Conference d4 cqfd 14 (dossier 5 de l’ecn 2005) Enoncé





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date de publication30.09.2017
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CONFERENCE D4

CQFD 14 (DOSSIER 5 DE L’ECN 2005)

Enoncé


Un homme de 74 ans a un anévrisme de l'aorte abdominale découvert fortuitement et mesuré à 60 mm de diamètre transversal à l'écho-doppler.

Il a pour antécédents personnels une broncho-pneumopathie chronique obstructive post tabagique, deux épisodes d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans, d'étiologie indéterminée et il présente une dyspnée d'effort pour des efforts minimes.

Dans les antécédents familiaux, on retrouve un décès brutal du père à l'âge de 71 ans au décours d'une intervention orthopédique (prothèse totale de hanche).

Les facteurs de risque sont représentés par un tabagisme évalué à 60 paquets-années et une hypertension artérielle équilibrée par quinapril {Acuitel® 20) (1 cp par jour). Il est sous traitement AVK au long cours depuis 1995.

L'examen clinique montre les données suivantes : 70 kg, 1m74, toux "grasse" avec polypnée, souffle cervical gauche, anévrisme aortique palpable, sensible, mais non douloureux spontanément, pouls artériels distaux perçus.

La glycémie à jeun est à 5,5 mmol/L. Le cholestérol total est à 1,8 g/L avec des triglycérides à 1,2 g/L. La créatininémie est à 160 umol/L.

L'ECG est joint.

L'échographie-doppler des artères cervico-encéphaliques trouve une sténose à 80 % de la carotide interne gauche.

Question N°1


Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique ?

Question N°2


Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier en dehors de l'athérosclérose ? Pourquoi ?

Question N°3


Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?

Question N°4


Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ?

Quel(s) examen{s) proposez-vous en complément ? Justifiez votre réponse.

Question N°5


Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendez-vous ?

Question N°6


Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport bénéfice/risque.

Question N°7


Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et détaillez votre réponse.

Question N°8


Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?

Question N°1


Quel(s) signe(s) clinique(s) peu(ven)t contribuer à préciser le siège de l'anévrisme aortique ?


Q1/

5 points

La palpation de l’abdomen recherche le signe de De Bakey

Il permet d’affirmer le siège sous-rénal d’un anévrisme de l’aorte abdominale en passant la main entre le pôle supérieur de l’anévrisme et l’auvent costal

1

2

2

L’auscultation de l’anévrisme permet de préciser l’existence et le siège d’un éventuel souffle en regard de l’anévrisme.

nc

Question N°2


Les antécédents personnels et familiaux de ce patient vous suggèrent-ils un risque particulier en dehors de l'athérosclérose ? Pourquoi ?


Q2/

11 points

Oui

nc

Les antécédents personnels et familiaux suggèrent un risque de thrombophilie (thrombo-embolique) en raison :

  • Des antécédents personnels d'embolie pulmonaire il y a 15 ans et 10 ans

  • Sans étiologie retrouvée

  • De l’antécédent familial de décès brutal de son père à 71 ans au décours de la pose d’une prothèse totale de hanche (probable embolie pulmonaire)

5
2

2

2

Question N°3


Quel(s) facteur(s) de risque d'anévrisme identifiez-vous chez ce patient ?


Q3/

4 points

Les facteurs de risque d’anévrisme aortique chez ce patient sont :

  • L’âge

  • Le sexe masculin

  • Le tabagisme

  • L’hypertension artérielle


1

1

1

1

Question N°4


Décrivez et interprétez l'ECG. Quelle conclusion en tirez-vous ?

Quel(s) examen{s) proposez-vous en complément ? Justifiez votre réponse.


Q4/

29 points

L’ECG montre :

  • Un rythme sinusal régulier

  • avec une fréquence cardiaque de 75 par min

  • Un PR normal ou limite

  • Une déviation axiale gauche des QRS (-30 à -45°)

  • Des QRS fins ou < 80 msec.

  • Une onde Q ou QS en D2, D3 et AVF

  • Une onde T négative en D2, D3 et AVF .


1

1

1

1

1
3

1

Cet ECG témoigne des séquelles d’un infarctus du myocarde

de territoire inférieur (ou postérieur ou postéro-basal ou postéro-diaphragmatique)

3

3

Les examens nécessaires sont :

  • Une échographie cardiaque par voie transthoracique pour analyser la fonction du VG (FEVG) et du VD (BPCO avec risque HTAP et de CPC), pour analyser la cinétique segmentaire, pour évaluer le risque chirurgical et guider la décision chirurgicale

  • Une scintigraphie myocardique ou une échographie de stress (sous perfusion de dobutamine), des enzymes cardiaques + troponine, pour rechercher une ischémie myocardique résiduelle post-infarctus avant chirurgie (NB/ L’épreuve d’effort est contre-indiquée +++).

  • Une coronarographie avant une éventuelle revascularisation myocardique si elle paraît nécessaire et envisageable, après préparation rénale.

  • Un écho-doppler des axes artériels des membres inférieurs voire une échographie-doppler des artères rénales (HTA et insuffisance rénale) outre l’échodoppler des vaisseaux du cou (déjà effectuée)


2

2

1

2

1

2

2
2

1
nc

Question N°5


Quelles explorations respiratoires allez-vous demander chez ce patient ? Qu'en attendez-vous ?


