Cours du 3/11 cas clinique





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titreCours du 3/11 cas clinique
date de publication19.04.2017
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PATHOLOGIE DE LA PROSTATE

Cours du 3/11

CAS CLINIQUE
Homme de 40 ans venant aux urgences pour douleur pelvienne et fièvre avec impossibilité d’uriner.

A l’interrogatoire, il nous apprend qu’il n’a pas d’ATCD particuliers médicaux ou chirurgicaux et ne prend aucun traitement ; les symptômes ont débuté par une sensation de syndrome grippal non localisé il y a 48 h, suivi de douleurs pelviennes et d’une impossibilité à uriner.
Les constantes :

TA 140/80

FC 80

T° 39,8

1.Quels symptômes sont à rechercher à l’interrogatoire ?
- Question TUBA :

- Hématurie macroscopique

- Brulure mictionnelle

- Pollakiurie nocturne et diurne

- Impériosité = mictions impérieuses = urgenturie (nouvelle nomenclature…)
- Rechercher des épisodes précédents de troubles urinaires avant les 24 h, le délai d’apparition > leur absence témoigne du caractère aigu de cet épisode
- compléter l’interrogatoire : quelle vie sexuelle a-t-il ? A-t-il une compagne ? des rapports extra conjugaux ?


CC : L’impossibilité d’uriner dure depuis 6 h. Le patient à des rapports non protégés avec sa compagne + une aventure non protégée
Hématurie macroscopique oui

Brulure mictionnelle oui

Pollakiurie nocturne et diurne Nx3 et Dx15

Impériosité importante, fuites urinaires


2. Terme médical pour l’impossibilité d’uriner ?
RAU rétention aigue d’urine
A ne pas confondre avec l’anurie, qui est la non production d’urine par le rein.

3. Quel est votre diagnostique ? Que recherchez-vous à l’examen clinique ?
PROSTATITE AIGUE INFECTIEUSE
EC :

- Examen général +/-
- Recherche d’un globe vésical : matité à la percussion, palpation
- Si difficile (chez l’obèse) : faire une échographie (portative)
- Le TR +++ en décubitus dorsal ou latéral
Dans la prostatite aigue = douleur exquise : très violente, le TR doit être réalisé avec doigté (on s’en serait douté !!!) et délicatesse

Apprécier le volume, la consistance, l’homogénéité et la régularité, rechercher des nodules

Consistance typiquement « succulente » : très molle, souple, quasi liquide par l’inflammation ( Ah l’urologie !!! miam miam )


4. Vous êtes aux urgences. Quels examens demandez-vous ?

Examens biologiques :
- NFS plaquettes

- TP/TCA

- CRP

- Iono + créat + urée

- Hémocultures

- VVP = perfusion garde veine soluté 1L/12H ( sérum physiologique )

- PSA
- BU impossible pas d’urines.

NB : Les PSA
- Les PSA sont très élevés dans la prostatite = 60 – 100 ng/mL

Ils ne sont qu’un argument supplémentaire de prostatite mais ne donne pas un diagnostic de certitude.

C’est le faisceau d’argument ( HDM, clinique, Bio …) qui confirme le diagnostic
- A 20 ans les PSA normales = 1ng/mL
- Les manœuvres endoscopiques et TR augmentent les PSA de 20%, pas plus.

5. Quel traitement prescrivez-vous ?

- PERFALGAN IV = antipyrétique et antalgique (attention aux fausses interprétations sur la chute de la T° !!!)

- RAU = sonde urinaire ? Elle est contre indiquée en cas de prostatite (risque de septicémie+)
Donc CATHETER SUS PUBIEN= CYSTOCATHETER

- Posé à 2 travers de doigt au dessus du pli du pubis, ligne médiane de l’abdomen, aiguille bien verticale.

