Observation “pelade et anti-tnf-alpha”





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date de publication18.04.2017
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OBSERVATION “PELADE ET ANTI-TNF-ALPHA”
Investigateur principal :

Dr Manuelle Viguier, Dermatologue

Service de Dermatologie de l’Hôpital Saint-Louis, 1, Avenue Claude-Vellefaux 75 475 Paris Cedex 10. Tél : 01 42 49 98 43. email : manuelle.viguier@sls.aphp.fr
CETTE FICHE EST A ENVOYER PAR MAIL OU FAX AU DR VIGUIER

Identification du médecin remplissant le questionnaire
Nom:

Spécialité:

Lieu d’exercice:

Date de remplissage du questionnaire: I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Identification du malade
Prénom patient (première lettre) : I__I Nom patient (première lettre) : I__I
Date de naissance: I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Sexe : M F

Antécédents médicaux du malade
Antécédent de pelade : Oui □ Non □
Si Oui, date début : I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Si Oui, préciser les traitements systémiques reçus pour la pathologie inflammatoire au moment de l’apparition de la pelade :

-

-

-
Si Oui, présentation clinique de la pelade à son acmé:

□ Pelade en plaques ou en aires. Préciser si pelade ophiasique (atteinte de la région occipitale) Oui □ Non □

□ Pelade diffuse (chute des cheveux diffuse avec aspect globalement clairsemé de la chevelure)

□ Pelade décalvante totale (disparition de tous les cheveux)

□ Pelade universelle (disparition de tous les cheveux et de tous les poils)

□ Atteinte unguéale associée
Si Oui, traitement(s) reçus pour la pelade :

-

-

-

Si Oui, évolution de la pelade :

□ Absence de repousse

□ Rémission partielle. Préciser le délai :

□ Rémission complète. Préciser le délai :

Antécédent de vitiligo : Oui □ Non □

Si Oui, date début: I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Antécédent de thyroïdite de Hashimoto : Oui □ Non □

Si Oui, date début: I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Antécédent de lupus : Oui □ Non □

Si Oui, date début: I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Association à un terrain atopique : Oui □ Non □ Si Oui, nature de l’atopie:

Antécédent important à signaler et/ou précisions que vous souhaiteriez apporter :

-

-

-

-

Antécédents médicaux familiaux
Pelade : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer le lien de parenté:
Vitiligo : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer le lien de parenté:
Thyroïdite de Hashimoto : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer le lien de parenté:
Lupus : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer le lien de parenté:
Antécédent familial important à signaler et/ou précisions que vous souhaitez apporter :

-

-

-

-

Pathologie inflammatoire traitée par anti-TNF alpha 
□ Psoriasis cutané □ Rhumatisme psoriasique

□ Polyarthrite rhumatoïde □ Spondylarthrite ankylosante

□ Arthrite chronique juvénile □ Maladie de Crohn

□ Rectocolite hémorragique □ Autre (préciser) :

(NB : plusieurs cases peuvent être cochées)
Date de diagnostic de la pathologie : I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Principaux traitements systémiques reçus avant l’introduction de l’anti-TNF alpha sous lequel la pelade est apparue ou apparait:

-

-

-

-

-
Le patient avait-il déjà reçu une biothérapie ? Oui □ Non □

Si Oui, préciser laquelle et dates début/fin :

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Si Oui, développement de pelade sous ce traitement ? Oui □ Non □
Statut de la pathologie inflammatoire au moment de l’apparition de l’épisode rapporté de pelade :

□ Pathologie traitée par anti- TNF alpha en rémission complète

□ Pathologie traitée par anti- TNF alpha en rémission partielle

□ Pathologie traitée par anti- TNF alpha évolutive
Traitements en cours au moment de l’épisode rapporté de pelade
□ Infliximab □ Etanercept □ Adalimumab □ Certolizumab

□ Autre anti-TNF alpha (préciser) :
Posologie :
Date de début du traitement : I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Durée de prescription de l’anti-TNF alpha lors de l’apparition de la pelade :
Traitement immunosuppresseur associé à l’anti-TNF alpha :

Corticothérapie :  Oui □ Non □ Si Oui, indiquer la posologie:

Méthotrexate : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer la posologie:

Imurel : Oui □ Non □ Si Oui, indiquer la posologie:

Autre  immunosuppresseur: Oui □ Non □ Si Oui, indiquer lequel et la posologie:


Episode rapporté de pelade sous anti-TNF alpha
Date du diagnostic de la pelade : I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
Recul évolutif entre le diagnostic de la pelade et le moment du remplissage du questionnaire :
Le diagnostic de pelade a-t’il été confirmé par un dermatologue : Oui □ Non □
Critères diagnostiques pelade :

  • Disparition brutale ou rapide des cheveux : Oui □ Non □

  • Absence de signe inflammatoire de la peau alopécique: Oui □ Non □

  • Absence d’altération épidermique de la peau alopécique: Oui □ Non □

  • Présence de cheveux cassés avec une base amincie épidermique en périphérie des plaques actives (« cheveux en point d’exclamation ») : Oui □ Non □

  • Présence de cheveux cassés dans les orifices folliculaires des plaques (« cheveux cadavérisés ») : Oui □ Non □


Réalisation d’une histologie cutanée : Oui □ Non □

Si Oui, résultats :
Réalisation de photos cliniques : Oui □ Non □
Facteur déclenchant identifié : Oui □ Non □ Si Oui, lequel :
Présentation clinique initiale :

□ Pelade en plaques ou en aires. Préciser si pelade ophiasique (atteinte de la région occipitale) Oui □ Non □

□ Pelade diffuse (chute des cheveux diffuse avec aspect globalement clairsemé de la chevelure)

□ Pelade décalvante totale (disparition de tous les cheveux)

□ Pelade universelle (disparition de tous les cheveux et de tous les poils)

□ Atteinte unguéale associée (dépressions ponctiformes, gouttières longitudinales, aspect grésé)

□ Précisions libres :
Présentation clinique à l’acmé de la maladie :

□ Pelade en plaques ou en aires. Préciser si pelade ophiasique (atteinte de la région occipitale) Oui □ Non □

□ Pelade diffuse (chute des cheveux diffuse avec aspect globalement clairsemé de la chevelure)

□ Pelade décalvante totale (disparition de tous les cheveux)

□ Pelade universelle (disparition de tous les cheveux et de tous les poils)

□ Atteinte unguéale associée (dépressions ponctiformes, gouttières longitudinales, aspect grésé)

□ Précisions libres :
Délai entre l’apparition de la pelade et son acmé :
Anomalies cliniques et biologiques éventuelles associées à la pelade :

  • Vitiligo : Oui □ Non □

  • Thyroidite de Hashimoto : Oui □ Non □

  • Halo-naevi de Sutton : Oui □ Non □

  • Eruption psoriasiforme : Oui □ Non □

  • Lupus : Oui □ Non □

  • Facteurs anti-nucléaires positifs : Oui □ Non □ Non faits □

  • Autre(s), préciser :


Traitement(s) instauré(s) pour la pelade : Oui □ Non □

Si Oui, préciser posologie et dates début/fin :

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I
L’anti-TNF alpha a-t-il été arrêté ? Oui □ Non □

Si Oui, date de l’arrêt : I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Si Oui, raison(s) de l’arrêt :
Si Oui, évolution pelade à l’arrêt de l’anti-TNF alpha:

□ Aggravation □ Stabilisation

□ Rémission partielle, délai : □ Rémission complète, délai :

Précisions éventuelles :
Si Oui, par quel traitement l’anti-TNF alpha a-t-il été remplacé ? Préciser molécule, dates début/ fin

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

- I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I // I__I__I.I__I__I.I__I__I__I__I

Si Oui et reprise d’une autre biothérapie (y compris autre molécule ciblant le TNF alpha), la pelade a t’elle rechuté sous ce nouveau traitement ? Oui □ Non □

Si Oui, nom de la molécule et délai rechute :

Si Oui, merci de préciser l’évolution de la pelade:
Si maintien de l’anti-TNF alpha, évolution de la pelade :

□ Aggravation □ Stabilisation

□ Rémission partielle, délai : □ Rémission complète, délai :

Précisions éventuelles :

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