Q5/

15 points

Une exploration respiratoire complète est nécessaire chez ce patient :

  • Une radiographie du thorax de face et de profil pour rechercher des signes de broncho-emphysème et dépister un cancer bronchopulmonaire.

  • Une gazométrie pour analyser le retentissement sur l’hématose

  • Des explorations fonctionnelles respiratoires (CV ou CPT ; Tiffeneau ; réversibilité) pour quantifier le syndrome obstructif (BPCO post-tabagique) évaluer le syndrome restrictif.

  • Un scanner thoracique en fenêtres médiastinales et parenchymateuses ou, mieux, un angioscanner hélicoïdal (si forte suspicion de cœur pulmonaire chronique post-embolique).

  • Une fibroscopie bronchique au moindre doute de cancer bronchique.

  • Pour évaluer le risque chirurgical et guider la décision chirurgicale

  • Pour rechercher un cancer

  • A visée thérapeutique et de préparation préopératoire (kinésithérapie ; aérosols)


1
3

2 + 1 + 2

1 + 1

1

Nc

Nc

1

1

1

Question N°6


Quel examen vous paraît le mieux adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport bénéfice/risque.


Q6/

8 points

Une angio-IRM de l’aorte abdominale et des artères des membres inférieurs est l’examen le plus adapté pour apprécier les caractéristiques morphologiques de l'anévrisme dans l'optique de son traitement

compte tenu de l’insuffisance rénale (clairance de la créatinine par la formule de Cockroft = 35 mL/min) : la néphro-toxicité du produit de contraste utilisé est minime alors que l’injection de produit de contraste iodé est susceptible d’aggraver l’insuffisance rénale vraisemblablement organique de ce patient (par néphroangiosclérose) avec facteurs aggravants (déshydratation possible ; traitement IEC).

4

2

Ou un angioscanner hélicoïdal de l’aorte abdominale

Car il a une meilleure définition : taille et topographie de l’anévrisme ; présence ou non d’un thrombus mural.

4

2


Prise de position claire et argumentée pour l’un ou pour l’autre

2

Question N°7


Quelle proposition thérapeutique peut-on faire vis-à-vis de l'anévrisme aortique. Justifiez et détaillez votre réponse.


Q7/

21 points

Un traitement chirurgical de l’anévrisme de l’aorte abdominale est indiqué en l’absence de contre-indication formelle (cancer pulmonaire ou ORL lié au tabagisme) :

  • Car il est sensible à la palpation ce qui fait craindre, à court terme, un risque de rupture mettant en jeu le pronostic vital.

  • Car sa taille est importante, > 50 mm.

  • Car il existe a des facteurs de risque de rupture : toux ; HTA.

6

1

4

3


La technique chirurgicale doit être discutée après un bilan pré-thérapeutique complet en service spécialisé, cardio-vasculaire (Cf. Question 2) et respiratoire (Cf. Question 3)

Car le risque chirurgical est élevé en tenant compte de l’avis du patient (information loyale du patient sur le risque inhérent à l’intervention selon son type et à l’abstention thérapeutique).


2


L’implantation d’une endoprothèse aortique par voie endovasculaire est sans doute préférable à la mise à plat - greffe de l’anévrisme, le geste chirurgical conventionnel, car elle est moins agressive chez ce patient à risque opératoire élevé : âge > 70 ans ; polypathologie avec espérance de vie limitée (cardiopathie ischémique ; BPCO avec insuffisance respiratoire chronique ; insuffisance rénale ; antécédents de maladie thrombo-embolique, d’embolie pulmonaire, traitée par AVK).

2



On peut discuter un geste sur la carotide préalablement ou dans le même temps

2

Question N°8


Quelle prise en charge proposez-vous vis-à-vis de l'intoxication tabagique ?


Q8/

5 points

Sevrage tabagique complet et définitif indispensable compte tenu des risques.

2

Avec aide au sevrage (consultations spécialisées ; substituts)

Après évaluation de la dépendance par le test de Fagerström (0-3 non dépendant ; 4-6 dépendant ; 7-10 très dépendant)

2

1

En cas de dépendance mineure : psychothérapie de soutien en s’aidant de techniques psychothérapiques cognitivo-comportementales dans le cadre d’une relation médecin-malade de confiance :

  • Stratégies cognitives (encouragement, dédramatisation des symptômes de sevrage)

  • Stratégies comportementales (activités pour s’occuper, mâcher une gomme ; contrôle des stimuli induisant l’envie de tabac : éviter les lieux « fumeur »).




En cas de dépendance modérée : traitement de substitution nicotinique à dose adaptée à la consommation journalière et corrigée si nécessaire après quelques jours (augmentation des doses en cas de signes de manque), pendant 2 à 3 mois sans dépasser 6 mois de traitement.




En cas de dépendance sévère : traitement antidépresseur par le bupropion (Zyban LP®, cp 150 mg)




Il est possible de s’aider de traitements psychotropes si besoin :

  • Traitement anxiolytique en cas d’anxiété majeure

  • Traitement anti-dépresseur par un sérotoninergique en cas d’état dépressif (pas d’association au Zyban).





Bonus global = 2 points

CONFERENCE KHALIFA D4 – 2009 – 2010

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