Résumé : L’objet de cette circulaire est de formuler des recommandations afin d’améliorer l’organisation de l’ensemble de la filière, de l’alerte à la réinsertion des patients





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Ministère de la santé, de la famille

et des personnes handicapées
Direction de l’hospitalisation

et de l’organisation des soins

Sous-direction de l’organisation du système


de soins
Direction générale de la santé

Sous-direction pathologies et santé
Direction générale de l’action sociale

Sous-direction des personnes handicapées

Sous-direction des âges de la vie

Paris, le 03 novembre 2003

Le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité


Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées
à
Mesdames et messieurs les directeurs d’agence régionale d’hospitalisation
Mesdames et messieurs les préfets de région

Directions régionales des affaires sanitaires et sociales

(pour information)
Mesdames et messieurs les préfets de départements

direction départementales des affaires sanitaires et sociales

(pour information et diffusion)








Circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n°517 du 03 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux.


Résumé : L’objet de cette circulaire est de formuler des recommandations afin d’améliorer l’organisation de l’ensemble de la filière, de l’alerte à la réinsertion des patients.

Son objectif est de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à la nécessité d’une meilleure prise en charge des personnes victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC).

Elle décrit le parcours du patient dès les premiers signes de l’accident, de son arrivée aux urgences, jusqu’au retour au domicile.

Elle insiste, dans la phase préhospitalière sur le rôle du centre 15, étant donné l’importance de la rapidité dans la prise en charge de l’AVC qui est une urgence médicale.

Elle prévoit de structurer l’hospitalisation, à la phase aiguë, par la création d’unités neuro-vasculaires, de susciter le plus rapidement possible la réadaptation fonctionnelle et d’assurer une prise en charge médico-sociale en lien avec le médecin généraliste.




Mots -Clefs : Prise en charge des AVC , organisation de l’ensemble de la filière de soins

Alerte, centre 15,urgence médicale, Unités neurovasculaires, médecine physique et réadaptation, soins de suite et de réadaptation, réinsertion, retour à domicile


L’accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un enjeu majeur de santé publique par le nombre de personnes qui en sont atteintes et les conséquences médicales, sociales et économiques qui en résultent, ainsi que par la mise en jeu obligatoire de l’ensemble de la filière de soins.
Il s’agit d’une maladie « traceuse », car elle concerne l’ensemble du système de santé : la prévention, la prise en charge en urgence, l’accès au plateau médico-technique, aux soins en hospitalisation aiguë, aux soins de suite et de réadaptation (SSR), la réinsertion à domicile.
L’objectif de ce parcours est d’abord la qualité des soins, gage de réduction du handicap. Le retour à domicile du patient victime d’un AVC suppose une démarche de réinsertion et implique une articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social et social.
A ce jour nous disposons de prises en charge efficaces dépendant d’une bonne organisation du système de soins notamment la création d’unités neurovasculaires et le traitement par la thrombolyse, mais un nombre insuffisant de malades y ont accès.
La présente circulaire a pour objet de proposer des recommandations afin d’améliorer l’organisation de l’ensemble de la filière de soins des patients atteints d’un AVC. Elle s’inscrit en complémentarité des travaux et des recommandations de l’ANAES1 concernant la prise en charge médicale et paramédicale des patients AVC dans leur phase aiguë et dans leur phase de retour à domicile.
Vous veillerez à intégrer l’organisation de la prise en charge des AVC dans les SROS. Ce schéma doit privilégier une filière de prise en charge graduée et coordonnée des patients présentant un AVC, afin de concilier au mieux qualité et proximité des soins. Il doit couvrir l’ensemble de la filière de prise en charge


I – NOTIONS GENERALES




Définition :



Un AVC se manifeste par des signes et symptômes neurologiques dus à l’atteinte du cerveau causée par un défaut de circulation sanguine.
Il s’agit le plus souvent d’une occlusion artérielle pouvant aboutir à un « infarctus cérébral », moins souvent d’une rupture vasculaire provoquant une « hémorragie ». Si les AVC atteignent préférentiellement les personnes âgées, 25% des patients ont moins de 65 ans et 20% exercent une activité professionnelle au moment de l’accident.
Ils représentent une urgence médicale demandant un diagnostic et des traitements en urgence au même titre que l’infarctus du myocarde. Compte tenu de la présence fréquente de facteurs de risque artériel évoluant de longue date (hypertension artérielle, diabète, maladie cardiaque…), les malades atteints d’un AVC ont très souvent une polypathologie.