Aide possible avec un contrôle échographique
- Risque : perforation de la vessie. La pose d’un KT sus pubien nécessite d’avoir un bilan de coagulation (TP / TCA)
- Risque 2 : Sd de levé d’obstacle : les reins s’emballent et sécrète 5 à 6 L d’urines en 24 H = déshydratation +++

CAT : Clampage du KT tous les 500 cc, déclamper au bout de 15 min


- Réaliser les prélèvements d’urines grâce au cystoKT: BU et ECBU
Exception : si le patient est âgé et sous AVK, on ne fera pas de cystocathéter mais un sondage urinaire ou une ponction aiguille APRES une ATB thérapie de 48 H

- Puis : ATB IV à large spectre :
Fluoroquinolone seconde génération F II G : CIFLOX, OFLOCET, ou TAVANIK

+ Aminoside : GENTAMYCINE, AMITIACYNE, ou NEUTROMYCINE
Si allergie aux Fluoroquinolones : Céphalosporine 3G + Aminoside


CC : Vous avez les résultats des examens biologiques :
BU : Nitrite +

Leuco +

Hématies +
Créat : 80 micromol.L

CRP : 100

GB : 20 000
6. Quelle orientation pour ce patient dans la suite des soins ?

- Une fois les résultats, appel de l’interne de garde d’urologie pour hospitalisation en urologie
- Hospitalisation également possible en maladie infectieuse ( si même tableau avec absence de RAU )
Prescription de surveillance :

- Constantes

- Prévention du Sd de levé d’obstacle : clampage tous les 500 cc pendant 15 min

- Perfalgan toute les 8 H

- ATB

- Anti-inflammatoires +/- : dépend des écoles. Les anti-inflammatoires pourraient faire flamber l’infection par diminution de la réponse physiologique à l’infection


CC : Vous êtes l’interne de salle en urologie. Le patient à son arrivée présente une douleur persistante mais très peu intense, bien supportée, le cystoKT est en place et donne 1L d’urines claires.

FC 65

TA 120/70

7. Que faites-vous ?
- Mettre un ALPHA BLOQUANT PO

- Aide à uriner en inhibant la contraction du m.lisse du sphincter lisse de la vessie

- Efficace en 24-48 H

= clampage du cystoKT à 48 H pour voire si le patient se remet à pisser.
Rq : on aurait pu mettre l’alpha bloquant dès le début, aux urgences. Cela évite d’attendre 48H de plus
Bilan biologique de contrôle à 48 H

8. A 48H, le patient urine de nouveau. Peut-il sortir ?
- Avant la sortie, vérifier l’apyrexie du patient : on ne laisse pas sortir un patient avec de la fièvre sous ATB
- Règle : On doit préparer le relai PO des ATB, qui ne peut se faire qu’après 48H d’apyrexie
- TAVANIK PO pendant 3 semaines ( règle : toute infection parenchymateuse ( rein, prostate,…) nécessite 3semaines d’ATB )
- AUCUNE CHANCE DE SORTIE AVANT 72 H
- On garde le cystoKT clampé pendant 24H après le relai PO des ATB

9. Quelles prescriptions pour la sortie du patient ?
- NE PAS OUBLIER : Sérologies HIV, Hépatite B, Syphilis, Herpès virus, Chlamydiae et monocoque

( si rapport sexuel non protégé )
- VIH = CONSENTEMENT+++
- TAVANIK PO pendant 3 semaines ….. et ECBU 48H après l’arrêt des ATB
- ALPHA BLOQUANT pendant 3 semaines
- PARACETAMOL en systématique ( ou DIANTALVIC )
( Chez un patient plus âgé on peut refaire un dosage PSA pour rechercher une pathologie sous jacente )

Prévention :
- Rapports protégés avec sa compagne jusqu’au second test HIV à 6 mois

- Sa compagne ou la personne par laquelle il a été infecté ( ou les deux ! ) doivent consulter leur MT. Au patient d’assumer ses responsabilités.
Surveillance :
- Consultation à 1 mois avec bilan biologique NFS, plaquettes, CRP, iono, créat …
- Faire confirmer l’arrêt des troubles urinaires. Les mettre en évidence :
- DEBITMETRIE

Débit max normal : 35 mL/sec atteint à 2 sec

Vidange en environ 20 sec
- RESIDU POST MICTIONNEL :

Par bladder scan : sort d’échographie portative qui mesure directement le volume résiduel post mictionnel ( au lieu d’avoir une image de la vessie on a un nombre, en mL, qui correspond au volume résiduel )
Chez la femme RPM=0 mL( pas de résistance )

Chez l’homme RPM= AGE

Ex : Ho de 20 ans = rpm 20 mL

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