Rapports sexuels à risques ?





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date de publication21.04.2017
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Tour de Synthèse D4

Nicolas VIGNIER

2012

2013



DOSSIER N°1

Enoncé


Vous êtes de garde aux urgences, l’infirmier vous appelle pour voir un homme de 25 ans qui présente une fièvre 7 jours après son retour du Gabon. Il était parti avec une association humanitaire pour travailler pendant 3 mois dans un centre de prise en charge de la dénutrition, en zone rurale. Il a passé la saison des pluies là bas. Il a pris une prophylaxie anti-palustre par nivaquine, 1 cp/jour, commencé la veille du départ et qu’il a poursuivi depuis son retour.

Cliniquement, il présente une fièvre à 38,5°C sans frissons, une asthénie profonde et un ictère cutanéo-muqueux avec un pli cutané. L’examen ORL objective une épistaxis postérieure. La diurèse n’est pas quantifiable mais le patient semble oligurique. La rate est palpable.

Q1/ Complétez votre interrogatoire.

Q2/ Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

Q3/ Quel est l’agent causal, son mode de transmission pour chacun de ses diagnostics?

Q4/ Citez 10 signes de gravité du diagnostic le plus probable ?

Q5/ Quel bilan initial prescrivez vous ?

Q6/ Un des examens simples faits en urgence revient positif et confirme le diagnostic le plus probable. Le reste du bilan reviendra négatif. Quelle est votre prise en charge thérapeutique immédiate ?

Q7/ Vous revoyez le patient un an plus tard en consultation - voyage alors qu’il s’apprête à repartir en mission en zone rurale en Inde. Quelles sont vos recommandations ?

Q8/ Rédigez votre ordonnance.




DOSSIER N°1

Q1/


10 pts

Vaccinations :

    • Vaccination contre fièvre jaune, hépatite A et B, typhoïde ? Autres vaccins à jour ?

Mesures de protection contre les piqûres et morsures :

    • utilisation d’une moustiquaire imprégnée par des répulsifs ?

    • port de vêtements longs et de chaussettes à la tombée de la nuit ?

    • utilisation de répulsifs anti-moustiques cutanés et vestimentaires ?

Conditions de travail :

    • Accident d’exposition au sang ?

    • Contact avec des cadavres ? Contact avec des animaux ?

    • Contexte épidémique

Rapports sexuels à risques ?

Marche pied nu dans les marigots, sur le sable humide ?

Notion de signes fonctionnels urinaires, de diarrhée, de douleur abdominale ?

Autres questions systématiques : antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, familial, allergies, mode de vie, prise d’autres médicaments, terrain débilité (immunodépression, insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire ou hépatique)

2
2

2

2
2

Q2/


20 pts

Paludisme grave

Un sepsis sévère bactérien

    • Septicémie à porte d'entrée digestive ou urinaire

    • Méningococcémie fulminante

    • Salmonellose et Shigellose

Fièvre Typhoïde

Leptospirose

Fièvre jaune

Autres fièvres hémorragiques virales (Ebola,…)

Hépatite virale A ou B aiguë

Amibiase hépatique

Dengue

4
2

2
2

2

2

2

2
2

Q3/


10 pts

Paludisme :

    • Parasite : plasmodium falciparum

    • Transmission : piqûre d’anophèle femelle

Un sepsis sévère bactérien

    • Bactérie : bacille gram - le + souvent (E. Coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae)

    • Transmission : porte d’entrée digestive, biliaire ou urinaire

Salmonellose ou shigellose

    • Bactérie : bacille à gram négatif (Salmonella sp., Shigella sp.)

    • Transmission : porte d’entrée digestive

Une méningococcémie fulminante

    • Bactérie : Neisseria Meningitis

    • Transmission : aérienne par gouttelettes

Fièvre Typhoïde

    • Salmonella enteritica Typhi et Paratyphi A, B ou C

    • Transmission : péril fécal

Leptospirose

    • Lepstopira sp.