Données épidémiologiques :



Selon les études épidémiologiques disponibles, l’incidence des AVC est de l’ordre de 1,6 à 2,4 /1000 personnes par an tous âges confondus et leur prévalence de 4 à 6/1000 personnes par an tous âges confondus.
On considère que le nombre d’AVC survenant en France est de l’ordre de 100.000 à 145.000 par an. Au terme du premier mois, environ 15% à 20% des patients sont décédés tandis que 75% des survivants ont des séquelles définitives.
L’AVC est ainsi la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap acquis de l’adulte dans les pays occidentaux.
Le rôle de l’âge et le vieillissement de la population laissent envisager une augmentation du nombre de patients AVC et du poids de cette pathologie pour la société.

Données thérapeutiques actuelles :



Les soins spécialisés et la compétence sont des éléments reconnus dans la prise en charge des AVC :la spécialisation et l’expérience améliorent la précision du diagnostic, la qualité des soins et en conséquence, le pronostic du patient.
Les soins ne peuvent atteindre leur pleine efficacité que s’ils s’inscrivent dans une filière de de soins structurée.
Cette filière de soins et la mise en place d’unités neurovasculaires sont déterminantes dans le pronostic d’un AVC et s’adressent à tous les patients
Certains médicaments peuvent améliorer de façon majeure le devenir de certains patients tels le rt-PA,2 s’il est administré dans les trois heures après le début des signes cliniques.
Ce court délai d’intervention est actuellement un facteur limitant, une meilleure organisation de la filière de soins permettrait d’augmenter sensiblement le nombre de patients pouvant en bénéficier, ainsi que l’accès à l’IRM en urgence qui pourrait permettre d’allonger la fenêtre thérapeutique en milieu spécialisé. Néanmoins, l’utilisation du rt-PA2 est délicate car elle comporte un risque d’hémorragie cérébrale parfois mortelle. Ce risque est d’autant plus grand que le rt-PA2 est utilisé en dehors du cadre strict de la compétence neurovasculaire, ce qui nécessite de limiter son administration à des unités neuro-vasculaires identifiées dans le « volet AVC » du SROS.
Le parcours des malades au sein de la filière comporte la phase pré-hospitalière, l’hospitalisation (soins aigus et soins de suite et réadaptation), et la réinsertion. La fluidité des patients tout au long de ce parcours nécessite l’organisation de relations et de collaboration étroites entre les différentes structures ( Centre 15, Samu, pompiers, UNV, MPR, SSR…)
L’objectif est de permettre à un nombre croissant de patients d’être pris en charge dans la filière spécialisée, ce qui suppose la mise en place d’un travail en réseau au niveau régional.
La montée en charge du réseau sera progressive, dans la durée, mais il est nécessaire d’ores et déjà d’appliquer le dispositif sans attendre que l’ensemble des recommandations suivantes soient mises en œuvre.

