3 D’une atteinte fonctionnelle entraînant une gêne à l’utilisation de la main dans certains gestes de la vie courante. 4





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L’instabilité du carpe

Ph. Saffar
Institut Français de Chirurgie de la Main - France
La première rangée des os du carpe ne présente aucune attache musculaire. C’est un segment intercalaire uniquement stabilisé par les ligaments. Sa mobilité est induite par les os adjacents. Il y a de plus un plan ligamentaire intracapsulaire antérieur très épais et résistant (Fig 1) dont les lésions sont difficiles à établir mais dont l’étirement joue sûrement un rôle important dans l’apparition de l’instabilité. Le plan ligamentaire postérieur est plus fin et moins important.

La description de l’entité “Instabilité du carpe” a maintenant plus de 25 ans (Linscheid et Dobyns, 1972). Il s’agit d’une déchirure des ligaments interosseux du carpe. Nous nous sommes intéressés dès le début à l’émergence des connaissances concernant cette pathologie. Le développement parallèle de l’imagerie du poignet a affiné la connaissance pré-opératoire de ces lésions et nous a permis de prévoir des plans thérapeutiques de plus en plus adaptés.

De quoi s’agit-il en fait ?

1) De la connaissance des ligaments du poignet grâce à une description précise (Taleisnik, 1976) de leur trajet et de leurs fonctions (Fig. 2) et partant de la biomécanique du poignet. Ces ligaments intracapsulaires ou intra-articulaires ne sont pas visibles lors de l’abord chirurgical de la capsule radio-carpienne, ce qui explique leur description tardive.





Figure 1 Le plan ligamentaire antérieur du poignet.

Figure 2 La direction des ligaments : le V deltoïdien

2) D’une évaluation précise des lésions partielles ou totales de ces ligaments et des conséquences sur la fonction et l’avenir de cette articulation complexe qu’est le poignet. Ces lésions jusque-là improprement appelées “entorse” sont maintenant connues et à chaque ligament important correspond une pathologie particulière.

3) D’une atteinte fonctionnelle entraînant une gêne à l’utilisation de la main dans certains gestes de la vie courante.

4) Du développement de l’arthrose du poignet qui est bien connu maintenant et qui est dans 95% des cas d’origine post-traumatique (Watson, 1984) et dans 75% des cas dus à une instabilité scapho-lunaire.

Il est assez facile de comprendre pourquoi cette pathologie a été négligée pendant si longtemps :

° un coup d’oeil rapide sur le carpe ne permet pas de noter les changements parfois minimes qui sont symptomatiques de lésions parfois importantes. Le radius et le scaphoïde attirent plus l’attention.

° La douleur initiale cède vite et “l’intervalle libre” asymptomatique ou avec une gêne modérée peut durer des mois ou des années suivant l’utilisation du poignet. Quand la douleur réapparaît, c’est déjà le début de l’arthrose. On a parfois du mal à rattacher cela à l’accident initial.

C’est pourquoi un bon nombre d’orthopédistes et de traumatologues ont tendance à laisser passer le bon moment pour traiter ces lésions avant l’apparition de l’arthrose. Pourtant le poignet d’un homme jeune, travailleur manuel semble plus important que la hanche arthrosique d’un patient qui a très peu d’activités.

Le même type de traumatisme en hyperextension du poignet donne une fracture du radius chez la femme âgée car l’os est moins résistant que les ligaments et une atteinte des ligaments du carpe chez l’homme jeune car l’os est plus résistant.

La sémeiologie du poignet s’est enrichie considérablement.

L’examen comparatif d’un poignet douloureux s’effectue le coude en appui sur une table, l’avant-bras vertical (Fig. 3). L’examinateur assis en face du patient va stabiliser l’avant-bras du patient et mobiliser le poignet pour évaluer sa mobilité, rechercher les points douloureux et évaluer la dynamique des différents os du carpe et de l’avant-bras. Les repères osseux doivent être bien palpés (Fig. 4) : styloïde radiale et cubitale, tubercule de Lister, pôle proximal et distal du scaphoïde, fossette de crucifixion de la face dorsale du poignet (tête du grand os) avec en proximal le semi-lunaire. Le ligament scapho-lunaire sera palpé entre les deux os, le poignet étant en flexion maximum.





Figure 3 Examen du poignet, coude appuyé sur la table

Figure 4 Reconnaissance des repères osseux du poignet

Le patient consulte pour des douleurs et des claquements du poignet associés à une diminution de la force musculaire et de la mobilité.

Le traumatisme initial est souvent retrouvé, plus ou moins lointain avec parfois des radios initiales évocatrices. Le mécanisme n’est pas toujours clair. Il peut s’agir d’une “entorse” traitée ou non par un plâtre, d’une luxation du carpe réduite et traitée par plâtre ou de microtraumatismes répétés. Le diagnostic de fracture du scaphoïde a parfois été porté sans image radiologique nette.

Le diagnostic ou du moins la suspicion du type d’instabilité sont orientés par l’examen clinique et les examens complémentaires demandés feront rechercher des lésions précises par le radiologue.

Après avoir utilisé de nombreux examens, nous pensons maintenant que sont suffisants :

- des clichés de face et de profil stricts (Fig. 5a, b).

- des clichés dynamiques : inclinaison radiale et cubitale de face, flexion et extension de profil (Fig. 6a, b, c, d). Le cliché en “stress” poing fermé est utile (Fig. 7).

