Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Saisir les données en utilisant la touche pour changer de case et non «Entrée»





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date de publication18.09.2017
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CENTRE DE RÉFÉRENCE HÉPATITES

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Saisir les données en utilisant la touche tab-key pour changer de case (et non « Entrée »). À l’enregistrement, renommer le fichier créé avec les initiales patient et la date. Envoyer la demande exclusivement par e-mail à rcp-vhc@ap-hm.fr L’avis RCP sera retourné aux e-mails renseignés ci-dessous



(3 initiales) (2 initiales)
Patient  Nom :     Prénom :   

Sexe : 

Année de naissance :     

Couverture sociale : 

Demande RCP : le :       par Dr      

Établissement :       Ville :       Tel :       Fax :      

e-mail Médecin : @ e-mail Pharmacien : @

Référents Hépato : Dr       VIH : Dr       Généraliste : Dr      


Maladie virale VHC Diagnostic (année) :      Génotype:  ARN-VHC :       UI/mL ou      log en date du :      
Maladie hépatique (Dates : jour inconnu => 01, mois inconnu => 07) Évaluer la sévérité de la maladie hépatique

Fibroscan (kpa) :      le :       Fibrotest (0 à 1) :      le :       Fibromètre (0 à 1) :      le :      

PBH : A   F   le :       Score de fibrose :  Fibroscopie oeso-gastro-duodénale :  le :      

Échographie hépatique :  date :       Endoscopie (date :      ) / varices œso. : , grade :   

Cirrhose :  CHC :  Ascite :  Greffe hépatique :   si transplant, année:     

Manif. Extra-hépatiques symptomatiques :  type :      

Commentaire :      


Co-morbidités (détailler en zone commentaire)

Taille (cm) :     Poids (kg) :      BMI (kg/m²) :     

Karnofsky :     Diabète :  Alcool (verres/sem.) :    

Toxicomanie active :  Substitution :  

Lymphome B : 

Traitement au long cours (Noms à la suite, séparés par des virgules ou espaces)

Médicament(s) en cours :      

Indication(s) :      

Commentaire :      

Co-Infection VIH :  Contamination : année :     

Statut virologique connu :  Stade CDC : 

Dernier ARN-VIH :       UI/mL ou      log, le :      

Dernier taux CD4:     /mm3,     %, CD4/CD8:     , le:      

(non/oui : noms à la suite séparés par des virgules ou espaces)

TRT ARV en cours:      

Co-Infection VHB :  Contamination : année :     

Sérologie:  AcHBc isolé : 

AgHBs: => ADN-VHB:       UI/mL ou      log le:      

TRT anti-VHB en cours :      

Co-Infection VHD :  Contamination : année :     

Sérologie: , ARN-VHD:       UI/mL ou      log le:      

Commentaires :      

Bilan biologique

Créatininémie (µmol/L) :     Clairance Créat (mL/mn) :       Plaquettes (G/L) :       TP (%)/INR :      AFP (UI/mL):    

Bilirubine totale (µmol/L) :      ALAT (UI/L) :     ASAT (UI/L) :     GGT (UI/L) :     Albumine (g/L) :     

CHILD :  MELD :     

Statut thérapeutique de la maladie

Nombre de traitement(s) antérieur(s) :   (naïf = 0) Nature du dernier traitement :  autre :      

Réponse :  Répondeur à Sem    Échappeur à Sem   

Contre-indic. INF : , nature de la CI :       Contre-indic. Ribavirine : , nature de la CI :      

Commentaires :      
Traitement souhaité voir les recommandations sur le traitement, le bilan initial, la surveillance sur http://www.afef.asso.fr (onglet « Hépatite C »)

Antiviraux à action directe :  ±    Autre TRT :       Durée :    semaines

Commentaires :      

Avis RCP :  Schéma RCP:  Validation du TRT souhaité: 

Proposition :  ±     Autre TRT       Durée :    semaines

Traitement ARV :  proposition :      

Commentaires :     

Date de l’avis RCP :       Participants :      
Confirmation du Centre de Référence :  :      

Participants :      

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