II – DESCRIPTION DE LA FILIERE DE PRISE EN CHARGE
1°/ LA PHASE PRE-HOSPITALIERE
L’AVC est une urgence médicale et sa prise en charge nécessite notamment de la part du médecin traitant d’informer la population à reconnaître les premiers signes cliniques, souvent méconnus et à appeler directement le centre 15 pour éviter tout retard de prise en charge et une perte de chance.
Vous veillerez à ce que les différents acteurs intervenant dans le domaine de l’éducation pour la santé au niveau de votre région se mobilisent sur ce problème et mettent en place des campagnes d’information grand public et des campagnes ciblées sur les populations à risque.
La nécessaire rapidité de la prise en charge doit induire une sensibilisation des médecins à considérer tous les AVC comme une urgence.

a) L’alerte



L’intervention du centre 15 est indispensable et la sensibilisation et l’implication des permanenciers et des régulateurs, dans la filière, constituent une priorité.
Le centre 15 doit disposer de la liste, régulièrement actualisée, des sites identifiés dans le SROS pour un traitement rapide des AVC et des protocoles détaillés d’interventions primaires et de transferts.
Dès l’appel téléphonique, la suspicion d’AVC reconnue et sa gravité évaluée, le transport est à effectuer en urgence.

b) Le transport.



Il convient de privilégier la rapidité. Le transport du patient peut être assuré en ambulance classique, en l’absence de troubles de la vigilance, de vomissements et risques de fausse route.

c) Caractéristiques de l’établissement d’accueil



Le transport pour tous les patients est assuré vers un établissement disposant d’une unité neurovasculaire ou à défaut un établissement identifié dans le SROS pour la prise en charge des patients AVC disposant d’un plateau technique d’imagerie cérébrale. Ce plateau technique doit nécessairement comporter une IRM disponible en urgence pour effectuer en première intention un examen d'imagerie par résonance magnétique, ou à défaut un scanner, sachant que cet examen n'est pas à privilégier en priorité.

Pour les AVC très récents et pouvant bénéficier d’un traitement thrombolytique (moins de trois heures après le début des signes cliniques, imagerie comprise), le transfert doit s’effectuer vers une unité neurovasculaire identifiée dans le SROS pour la thrombolyse.




d) L’admission à l’hôpital



L’admission à l’hôpital est annoncée par le SMUR ou le service ambulancier.
Selon l’organisation locale de la filière de soins l’accueil s’effectue, soit dans l’unité neurovasculaire si elle existe, soit aux urgences, soit directement au niveau du plateau technique d’imagerie.

2°/ L’HOSPITALISATION AIGUE
En raison du bénéfice pour le patient de l’hospitalisation en unité spécialisée, l’objectif est d’obtenir un maillage progressif du territoire permettant une prise en charge graduée et coordonnée de l’ensemble des patients présentant un AVC.
Il est ainsi possible de distinguer deux niveaux de prise en charge : les unités neurovasculaires (unité neurovasculaire et unité neurovasculaire de référence) et l’hospitalisation de proximité, dans des établissements non dotés d’unités neurovasculaires mais inclus dans la filière régionale de prise en charge des AVC.




2-1/ Les missions des unités neuro-vasculaires (UNV) et les unités neurovasculaires de référence (UNVR)




  • Les UNV et UNVR doivent se situer préférentiellement dans un service de neurologie




  • Elles regroupent des lits et une équipe dédiés à la prise en charge des AVC.

Ces lits sont séparés en lits aigus et lits subaigus : les lits aigus pour la stabilisation initiale de l’état clinique neurologique et des constantes vitales du patient et les lits subaigus pour les suites thérapeutiques et la mise en route du projet médico-social.



  • Elles assurent 24h/24, tous les jours de l’année, l’accueil, une prise en charge

standardisée et spécialisée des patients, leur suivi et la prévention secondaire à la sortie de l’unité.


  • Elles permettent des diagnostics précis et précoces, des investigations, la mise en route du traitement spécifique et une meilleure prévention des complications.



  • Elles assurent la mise en route de la prévention secondaire et le conseil pour le suivi.

    Le SROS identifie les unités qui pourront pratiquer la thrombolyse conformément aux recommandations de la Société française neurovasculaire et de l’ANAES.


