portez. Papa, Maman, je vous aime et je vous souhaite encore de nombreuses années de bonheur, en bonne santé, entourés de vos enfants et petits-enfants.

J’embrasse de tout mon cœur Samuel et Michael, mes 2 chers frères ainsi que Hanna, ma chère petite sœur. J’espère être un frère ainé attentionné et de bon conseil. Je vous souhaite beaucoup de bonheur, un épanouissement total, de belles rencontres et de la réussite dans tout ce que vous entreprendrez. Je serai toujours à vos côtés.

Enfin, je remercie énormément ma femme Jennifer que j’ai rencontrée à un moment où j’avais le plus besoin de me ressourcer et me déconnecter des études médecine, après y avoir tout consacré. Tu m’as rendu le sourire et m’a épanoui au-delà de toutes mes espérances. Tu as vécu à mes côtés toutes ces années de « galère-thèse » et tu t’es démenée, probablement encore plus que moi, pour que ce projet aboutisse. Sans ton aide et ta force mentale je n’y serais certainement pas arrivé ! Je mesure la chance que j’ai de t’avoir à mes côtés et espère te rendre cet amour au quotidien. Je nous souhaite beaucoup de bonheur illuminé par nos étoiles Yaïr et Liora ! Je t’aime !

Abréviations

CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

GRIO : Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses

HAS : Haute Autorité de Santé

IMC : Indice Masse Corporelle

IOM : Institute of Medicine

PTH : Parathormone

Vitamine D : 25-OH-vitamineD

Sommaire

1INTRODUCTION 8

1CONTEXTE ET JUSTIFICATION 10

1.1Définitions insuffisance et carence  10

1.2Prévalence de l’insuffisance en vitamine D 11

1.3Métabolisme de la vitamine D 13

1.4Toxicité de la vitamine D 16

1.5Recommandations actuelles en France 17

1.5.1Indications d’un dosage 17

1.5.2Indication d’une supplémentation 18

1.6Rôle de la vitamine D 19

1.6.1Rôle osseux  19

1.6.1.1Rachitisme 19

1.6.1.2Ostéomalacie 20

1.6.1.3Ostéoporose et Fractures 20

1.6.2Rôle extra-osseux  20

1.6.2.1Fonction et douleurs musculaires 21

1.6.2.2Chutes 21

1.6.2.3Cancer colorectal et autres cancers 21

1.6.2.4Hypertension artérielle et Maladies cardiovasculaires 22

1.6.2.5Maladies auto-immunes  22

1.6.2.6Dépression 23

1.7Techniques de dosage 23

2METHODOLOGIE 25

2.1Objectifs de l’étude 25

2.1.1Objectif principal 25

2.1.2Objectifs secondaires 25

2.2Type d’étude 25

2.3Protocole de l’étude 25

2.4Population étudiée 26

2.4.1Critère d’inclusion 26

2.4.2Critères d’exclusion 26

2.5Données étudiées 26

2.5.1Données quantitatives biologiques 26

2.5.2Données physiques et sociales 26

2.6Saisie des données et analyse statistique 27

3RESULTATS 28

3.1Echantillon initial (110 patients) 28

3.1.1Analyse de la répartition par âge et par sexe 28

3.1.2Analyse descriptive des résultats du dosage initial 28

3.2Evolution de l’échantillon (groupe A et groupe B confondus) 29

3.3Echantillon final (45 patients) 30

3.3.1Taux de participation aux dosages sanguins 31

3.3.2Description de l’échantillon final selon des caractéristiques sociales et physiques 32

3.4Analyse descriptive des concentrations sériques de vitamine D 33

3.4.1Analyse descriptive des résultats du dosage initial 33

3.4.2Analyse descriptive des résultats du second dosage 34

3.5Analyse statistique comparative 34

3.5.1Comparaison des 2 dosages : intérêt de la supplémentation 34

3.5.2Comparaison des proportions d’insuffisances observées dans le 1er dosage entre les 2 groupes 35

3.5.3Comparaison des proportions d’insuffisance observées dans le second dosage entre les 2 groupes 36

3.5.4Comparaison de la différence de dosage (Dosage 1- Dosage 2) entre les 2 groupes 36

3.6Analyses univariées : relation entre les données cliniques et la vitamine D 37

3.6.1Age 37

3.6.2Sexe 38

3.6.2.1Résultats des 1er dosages selon le sexe 38

3.6.2.2Evolution des dosages selon le sexe 38

3.6.3IMC 38

3.6.3.1Résultats du 1er dosage selon l’IMC 38

3.6.3.2 Evolution des dosages selon l’IMC 39

3.6.4Phototype 40

3.6.4.1Résultats du 1er dosage selon le phototype 40

3.6.4.2Evolution des dosages selon le phototype 41

4DISCUSSION 43

4.1Valeurs seuils : à la frontière du normal et du pathologique 43

4.1.1Variabilité selon la pathologie 43

4.1.2Variabilité selon l’effet recherché : clinique ou biologique 43

4.1.3Variabilité interindividuelle et profil génétique 44

4.2Pertinence d’une supplémentation 44

4.3Echantillon étudié et biais de l’étude 45

4.3.1Biais de sélection 45

4.3.2Biais de perdus de vue 46

4.3.3Biais de reproductibilité et de précision 47

4.3.4Biais technique de réalisation 47

4.3.5Biais de saisonnalité/ biais de confusion 47

4.4Efficacité de la supplémentation 47

4.5Insuffisance en vitamine D et IMC 48

4.6Résultats de dosage aberrants 49

4.7Thèses individuelles et thèses en ambulatoire : difficultés, puissance et pertinence 49

5CONCLUSION 51

6ANNEXES 52

6.1ANNEXE 1 : FICHE PATIENT 52

6.2ANNEXE 2 : FICHE DE CONSENTEMENT 54

6.3ANNEXE 3 : FICHE D’INFORMATION AU PATIENT 56

6.4ANNEXE 4 : ACCORD C.N.I.L. 57

7BIBLIOGRAPHIE 59


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Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité





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