L’examen clinique





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date de publication25.09.2017
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La première consultation de grossesse

Cette première consultation est un moment fort de notre exercice médical. Cette courte présentation pourra peut-être aider nos jeunes confrères dans cette prise en charge complexe nécessitant de longues et explications pour nos patientes dans un temps de consultation toujours trop bref.

  1. La loi

  2. L’examen clinique

  3. Les ordonnances de biologie

  4. Les médicaments

  5. Aperçu de la prévention en cours de grossesse

  6. La sexualité

  7. Les arrêts de travail

  8. Le choix de la maternité

  9. Les échographies

  10. La trisomie

  11. Le parcours de la grossesse

  12. L’annonce de la grossesse à l’employeur

  13. Livres et revues ?



  1. La Loi




    • Déclaration de grossesse avant la 14 me semaine de grossesse

    • Deux feuillets roses pour la CAF, un feuillet bleu pour la CPAM

    • A remplir après examen clinique et prescription des examens biologiques obligatoires.

    • Feuillets à adresser par la patiente au centre CAF et à son centre de paiement SS.

    • But : Informer la CAF et la Sécurité Sociale de cette grossesse

Bénéficier des éventuelles prestations CAF et SS liées à cette grossesse

  • Il est souhaitable de prescrire les examens obligatoires lors de la 1ere consultation et de signer la déclaration lors de la 2me consultation. Ceci permet de confirmer le choix de la patiente, de contrôler les résultats biologiques et de donner conseils et ordonnances si nécessaires pour la suite de cette grossesse.


  1. L’examen clinique




    • Paramètres de base (poids, tension)

    • Bilan clinique standard

    • Anamnèse des précédentes grossesses

    • Traitement(s) en cours

    • Remettre un « calendrier de grossesse » à la patiente (date d’accouchement, des échos, des congés…Ce calendrier personnalisé est disponible avec la plupart des logiciels médicaux)


  1. Les examens biologiques


Deux examens à prescrire en même temps, sur deux ordonnances différentes, prélevés simultanément mais qui seront analysés successivement en cas de positivité du 1er. Ceci pour limiter le nombre de prélèvements.

(1) « Confirmation de la grossesse »

  • Après éventuel de test de grossesse sur les urines (non remboursé – valeur indicative)

  • Test en laboratoire, remboursé par l’Assurance Maladie

  • Pas obligatoirement à jeun

  • Résultat dans la journée

  • Demander un « Dosage quantitatif de béta-HCG sériques »

(prix et code labo semblables en quantitatif ou qualitatif)


(2) « Biologie obligatoire pour la déclaration de grossesse »

  • Remboursement à 100 %


  • La réception de ces examens n’est pas obligatoire pour signer la déclaration de grossesse

  • Néanmoins, il est nécessaire de revoir les résultats avec la patiente (explications et prévention lors de la 2me consultation souhaitable)

  • Prévenir dès cette 1ère consultation de la nécessité d’examens réguliers (toxoplasmose, hépatite B,…)

  • Liste des examens obligatoires :

    • Toxoplasmose

    • Rubéole

    • Groupe sanguin – Rhésus – Agglutinines irrégulières

    • TPHA –VDRL

    • Protéinurie – glycosurie

    • HIV à proposer (non obligatoire)

  • La NFS (facultative) est utile pour détecter une éventuelle anémie et servir de chiffre de référence au cours de la grossesse.


4 - Les Médicaments





  1. Recommandé : l’acide folique

    • Prévention du spina bifida

    • A prescrire un mois avant la date souhaitée du début de grossesse et durant les deux 1ers mois de grossesse.

    • Dosage : 0.4 mg par jour (Acide Folique 0.4mg ® Spéciafoldine 0.4 mg ®)


2 – Selon nécessité
Cette liste (non exhaustive) de produits autorisés en cours de grossesse selon le Vidal n’est qu’indicative.

Les médicaments décrits comme tératogènes type Roaccutane® sont les seuls à faire envisager une IVG si ils ont été pris lors de la conception. L’arrêt immédiat des médicaments contre-indiqués lors de la grossesse est en général suffisant pour garantir une grossesse sans problèmes.