En sus des missions énumérées ci-dessus communes aux unités neurovasculaires et aux unités neurovasculaires de référence, ces dernières assurent un rôle de référence régionale, de coordination de la filière sur une aire géographique, d’organisation de la formation des professionnels concernés et d’incitation à la recherche clinique une expertise spécifique concernant certains types de patients ou de techniques (ex: patients nécessitant certains traitements de neuroradiologie interventionnelle ou neurochirurgicaux).


2-2/ Caractéristiques des unités neurovasculaires :




    Personnel médical


Responsabilité médicale



Les unités neurovasculaires sont sous la responsabilité d’un neurologue formé et ayant l’expérience de la prise en charge des pathologies neurovasculaires (titulaire du DIU de pathologie neurovasculaire ou reconnu compétent par le conseil pédagogique du DIU) ou d’un médecin non neurologue, titulaire du DIU de pathologie neurovasculaire.
Les unités neurovasculaires référentes sont obligatoirement sous la responsabilité d’un neurologue formé et ayant l’expérience de la prise en charge des pathologies neurovasculaires.
Constitution de l’équipe médicale.
Le personnel médical des unités neurovasculaires est constitué préférentiellement par des neurologues ou par des médecins expérimentés dans la prise en charge de l’AVC.
L’un des principes du fonctionnement de l’unité neurovasculaire est l’intervention à des degrés divers, de médecins de plusieurs spécialités, travaillant dans l’établissement ou intervenant par convention :


  • Neurologie si le responsable de l’UNV n’est pas neurologue ;

  • Radiologie, (expérience en imagerie neurovasculaire) ;

  • Cardiologie ;

  • Réanimation (notamment pour la prise en charge des situations les plus graves :comas, insuffisance respiratoires…) ;

  • Médecine physique et de réadaptation ( son intervention dès la phase aiguë de la maladie est indispensable pour mettre en place précocement l’activité de rééducation et l’orientation de la réadaptation et prévenir les surcomplications fonctionnelles) ;

  • Chirurgie vasculaire ;

  • Angiologie ;

  • Neurochirurgie, gériatrie.



Permanence et continuité des soins



Au niveau de l’UNV, la continuité des soins est assurée par une astreinte médicale opérationnelle ou une permanence médicale.
Dans les UNVR, elle est assurée par une permanence médicale 24h/24.


Personnel non médical



Les intervenants indispensables au fonctionnement de l’unité et formés à la prise en charge des AVC sont :

  • un cadre infirmier, infirmiers, aide-soignant, ou une équipe soignante dirigée par un cadre infirmier

  • un kinésithérapeute disponible pendant la journée pour débuter très précocement la rééducation et éviter les complications posturales et de décubitus

  • un orthophoniste, pour favoriser la communication

  • un neuropsychologue pour l’évaluation des troubles cognitifs

  • une assistante sociale


La prise en charge des patients et des familles fait également appel au psychologue clinicien et à l’ergothérapeute.

Plateau technique :
Les unités neurovasculaires (UNV) disposent :


  • d’un plateau technique d’imagerie comportant une IRM accessible en priorité et en urgence ou à défaut d’un scanner ainsi que du personnel médical et paramédical (manipulateur radio) accessible en urgence 24h/24




  • d’un plateau de télémédecine opérationnel.


En outre, les unités neurovasculaires de référence (UNVR) disposent d’une IRM dotée du personnel médical et paramédical (manipulateur d’électroradiologie médicale) accessible en urgence. Pour les malades ayant une contre indication à l’IRM ou des situations particulières, les patients AVC doivent pouvoir accéder, en alternative à l’IRM, au scanner en urgence.
Les autres éléments du plateau technique de l’unité neurovasculaire sont définis par les recommandations de la société française neurovasculaire.




2-3/ L’hospitalisation de proximité



Le SROS peut prévoir, en fonction du contexte de la région, les établissements qui prennent en charge des patients AVC bien que n’ayant pas une activité suffisante pour dégager des moyens spécifiques à la création d’une unité neurovasculaire, sous réserve:


  • qu’ils disposent d’un scanner opérationnel 24h/24 ;

  • qu’ils participent activement à la filière régionale de prise en charge des AVC (utilisation de référentiels, participation aux actions de formation…) ;

  • qu’ils bénéficient d’une expertise clinique et radiologique organisée au sein de la région (télémédecine).

