Centre de prise en charge vih





télécharger 63.94 Kb.
titreCentre de prise en charge vih
date de publication23.09.2017
taille63.94 Kb.
typeDocumentos
m.20-bal.com > documents > Documentos


RCP nationale Cancer et VIH

N° d’identification du patient (NIP) : ………………………………………………….

Sexe (1) : Choisissez un élément.

Pays de résidence : France ☐ Autre : ………………………………………………

Département de domicile : ………………………………………………………………..

Date de naissance (1) : ……………/……………../……………..

Lieu de naissance : …………………………………………………………………………….

Pays de naissance : …………………………………………………………………………….

Taille : ………cm Poids : ……….kg IMC (kg/m²) : ……………….

Centre de prise en charge VIH

Centre de prise en charge Oncologie

Etablissement : ………………………………………………………………………………….

Département de l’établissement : …………………………………………………….

COREVIH : …………………………………………………………………………………………

Médecin(s) référent(s) VIH : ……………………………………………………………..

Tél. : ………………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………..@....................................

Etablissement : ………………………………………………………………………………….

Département de l’établissement : …………………………………………………….

Médecin(s) référent(s) Oncologie : ……………………………………………………

Tél. : …………………………………………………………………………………………………..

Email : …………………………………………………………@....................................

Médecin généraliste : Dr …………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………




Diagnostic cancer : …………………………………………….

☐Dépistage

☐Manifestation clinique

☐Autres

Phase de la maladie

☐Phase initiale ☐ Rechute

Nouveau cancer : ☐Oui ☐ Non

☐ Ne sais pas

Motif de la RCP

☐Avis thérapeutique Oncologie

☐Avis thérapeutique VIH

☐RCP de recours

☐Autre : ………………………………………………




Cancers

☐Sein

☐Poumon

☐Colon / Rectum

☐Anus

☐Cutané mélanome

☐Cutané non mélanome

☐Testicule

☐Tissus mous

☐ORL

☐Col utérin

Autre : …………………………………………………


☐Maladie de Hodgkin

☐Lymphome cérébral

☐Lymphome non hodgkinien

☐Leucémie

☐Myélome

☐Maladie de Kaposi

Statut thérapeutique

☐Déjà traité

☐En cours de traitement

☐Non traité

Début traitement : …………………….

Classification T… N… M…

I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐

Autre classification (ex FIGO)

I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐

Capacité de vie (OMS) à la date de la RCP

0 ☐ I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐


Traitement(s) antérieur(s)

☐Aucun

☐ Abatherm

☐Autre traitement

☐Chimiothérapie

☐Chirurgie

☐Curiethérapie

☐Endoscopie interventionnelle

☐Hormonothérapie

☐Immunothérapie

☐Radio-chimiothérapie

☐Radiologie interventionnelle

☐Radiothérapie

☐Soins palliatifs

☐Thérapie ciblée

☐131-Iode

☐Autres : ………………………

………………………………………..

………………………………………..


Siège de la tumeur primaire (code CIM-10) :

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Localisation de la tumeur :

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Histologie (anapath.) Code ADICAP :

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..


Chirurgie Date : …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….




Infection VIH

Antécédents VIH

Année diagnostic VIH : ………………………………………….

Date 1er traitement ARV : ……………………………………..

Nadir CD4 : ……………….mm3

Stade CDC : A ☐ B ☐ C ☐

1 ☐ 2 ☐ 3 ☐

Infections opportunistes : oui ☐ non ☐

Toxoplasmose / PCP oui ☐ non ☐

CMV oui ☐ non ☐

MAC oui ☐ non ☐

Herpès récurrent oui ☐ non ☐

Autres : …………………………………………………………………

Allergie aux sulfamides :☐

VHC PCR + ☐ PCR - ☐

Score de fibrose : F1☐ F2☐ F3☐ F4☐

Si cirrhose : child A ☐ B☐ C ☐

VHB AgHBS+ ☐ AgHBS- ☐

AcHBc isolé☐

Sérologies CMV +☐ Toxoplasmose +☐

HLA B5701 + ☐

Traitements ARV antérieurs

☐NRTI ☐ NNRTI ☐ Inhibiteur de protéase ☐ Inhibiteur d’intégrase

☐Inhibiteur CCR5 ☐ Inhibiteur de fusion

Traitement antirétroviral en cours oui ☐ non ☐

Si oui, depuis : ………………………………………………………

NRTI

NNRTI

Inhibiteur de protéase

Inhibiteur d’intégrase

Inhibiteur CCR5

☐ Tenofovir

Viread®

☐ Truvada®

Dose : ……………….