    • Transmission: transcutanée ou digestive

Fièvre jaune :

    • Virus : flavivirus : virus amaril ou de la fièvre jaune

    • Transmission : piqûre d’Aedes aegypti (incidence : 200 000 cas annuels)

Autres fièvres hémorragiques virales

    • Virus : ex : flavivirus : Virus Ebola

    • Transmission : contact sujets porteurs vivant ou décédés

Une hépatite

    • Virus des hépatites A ou B

    • Transmission VHA : péril fécal / VHB : sang, sexe, maternofoetal

Ambiase hépatique

    • Entamoeba histolytica

    • Transmission: péril fécal

Dengue

    • Virus de la dengue

    • Transmission: piqure Aedes


1

1


1

1
1

1
1

1


1

1

1

1

Q4/


10 pts

Coma (Glw<10)

Collapsus (TAS<80, signes periph)

Anémie < 7 g

Acidose métabolique (pH<7.35, bicar<15)

Convulsions > 2 /24h

CIVD, hémorragies clinique

Hyperparasitémie >4%

Hyperlactatémie

Hémoglobinurie macroscopique

HypoGly<2,2 mmol

Ins rénale (créat>265, urée>17 , diurèse<400)

Ictère (clinique ou bili>50)

OAP ou SDRA (Sat<90%, FR>32, PaO2<60, RP pathologique)



10*1

Q5/


10 pts

Bilan en vue du diagnostic étiologique et de gravité (réduit au minimum indispensable)

Mesure de protection : en théorie prélèvements effectués, après isolement du malade.

En urgence :

  • NFS, Iono, urée, créatinine, bilan hépatique, hémostase complète, gaz du sang

  • Frottis sanguin + Goutte épaisse +/- techniques de diagnostic rapide du paludisme

  • Hémocultures, BU, ECBU, coproculture

  • Sérologie fièvre jaune IgM et IgG

  • Sérologies des fièvres hémorragiques ; sérologie amibiase ; sérologie Widal-Felix

  • Radio de thorax

  • ECG

  • Echographie abdominale et urinaire

  • Discuter la ponction lombaire

  • Sérologie leptospirose ou PCR Leptospirose

  • Sérologie Dengue IgM ou Ag NS1 ou PCR Dengue


1

2

2

1

1

2
1

Q6/


10 pts

Hospitalisation en réanimation, Urgence

Mise en condition: VVP + VVC, scope ; oxygénothérapie / GDS ; surveillance diurèse.

Traitement symptomatique :

    • Réhydratation hydro-électrolytique par voie veineuse, ttt hypoglycémie

    • Traitement du choc

    • Antalgique, Antipyrétique

    • Méchage antérieur et postérieur de l’épistaxis (transfusion si besoin).

    • Dialyse si besoin

    • +/- Antibiothérapie prophylactique par C3G (risque de translocation)

Traitement curatif (non retardé par le bilan) par Artésunate (Malacef®)

    • 2,4 mg/kg IVL H0, H12, H24 puis toutes les 24 heures pdt 3 j

    • sous ATU (information du patient ; formulaire ATU)

    • Puis relais par dihydroartémisinine-pipéraquine (Eurartesim®) 3 cp/j pdt 3j

    • Sous contrôle de la parasitémie J3, J7, J28

Surveillance

2

2
1

1

4

Q7/

20 pts

Informations sur les maladies prévalentes : paludisme (zone 2), dengue, chikungunya, encéphalite japonaise, rage, fièvre typhoïde, hépatite A, morsures, diarrhée du voyageur

Chimioprophylaxie antipalustre zone 2: Savarine

Mesures de protection contre les arthropodes :

    • Utilisation d’une moustiquaire imprégnée d’insecticides la nuit, de serpentins, de diffuseurs électriques

    • Protection des zones découvertes à la tombée de la nuit par des habits à manche longue, le port de chaussettes, de pantalon et l’utilisation de répulsifs anti-moustiques

    • Lutte anti vectorielle : éviter les eaux stagnantes, les chambres à recoins sombres

Lutte contre le risque parasitaire et les morsures :

    • Marche avec des chaussures fermées, un pantalon long, en frappant le sol

    • Ne pas marcher pied nu dans les marigots, sur le sable ou les sols humides.

    • Evitez les baignades dans les rivières ou les lacs.