    Ces établissements seront identifiés dans le SROS.

/ L’AVAL DE L’HOSPITALISATION AIGUE : les soins de suite et de réadaptation



La prise en charge des patients AVC ne peut se concevoir sans la mise en place d’une articulation entre soins aigus et soins de suite et de réadaptation.(SSR) et l’organisation de filières d’aval afin d’éviter la « saturation » des UNV.

Le secteur de SSR comporte :


  • la médecine physique et de réadaptation (MPR) ;




  • les services de soins de suite médicalisée (SSMED ou soins polyvalents).



Tout patient victime d’un AVC doit pouvoir bénéficier, si besoin, de soins de suite adaptés en rééducation et réadaptation fonctionnelle, et aide à la réinsertion.
L’orientation au sein de ce secteur hospitalier, entre un service de MPR et un service de SSMED polyvalent, doit être établie en fonction de critères médicaux : c’est en effet l’état clinique des patients qui doit être pris en compte et non des considérations d’opportunités ou d’âge. La qualité de la prise en charge médico-paramédico-sociale constitue un élément important de la réinsertion ultérieure.
Pour servir au mieux les objectifs de réadaptation et de réinsertion, il serait préférable que les offres de SSR, toutes orientations confondues, se situent dans la proximité du domicile.

a) la médecine physique et de réadaptation (MPR)
Le SROS doit identifier toutes les structures de MPR accueillant des patients présentant des pathologies neurologiques : AVC, traumatismes- crâniens …
Le rôle des structures de MPR consiste à:


  • la prise en charge des patients nécessitant des soins complexes ou quantitativement importants de rééducation et/ou de réadaptation (la plupart des patients victimes d’un AVC ont besoin de soins de rééducation de plusieurs disciplines),

  • La préparation et le suivi du retour à domicile,

  • La formation des professionnels et l’incitation à la recherche clinique pour les structures de MPR ayant une action de référent régional.




Equipe et plateau technique



Tout service de MPR doit disposer d’un véritable plateau technique pluridisciplinaire de rééducation.
Les services de MPR sont sous la responsabilité d’un médecin de MPR ou à défaut d’un médecin formé ou ayant l’expérience de la prise en charge en rééducation et réadaptation fonctionnelle.
Les intervenants indispensables au fonctionnement de l’unité et formés à la prise en charge des patients AVC sont : masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, neuropsychologues, psychologues-cliniciens, assistants sociaux. Il faut signaler le rôle particulier de l’équipe soignante (infirmiers, aides-soignants) qui contribue par son attitude à la ré-autonomisation du patient dans les activités de la vie quotidienne.

Le fonctionnement de l’unité de MPR :
La qualité et l’efficacité des programmes de rééducation et de réinsertion dépendent notamment :


  • de la mise en place et de la ré-évaluation régulière d’un plan de soins interdisciplinaire individualisé à la définition duquel participe le patient(synthèses),




  • de l’association étroite de la famille ou des proches du patient aux synthèse-bilans pluridisciplinaires qui jalonnent le séjour en MPR,




  • de la pratique des « permissions thérapeutiques » de fin de semaine, qui permettent la confrontation avec la réalité de vie,




  • de la préparation du retour à domicile par les visites à domicile du « binôme » ergothérapeute-assistant(e) social(e), avec le patient, pour adapter au mieux l’environnement technique et social,




  • de la liaison relais avec les acteurs du domicile : médecin traitant, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmièr(e), services de soins à domicile (par courriers, rencontres, synthèses au domicile),éventuellement HAD transitoire,