Ces médicaments sont autorisés pour des durées aussi brèves que possible. Attention à l’automédication.
1/ Nausées : Primpéran ® Motilium ®
2/ Douleurs : Paracétamol, Ibuproféne (5 premiers mois de G)
3/ Constipation : Duphalac ® Transipeg ® Lansoÿl ®
4/ Hémorroïdes : Daflon, Veinamitol, Pommade et suppositoires Proctolog - Titanoréine
5/ ORL : Lysopaïne, sirop Hélicidine, Amoxicilline, Macrolides, Corticoïdes.
6/ Infection urinaire : Augmentin® Céphalosporines III (Orelox®)

7/ Douleurs abdominales : Spasfon ®
8/ Lombalgies : Paracétamol, paracétamol-codéïne, Propofan® Diantalvic ® Baume Aroma
9/ Prévention du paludisme : Savarine® Malarone® Lariam®
10/ Diabète : passage obligatoire à l’insuline

11/ Toxicomanie : Subutex® Méthadone® sont possibles sous haute surveillance
12/ Migraines : Paracétamol-codéïne, triptans (Zomig®) sous surveillance
13/ Jambes lourdes : Veinotoniques per-os, pommade Cyclo3, Hirucrème
14/ Anxiété : Phytothérapie -Euphytose® - Sympavagol®
15/ Crampes : Magné B6 ®
( les veinotoniques ne sont plus remboursés depuis mars 2009)


5 - Prévention en période de grossesse


A proposer dès cette 1ere consultation :

Rassurer les patientes avant tout !!!

Ne pas culpabiliser mais accompagner.

  • Toxoplasmose


En cas de défaut d’immunité

Prise de sang mensuelle

Eviter le contact avec les chats, leurs déjections et leur litière, la viande peu cuite.

Hygiène des mains



  • Listériose

Respect de la chaîne du froid

Nettoyage fréquent du réfrigérateur

Séparation des légumes et des viandes dans le réfrigérateur

Proscrire la charcuterie artisanale voire la charcuterie en général , les fromages aux lait cru, les produits de la mer fumés ou crus,… …



  • Les médicaments

Seul le paracétamol est sans limitation.

La patiente peut demander conseil au pharmacien ou au médecin à tout instant à propos de tous les médicaments


  • L’alcool

Recommander de ne pas du tout consommer de boissons alcoolisées, le seuil de tolérance du fœtus n’étant pas connu.

Prendre en compte le contexte psycho-social de l’alcoolisation

Attention à l’alcoolisme antérieur à cette grossesse


  • Le tabac

Arrêter le tabac en cours de grossesse est plus que souhaitable

Les patch et les gommes à la nicotine sont autorisés

Fréquente baisse spontanée du tabagisme en début de grossesse
6 - Sexualité

Ne pas éluder le sujet

Phrase rassurante type « Pas de limitation particulière à votre vie intime »

Cela suffit.

7 – Arrêts de travail lors de la grossesse

Congés maternels



Les durées de congé indiquées correspondent à une grossesse unique. Durées plus longues en cas de jumeaux ou de 3 me naissance.


  • Congé pour grossesse pathologique

Durée : 14 jours

A prendre à tout moment durant la grossesse

Paiement en congé de maternité

Non reportables après l’accouchement


  • Congé pré natal

Durée : six semaines avant la date présumée d’accouchement

En cas d’accouchement prématuré, congé restant reporté après l’accouchement

Paiement en congé de maternité


  • Congé post natal

Durée : 10 semaines (enfant unique)

A la suite de l’accouchement

Paiement en congé de maternité


  • Congé pour suite de couche pathologique

Durée habituelle (et tolérance maximale par l’Assurance Maladie): 28 jours

A la suite du congé post natal, sans conditions

A Prendre à la suite du congé de maternité pour ne pas subir les trois jours de carence

Paiement en congé de maladie


  • Congé d’allaitement

N’existe pas pour la Sécurité Sociale

La loi autorise une heure par jour est accordée à la mère allaitant sur le lieu de travail dans un lieu adapté

Certaines conventions collectives proposent un « vrai » congé d’allaitement


  • Congé maladie classique

Nécessaire et justifié dès que la grossesse n’est plus compatible avec le travail, sa nature, l’exposition aux risques professionnels, les transports, etc …

Durée habituelle de prise en charge par an : 3 mois à plein traitement puis prise en charge par la caisse de Prévoyance.