    • Ne caressez pas les animaux rencontrés, notamment les chiens et les volailles

    • Secouer ses habits, ses draps avant usage

Prévention du risque d’accident. Sécurité routière.

Ne consommez jamais de médicaments achetés dans la rue. Emportez dans vos bagages les médicaments dont vous pourriez avoir besoin

Rapports sexuels protégés

Vaccination contre la fièvre typhoïde, VHB, VHA, encéphalite japonaise (zone rurale) et la rage (contact avec les animaux). Rappel DTP.

Mesures de protection professionnelle : port de gant pour les contacts avec les liquides biologiques, éviter le contact avec les patients présentant des signes hémorragiques ou décédés, port de masque pour travail avec les patients toussant.

Lutte contre le péril fécal :

    • Ne pas boire l’eau du robinet.

    • Boire de l’eau minérale encapsulée, ou de l’eau bouillie et filtrée, ou décontaminée (chlore ou pastilles vendues en pharmacie).

    • Evitez l’ingestion de glaçons, jus de fruits frais, légumes crus et fruits non pelés.

    • Evitez la consommation de poisson, viande, volaille, lait, insuffisamment cuits

    • Lavage des mains avant chaque repas

Haute altitude (Himalaya): acclimatation

Assurance : assistance et de rapatriement sanitaire et couverture des frais de santé

Se munir des numéros utiles


5
2
2

1
5
2
2


2

Q8/


10 pts

Dr Infectiologue

3 rue de l’école de médecine

75006 Paris

Tel

N°…

Le 01/09/2007

Mr Parteninde

26 ans


  1. Chloroquine-proguanil, Savarine® : un comprimé par jour à commencer la veille du départ et à poursuivre quatre semaines après le retour

  2. Moustiquaire imprégnée : une

  3. Répulsif anti moustique: Insect Ecran®

  4. Atovaquone-proguanil, Malarone® : quatre comprimés par jour pendant trois jours: traitement de réserve antipalustre à ne pendre que sur prescription médicale en cas d’accès palustre

  5. Aquatabs® : un comprimé par litre d’eau, attendre 30 minutes avant l’utilisation de l’eau: Produits pour désinfection de l’eau de boisson

  6. Solutés de réhydratation oral type OMS : mélanger un sachet dans un litre d’eau stérile en cas de diarrhée, boire abondamment

  7. Tiorfan® : un comprimé avant chaque repas pendant cinq jours si diarrhée hydrique: Anti-diarrhéique sécréteur

  8. Ciprofloxacine, Ciflox® : Un comprimé à 500 mg matin et soir pendant 3 jours sur prescription médicale si diarrhée fébrile avec ou sans selles glairo-sanglantes.

  9. Paracétamol 500 mg : deux comprimés toutes les 8 heures si besoin : deux boites

  10. Antiémétique : Motilium® : deux comprimés toutes les 78 heures si nausées ou vomissement : une boite

  11. Petit matériel : thermomètre, épingles de sûreté, pince à épiler, crème solaire protection 20 minimum, crème pour les brûlures (Biafine®), pansements stériles et sutures adhésives, antiseptique cutané type chlorexidine, solution hydroalcoolique pour le lavage des mains, bande de contention, set de matériel à usage unique (aiguilles, seringue, matériel à suture), préservatifs norme NF, collyre sérum physiologique monodose

  12. Vaccin Fièvre typhoïde, Typhim® : 1 injection 15 jours avant le départ (protection 3 ans)

  13. Vaccin Hépatite A, Havrix® : 1 injection avant le départ (rappel 6 à 12 mois, protection 10 ans)

  14. Vaccin Hépatite B si non vacciné : 2 inj. à 1 mois d’intervalle, 3ème à 6 mois

  15. Vaccin Encéphalite japonaise : une injection à J0, J7 et J30 (la dernière au moins 10 jours avant le départ, rappel à 2 ans)

  16. Vaccin antirabique : 3 injections à J0, J7, et J21 (rappel à 1 an, protection : 5 ans)

16

Ordonnance sécurisée

Signature

Tampon

Remis en deux exemplaires à l’intéressé


1


1
1

1


1

1


1

1

1

1





vigniernicolas@yahoo.fr

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