  • du suivi soit en hôpital de jour, soit en consultation externe,



b) les services de soins médicalisés (SSMED)
Peuvent être admis dans des lits identifiés en SSMED ou soins polyvalents, des patients dont les besoins de rééducation sont moindres, des patients polypathologiques nécessitant une prise en charge médicale importante, des patients trop fatigables pour suivre un programme de MPR, voire éventuellement des patients dont l’environnement de vie ne permet pas d’envisager un retour au domicile.
Ces malades doivent avoir accès aux professionnels de rééducation que nécessite leur état, pour permettre autant que possible la ré-autonomisation fonctionnelle de la personne, (kinésithérapeute et ergothérapeute en particulier).
La mission de réinsertion et de retour à domicile appartient aussi aux services de SSMED, qui doivent pouvoir l’assumer intégralement.

4°/ LE RETOUR A DOMICILE


Après une hospitalisation pour AVC, le retour à domicile nécessite une démarche de réinsertion et le plus souvent l’intervention coordonnée d’acteurs du champ des soins de la ville et éventuellement de l’hôpital, mais aussi de l’aide à domicile.

Le retour à domicile ne signifie pas la fin des soins de rééducation (par exemple kinésithérapie, orthophonie) et permet de donner sa dimension la plus complète et la plus finalisée au travail de réadaptation.
Les dispositifs sanitaires et médico-sociaux contribuent, le cas échéant conjointement, à apporter les prestations de soins et d’accompagnement nécessaire aux personnes.
Sur le plan sanitaire, les soins relèvent du médecin traitant et peuvent faire appel aux professionnels de santé libéraux (kinésithérapeute, orthophoniste), ainsi qu’éventuellement à une structure d’hospitalisation à domicile (HAD) ou à un réseau de soins, ce qui peut permettre notamment l’accès à l’ergothérapeute à domicile, discipline fondamentale en réadaptation.
Selon l’intensité des soins et la précocité du retour à domicile, ou pour répondre aux souhaits de patients de ne pas prolonger leur séjour hospitalier et d’être pris en charge à leur domicile, il peut être proposé un suivi par une structure d’HAD si elle existe localement.
Une autre formule permettant de réunir sur le lieu de vie du patient la pluridisciplinarité médicale, paramédicale, technique et sociale nécessaire à la lutte contre le handicap est la constitution d’un réseau « handicap », de nature ville-hôpital de façon à pouvoir bénéficier d’une mutualisation des compétences.
L’ HAD ou le réseau permet de dispenser des soins techniques complexes et coordonnés, grâce à l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle. L’objectif est en effet de proposer la même interdisciplinarité médicale, paramédicale et sociale qu’en milieu hospitalier, avec notamment l’intervention d’infirmières, de kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, de diététiciens, de psychologues et enfin d’assistant(es) social(es)
Ces organisations favorisent le développement des liens ville-hôpital, dans la mesure où le médecin traitant conserve son rôle pivot dans la prise en charge du patient, et où ces structures coordonnent l’intervention de tous les professionnels de santé et enrichissent les prises en charge des disciplines non disponibles en ville.
Sur le plan médico-social, plusieurs dispositifs contribuent aujourd’hui à apporter une réponse concrète au souhait de vivre à domicile, y compris pour des adultes très lourdement handicapés (services de soins infirmiers à domicile, d’aide à domicile, sites pour la vie autonome) associés en tant que de besoin à des interventions précédemment citées. Des expérimentations faites par différents acteurs locaux et partenaires (DDASS, Conseil général, associations, organismes de protection sociale) ont été mises en place.
Cette diversification des prises en charges est l’une des conditions qui permet de rendre effective la liberté de choix des personnes handicapées ; il est impératif qu’elle soit recherchée. Les recommandations relatives à la mise en place d’un dispositif de soutien à domicile pour les personnes très lourdement handicapées ont déjà été exprimées dans la circulaire DGAS/PHAN/3A/2002/522 du 11 octobre 2002 complétée par la circulaire DGAS/PHAN/3A/2003/156 du 31 mars 2003.