Important de se renseigner rapidement auprès du service du personnel


Congés paternels




  • Congé pour naissance

Durée : 3 jours

A prendre dès l’accouchement

Indemnité : 80% du salaire brut


  • Congé de paternité

Durée : 11 jours pour une naissance unique

A la suite du congé d’accouchement ou séparément

Durée non fractionnable

A prendre dans les 3 mois qui suivent l’accouchement


8 – Choisir une maternité


  • Choix à effectuer assez rapidement, une fois la grossesse connue

  • Si choix trop tardif, risque de placement sur une liste d’attente, voir une impossibilité d’accoucher à l’endroit souhaité

  • Recherche d’une maternité :

    • Proposer une liste de cliniques et d’hôpitaux de proximité

    • Prendre en compte les moyens et les facilités de transport

    • La future mère peut se renseigner auprès d’une amie venant d’accoucher

    • Les magazines « 9mois » « Parents » proposent souvent des listes de lieux d’accouchements avec la description de leurs moyens techniques et humains (nombre d’accouchements annuels, anesthésistes, péridurale, …)

    • Proposer à la patiente de passer dans le service souhaité pour en sentir l’atmosphère


9 – Echographies obstétricales
Au nombre de trois au minimum, une échographie supplémentaire pour rassurer la patiente ou au moindre souci est tout à fait justifiée.


  • « Echographie de datation »

Entre la 11 me et 12 me semaine d’aménorrhée (2.5 mois de grossesse)


  • « Echographie morphologique »

Entre 19 et 21 SA (4 mois de grossesse)


  • « Echographie morphologique et localisation du placenta »

Entre 31 et 33 SA (7 mois de grossesse)


10 – Dépistage de la trisomie


  • Test de dépistage reposant sur l‘échographie fœtale et sur des marqueurs biologiques

  • A évoquer dès cette 1ere consultation ou attendre les résultats de la 1ere échographie?

  • A proposer à toutes les patientes avant l’âge de 38 ans

  • Fortement conseillée à partir de 38 ans

  • Test remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie

  • Procédure lourde, contraignante et parfois angoissante

  • Procédure :

    • Echographie à 12 SA (clarté nucale normale inf. à 3 mm)

    • Bilan sanguin (HT 21) à 16 SA avec feuillet de consentement pour la patiente (le triple test : l’HT21 = HCG, alpha foeto-protéine, oestriol)

    • Echographie morphologique à 22 SA

    • Amniocentèse selon le pourcentage de risque calculé de trisomie


11- Le parcours de la grossesse
Il s’agit d’un calendrier pour une grossesse normale, le cas le plus fréquemment rencontré lors de cette 1ère consultation.


  • Consultation chez le Généraliste ou chez un autre spécialiste tous les mois jusqu’à 7 mois

  • TA

  • Poids

  • Examen clinique

  • Hauteur utérine

  • Bandelette urinaire

  • Prescriptions de biologie et d’échographie

  • Réponse aux questions de la patiente




  • Les deux dernières consultations auront lieu avec un membre de l’équipe obstétricale

  • Calendrier des prises de sang

    • Toxoplasmose mensuelle si absence d’immunité constatée

    • Sérologie hépatite B et NFS - plaquettes à 6 mois (obligatoire)

    • RAI aux 6ème, 8ème et 9ème mois si rhésus négatif (obligatoire)

    • Test de O’Sullivan (Dépistage du diabète gestationnel) au 5me mois (conseillé)

    • Recherche du streptocoque B dans le vagin au 8ème mois. (conseillé)

    • Autres contrôles sanguins à la demande, selon pathologie antérieure et obligations légales.


12 – Déclaration de la grossesse à l’employeur


  • La grossesse n’est pas une « maladie »

  • Future mère = salariée protégée (en cas de licenciement par exemple)

  • La déclaration de la grossesse auprès de l’employeur n’est pas obligatoire jusqu’à la veille du départ en congé de maternité.

  • Cette déclaration peut parfois permettre un aménagement du poste de travail et/ou des horaires selon les conventions collectives

  • Ne pas hésiter à demander l’avis du Médecin du Travail


13 - Conseiller livres et revues ?

  • Un passage à la FNAC ou chez son libraire préféré est à proposer





  • Le fameux « J’attends un enfant » de Laurence Pernoud

Une référence … mais déjà dans les rayons du temps de nos mères …


  • « Le guide de la grossesse » du Pr. Emile Papiernick

Livre de poche – 7.30 euros - Editions lgf


  • « Le petit livre de la femme enceinte » Véronique Lejeune, Véronique Feydy

livre broché – 3.20 euros - Editions First


  • Nombreux magazines en kiosque qui peuvent aider nos patientes.

« 9 mois» « Parents » «Enfants » ….


  • Ressources internet

Abondantes

Souvent faciles d’accès pour nos patientes

************************************
Document proposé par Christophe Bezanson

Médecin Généraliste

Avec la collaboration de S.Bucquet, F. Besançon, E.Dimitrov, A.Foulon, J. Kpale-Pelyme, E.Jurain, D. Ménard, L.Neira, JL. Perrot, P.Santana, P.Vassant.

Mise à jour : 16 juillet 2010




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