☐ Abacavir

Ziagen®

☐ Kivexa®

☐ Lamuvidine

Epivir®

☐ Emricitabine

Emtriva®

☐ Nevirapine

Viramune®

☐ Efavirenz

Sustiva®

☐ Rilpivirine

Edurant®

☐ Etravirine

Intelence®

Dose : ………………..

☐ Lopinavir

Kaletra®

Dose : …………….

☐ Atazanavir

Reyataz®

Dose : …………….

☐ Darunavir

Prezista®

Dose : …………….

☐ Ritonavir

Norvir®

☐ Raltégravir

Isentress®

Dose : ……………….

☐ Elvitégravir

Dose : ……………….

☐ Dolutégravir

Tivicay®

Dose : ………………

☐ Maraviroc

Celsentri®

Dose : …………….

Combinaisons Atripla® 1 cp/jr ☐ Eviplera® 1 cp/jr ☐ Stribild® 1 cp/jr

Derniers bilans

Dernier génotype de résistance

CD4

Date : ……………….

……………/mm3

CV VIH ARN

Date : ………………..

……………….cp/ml

Résistance

DRV ☐ S ☐ I ☐ R

RAL ☐ S ☐ I ☐ R

INNTI ☐ S ☐ I ☐ R

Tropisme

X4 ☐ R5 ☐ Mixte ☐

Contexte clinique

Situation virologique contrôlée et stable ☐

Multi-échec non contrôlé ☐

Traitements associés pris au long cours (ex : HTA, diabète, substitution…) : ………………………………………..

Commentaires éventuels

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Questions posées à la RCP

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Recommandations / décisions de la RCP Date : Cliquez ici pour entrer une date.

Responsable de la RCP : ……………………………………………………………………………..

Participants à la RCP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Traitement antirétroviral

☐ Initié ☐ Maintenu à l’identique ☐ Modifié

Propositions :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Surveillance

Monitoring pharmacologique ☐ Oui ☐ Non

☐ CV VIH 1/mois ☐ CD4 tous les 3 mois ☐ ADN VHB 1/mois

☐ PCR CMV 1/mois et si > 1000 cp/mL : Rovalcyte® 900 mg/j après contrôle du F0 à maintenir jusqu’à la fin du traitement carcinologique.

Prophylaxies

Elles doivent être maintenues après le traitement carcinologique jusqu’à un taux de CD4 > 200 ou 15% pendant au moins 6 mois.

☐ Bactrim® faible 1/j ☐ Bactrim® F 1/j ☐ Wellvone® 2 x 5 mL en 1 prise

☐ Valacyclovir 500 2 cp/j ☐ Aérosol de pentacarinat

Antiémétiques conseillés : ……………………………………………………………………………..

Autres : ……………………………………………………………………………………………………………

Proposition d’inclusion dans un protocole oui ☐ non ☐

……………………………………………………………………………………………………………………….

Traitement oncologique détaillé

☐ Initié ☐ Maintenu à l’identique ☐ Modifié

Référentiel utilisé :…………………………………………………………………

Traitements :

☐ Aucun ☐ Radiothérapie ☐ Thérapie ciblée

☐ Chimiothérapie : ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………




(1) Obligatoire /2


similaire:

Centre de prise en charge vih iconCentre de prise en charge vih

Centre de prise en charge vih iconRéseau d’accompagnement dépistage / prise en charge du vih

Centre de prise en charge vih iconRéseau d’accompagnement dépistage / prise en charge du vih

Centre de prise en charge vih iconTarification de la prise en charge des patients infectés par le vih

Centre de prise en charge vih iconLa médiation interculturelle dans la prise en charge en France de...

Centre de prise en charge vih iconMédecine où le sens et la philosophie globale humaniste était au...
«Prise en charge et partage d'une pratique oncologique int é grative dans le centre de sant é Vie La Vie»

Centre de prise en charge vih iconDéclaration obligatoire du vih-sida effectuable en ligne
«permet d'orienter les actions de prévention, de dépistage et de prise en charge des personnes infectées», et est également utile...

Centre de prise en charge vih iconC. r de la réunion du 15/03/05 à Draveil
«mémoire» pour une prise en charge spécialisée et la mise en place rapide du traitement. IL existe 7 consultations en Essonne de...

Centre de prise en charge vih iconCréer les bonnes conditions d’accès, de recours et d’utilisation...
«Autotest» aux pharmaciens, lieux de dépistage, acteurs associatifs, professionnels de santé

Centre de prise en charge vih iconLe centre hospitalier de saint-avold organise une journÉe portes...
«désertification médicale». Si nécessaire, un accompagnement social est proposé en parallèle de la prise en charge sanitaire. Favorisons...





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com