Il est aussi possible de recourir à un accueil de jour ou à un hébergement temporaire. L’hébergement temporaire d’une personne dépendante peut être un simple séjour de répit (pour les aidants) ou l’occasion d’une évaluation et d’un ré-entraînement fonctionnel à fréquence régulière. Un décret relatif à la définition et à l’organisation de l’accueil temporaire des personnes handicapées et des personnes âgées dans les établissements et services médico-sociaux va sortir prochainement.
Une fiche détaillant les dispositifs médico-sociaux d’accompagnement et de soutien à domicile vous est proposée en annexe de cette circulaire.

5°/ L’ALTERNATIVE AU RETOUR OU MAINTIEN A DOMICILE



Lorsqu’elles ne peuvent pas retourner ou rester à leur domicile, les personnes victimes d’accident vasculaire cérébral n’ayant plus leur autonomie et/ou nécessitant une surveillance médicale et des soins peuvent être admises en institution. Selon leurs aspirations, leur âge et leurs besoins de soins et d’accompagnement, il pourra être envisagée une orientation vers un établissement tel que :


  • établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

  • unité de soins de longue durée (USLD) ;

  • maison d’accueil spécialisée (MAS) ( sur décision de la COTOREP) ;

  • foyer d’accueil médicalisé (FAM) ( sur décision de la COTOREP).

III - SROS ET CRITERES D’EVALUATION




La mise en place d’un volet AVC du SROS constitue un des axes majeurs du programme national de réduction des risques cardio-vasculaires.
Mais, préalablement à la mise en place de ce volet, il est indispensable de quantifier les besoins en lits pour les patients atteints d’AVC. La réalisation du SROS s’appuiera en conséquence sur le recensement de tous les services publics et privés qui déclarent accueillir des patients AVC et sur l’évaluation de leur activité pendant l’année écoulée.
L’estimation des besoins en lits en UNV, en soins de suite et en soins de longue durée se fera à partir du nombre de patients AVC hospitalisés et de la DMS dans chacun des services.

Vous trouverez à titre d’exemple, en annexe, les résultats de la région Rhône- Alpes.
Un certain nombre de régions ont déjà mis en place un comité régional de lutte contre les maladies cardio-vasculaires (COTER), une section de ce comité pourra alors être dédiée aux AVC. A défaut, un comité dédié aux AVC est à mettre en place.
Ce comité sera constitué par l’ensemble des acteurs de santé : notamment des représentants des personnels médicaux, des personnels de direction d’établissements, des tutelles (Etat et assurance- maladie), des organisations d’établissements hospitaliers, des usagers etc…

Il devra impulser la structuration de la filière de soins des patients AVC, ainsi que l’évaluation des structures, des procédures et des résultats. Il aura également pour mission de contribuer à l’élaboration et au suivi du volet AVC du SROS et s’appuiera sur les orientations définies au niveau national.
Afin de suivre l’impact des mesures prises, le SROS doit prévoir, dès sa mise en place, les critères d’évaluation des actions.


  • Le premier groupe d’indicateurs concerne la mise en place du plan : constitution du Comité régional, identification des établissements de santé et organisation des filières, articulation des soins gradués, actions de formation, référentiels et télémédecine.




  • Le second groupe porte sur des informations de fonctionnement : pourcentage de malades qui passent par une filière identifiée dont l’unité neurovasculaire, efficacité de la filière par les délais : délai d’appel, de transport, d’hospitalisation, d’accès à la compétence médicale et imagerie, d’admission dans l’unité dédiée, pourcentage et délai d’accès en SSR, et de retour à domicile.




  • Le troisième groupe porte sur les patients AVC individuels : nombre de patients ayant bénéficié d’une thrombolyse, survenue de complications nosocomiales, séquelles à la sortie de l’hospitalisation aiguë, niveau fonctionnel à la sortie du secteur de SSR et à domicile.