- L’arthroscanner est l’examen indispensable malheureusement mal connu des radiologues. C’est la clé du diagnostic, du choix de la voie d’abord et du traitement. Il sera décrit dans un autre article de ce journal.





Figure 5a, b : Cliché de profil strict, en s’aidant d’une plaquette : on évalue la direction du scaphoïde et du semi-lunaire.












Figure 6a, b, c Clichés dynamiques : Inclinaisons radiales et ulnaires, flexion et extension

Figure 7 Cliché en stress, poing fermé

Nous avons éliminé après les avoir essayé le scanner simple et l’IRM. La cinéarthrographie peut être utile dans certaines instabilités dynamiques et médio-carpiennes.

L’arthrographie bien faite est utile si on ne peut disposer de l’arthroscanner.

L’examen clinique pratiqué une deuxième fois après avoir reçu les clichés permet de corréler les images et la clinique. Il faut une conjonction de signes cliniques et radiologiques pour porter une indication opératoire.

Enfin, le grand débat est sur l’utilité ou non d’une arthroscopie préalable à l’intervention. Elle est inutile si l’on a un bon arthroscanner qui montre les ligaments et les cartilages. Elle est utile si l’on ne dispose pas de moyens d’investigation moins invasifs pour des raisons géographiques ou quand le diagnostic est douteux après les autres examens. Elle a pour seul avantage de montrer l’aspect dynamique des lésions et sera pratiquée dans les espaces radio et médio-carpiens.

Il faut bien comprendre la variété de lésions rencontrées et leur conséquence biomécanique.

Le ligament le plus important est le ligament scapho-lunaire : c’est un ligament interosseux de la première rangée des os du carpe. Il est composé de 3 parties différentes (Fig. 8) :


Figure 8 Le ligament scapho-lunaire et ses 3 parties

1. La partie antérieure assez large avec des fibres torsadées qui a une valeur biomécanique assez importante : sa section peut entraîner une instabilité dynamique

2. La partie moyenne, fibrocartilage sans aucune valeur biomécanique ni possibilité de cicatrisation. Elle peut laisser passer un liquide d’arthrographie mais sa rupture est à négliger.

3. La partie postérieure la plus importante biomécaniquement, faite de fibres transversales et solides dont la rupture entraîne des troubles importants.

Deux autres éléments importants sont à considérer :

- l’élasticité des ligaments : les hyperlaxes ont des distensions traumatiques fréquentes des ligaments sans rupture pour des traumatismes parfois modérés avec une gêne importante.

- l’état des ligaments après le traumatisme.

° Il peut y avoir une perforation simple du ligament

° une déchirure avec un ligament “compétent”

° une déchirure avec un ligament “incompétent”

° une dissociation entre les deux os adjacents.

Dans les deux premiers cas, il n’y a pas d’instabilité. Dans le cas du ligament incompétent, il y a une instabilité dynamique. Dans le dernier cas, il s’agit d’une instabilité statique.

Classification

I. Instabilité de la première rangée

- Inst. scapho-lunaire

- Inst. luno-triquetrale

II. Instabilité médio-carpienne

III. Instabilité proximale

IV. Instabilité axiale

I. Instabilité de la première rangée

A) Instabilité scapho-lunaire (Tableau 1)

Tableau 1 : Instabilité scapho-lunaire

STADE

EXAMEN

«Prédynamique»

diagnostic clinique Rx normales

Instabilité dynamique

diagnostic clinique + clichés dynamiques

«Statique» ou constante
(N.Barton)

Rx simples F.P.
+ contrôle du cartilage :
arthroscan ou arthroscopie

Statique avec arthrose :
arthrose radio-scaphoïdienne
+ luno-capitatum (SLAC)

Rx simples F.P.
+/- contrôle du cartilage :
arthroscan ou arthroscopie

# Sans arthrose

C’est la plus fréquente des instabilités et celle qui peut être responsable de l’arthrose du poignet.

La douleur spontanée et à la pression est localisée sur l’interligne scapho-lunaire, il existe un ressaut ou un claquement quand on porte le poignet en inclinaison latérale en exerçant une compression. Il y a un signe de Watson (Fig. 9) : ressaut provoqué si on appuye fortement sur le tubercule du scaphoïde en portant le poignet en inclinaison radiale et compression et un ballottement scapho-lunaire (Fig. 10).





Figure 9 Recherche du signe de Watson

Figure 10 Recherche du “ballotement” scapho-lunaire

Les radios peuvent montrer :

- De face : un espace scapho-lunaire (gap) > 3mm et un «signe de l’anneau» sur les radios de face (Fig. 11). La hauteur du carpe peut aussi être calculée sur ces radios : elle est diminuée (Fig. 12).

- De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° (Fig. 13), le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) et le semi-lunaire en extension : Instabilité en dorsiflexion ou extension (Fig. 14) du semi-lunaire : DISI (dorsal intercalated segment instability). On se repère sur la position du semi-lunaire car il est plus facile à voir, mais en fait, c’est la position du scaphoïde qui est importante.









Figure 11 Espace scapho-lunaire et “signe de l’anneau”

Figure 12 Calcul de la hauteur du carpe qui mesure le collapsus carpien

Figure 13 Angle scapho-lunaire : Normale inférieure à 60-70°

Figure 14 Semi-lunaire en dorsiflexion
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