Nous vous remercions de nous tenir informés des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en œuvre des dispositions de la présente circulaire.
Le Directeur Général de l’Action Sociale Le Directeur de l’Hospitalisation

et de l’Organisation des Soins
Jean-Jacques TRÉGOAT Edouard COUTY
Le Directeur Général de la Santé
William DAB


LISTE DES PARTICIPANTS AU COMITE DE PILOTAGE SUR LES AVC



Nom/correspondant





Adresse, téléphone et fax

Edouard COUTY,

Directeur de la direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins




Pr Marc HOMMEL

Coordonnateur National


Centre hospitalier universitaire de Grenoble

Myriam REVEL,

Sous-Directrice de l’Organisation des Soins, DHOS





Dr Maguy TAVE-JEANNIN

Conseillère médicale, sous-direction de l’organisation des soins, DHOS





Luc CHARRIE

Chef du bureau O4, DHOS


Tél : 01 40 56 45 69

Fax : 01 40 56 50 89

Josée LEROYER

Bureau 04, DHOS


Tél : 01 40 56 53 65

Marie-José SIDERATOS

Bureau 01 DHOS


Tél 01 40 56 45.28

Serge BOYER

Laurence DI MENZA

CNAMTS

Tél : 01 42 79 33 56

Guy DAYLIES


Martine STERN

Direction de la Sécurité Sociale


DSS 1B

DSS/1er sous direction

Benoît LAVALLART

POLLEZ Bruno

Direction Générale de la Santé


01 40 56 41 27

01 40 56 53 34

Martine BARRES

Fabienne DUBUISSON

Direction Générale de l’Action Sociale

01 40 56 86 79

01 40 56 89 80

Nikita DE VERNEJOUL

Direction régionale de l’action sanitaire et sociale d’Ile de France


DRASSIF

Catherine RUMEAU-PICHON

Agence Nationale de l’accréditation et de l’Evaluation en Santé

ANAES

Philippe DEVOS

Conférence des Présidents de CME de CH

CME Boulogne sur Mer

Daniel MARIE


Conférence de Directeurs Généraux de CHU

DG CHU de Dijon

1, bd Jeanne d’Arc

BP 1542

21 034 DIJON

Gilbert CHODORGE


Conférence Nationale des Centres Hospitaliers

Directeur du Centre Hospitalier

Belfort Montbéliard

14, rue de Mulhouse

90 000 BELFORT

Jacques VALLERAND

Conférence de MIR


DRASS Picardie

52, rue Daire

80 037 AMIENS cedex


Stéphanie ROUSVAL-AUVILLE

FEHAP

FEHAP 179, rue de Lourmel

75 015 PARIS

Jean-Paul CHAUSSINAND

F.H.F


CH Beauregard

Service Urgences Reanimation

42 600 MONTBRIJON

Jean-François VAXELAIRE


FHP

Réanimation hôpital Privé Ouest Parisien

78 190 TRAPPES

Jean-Pierre PRUVO

Société Française de Radiologie

Neuroradiologie CHU Lille

Jean Louis MAS

GIROUD Maurice

Société Française Neuro-Vasculaire

Neurologie CH Sainte Anne

1 rue Cabanis- Paris
Neurologie CHU de Dijon

3 rue du Fg Raines 21034 Dijon

Thierry RUSTERHOLTZ


Société Française de Médecine d’Urgence

Service des urgences

Pavillon Pasteur

Hôpital civil

67 091 STRASBOURG cedex

Pascale PRADA

Société Française de Médecins de rééducation




Marc LAMBERT

Société Française de Médecine Interne




Laure CABANES

Société Française de Cardiologie

Cardiologie Cochin Paris




11)Les recommandations de l’ANAES concernant la prise en charge médicale, paramédicale des patients, l’imagerie et les UNV sont parues en juillet 2003,, les travaux sur le retour à domicile sont en cours d’élaboration.

22)Le rt-PA, thrombolytique déjà utilisé dans l'infarctus du myocarde, évite un décès ou un handicap dans un cas sur 7

un décret concernant l’encadrement de la pratique de ce traitement est en préparation

2





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