Rcp nationale Cancer et vih





télécharger 66.24 Kb.
titreRcp nationale Cancer et vih
date de publication04.10.2017
taille66.24 Kb.
typeDocumentos
m.20-bal.com > documents > Documentos

N° de dossier : FR-……….- N° arrivée – code aléatoire


RCP nationale Cancer et VIH

Sexe (1) : Choisissez un élément.

Pays de résidence : France ☐ Autre : ………………………………………………

Département de domicile : ………………………………………………………………..

Mois et année de naissance (1) : /……………../……………..

Lieu de naissance : …………………………………………………………………………….

Pays de naissance : …………………………………………………………………………….

Taille : ………cm Poids : ……….kg IMC (kg/m²) : ……………….

Centre de prise en charge VIH

Centre de prise en charge Oncologie

Etablissement : ………………………………………………………………………………….

Département de l’établissement : …………………………………………………….

COREVIH : …………………………………………………………………………………………

Médecin(s) référent(s) VIH : ……………………………………………………………..

Tél. : ………………………………………………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………..@....................................

N° de dossier du patient : …………………………………………………………………

Etablissement : ………………………………………………………………………………….

Département de l’établissement : …………………………………………………….

Médecin(s) référent(s) Oncologie : ……………………………………………………

Tél. : …………………………………………………………………………………………………..

Email : …………………………………………………………@....................................

N° de dossier du patient : …………………………………………………………………

Médecin généraliste : Dr …………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………




Diagnostic cancer : …………………………………………….

☐Dépistage

☐Manifestation clinique

☐Autres

Phase de la maladie

☐Phase initiale ☐ Rechute

Nouveau cancer : ☐Oui ☐ Non

☐ Ne sais pas

Motif de la RCP

☐Avis thérapeutique Oncologie

☐Avis thérapeutique VIH

☐RCP de recours

☐Autre : ………………………………………………




Cancers

☐Sein

☐Poumon

☐Colon / Rectum

☐Anus

☐Cutané mélanome

☐Cutané non mélanome

☐Testicule

☐Tissus mous

☐ORL

☐Col utérin

Autre : …………………………………………………


☐Maladie de Hodgkin

☐Lymphome cérébral

☐Lymphome non hodgkinien

☐Leucémie

☐Myélome

☐Maladie de Kaposi

Statut thérapeutique

☐Déjà traité

☐En cours de traitement

☐Non traité

Début traitement : …………………….

Classification T… N… M…

I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐

Autre classification (ex FIGO)

I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐

Capacité de vie (OMS) à la date de la RCP

0 ☐ I ☐ II ☐ III ☐ IV ☐


Traitement(s) antérieur(s)

☐Aucun

☐ Abatherm

☐Autre traitement

☐Chimiothérapie

☐Chirurgie

☐Curiethérapie

☐Endoscopie interventionnelle

☐Hormonothérapie

☐Immunothérapie

☐Radio-chimiothérapie

☐Radiologie interventionnelle

☐Radiothérapie

☐Soins palliatifs

☐Thérapie ciblée

☐131-Iode

☐Autres : ………………………

………………………………………..

………………………………………..


Siège de la tumeur primaire (code CIM-10) :

……………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

Localisation de la tumeur :

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Histologie (anapath.) Code ADICAP :

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..


Chirurgie Date : …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….




Infection VIH

Antécédents VIH

Année diagnostic VIH : ………………………………………….

Date 1er traitement ARV : ……………………………………..

Nadir CD4 : ……………….mm3

Stade CDC : A ☐ B ☐ C ☐

1 ☐ 2 ☐ 3 ☐

Infections opportunistes : oui ☐ non ☐

Toxoplasmose / PCP oui ☐ non ☐

CMV oui ☐ non ☐

MAC oui ☐ non ☐

Herpès récurrent oui ☐ non ☐

Autres : …………………………………………………………………

Allergie aux sulfamides ☐

VHC PCR + ☐ PCR - ☐

Score de fibrose : F1☐ F2☐ F3☐ F4☐

Si cirrhose : child A ☐ B☐ C ☐

VHB AgHBS+ ☐ AgHBS- ☐

AcHBc isolé☐

Sérologies CMV +☐ -☐ non fait ☐

Toxoplasmose +☐ -☐ non fait ☐

HLA B5701 + ☐ -☐ non fait ☐

Traitements ARV antérieurs

☐NRTI ☐ NNRTI ☐ Inhibiteur de protéase ☐ Inhibiteur d’intégrase

☐Inhibiteur CCR5 ☐ Inhibiteur de fusion

Traitement antirétroviral en cours oui ☐ non ☐

Si oui, depuis : ………………………………………………………

NRTI

NNRTI

Inhibiteur de protéase

Inhibiteur d’intégrase

Inhibiteur CCR5

☐ Tenofovir

Viread®

☐ Truvada®

Dose : ……………….

☐ Abacavir

Ziagen®

☐ Kivexa®

☐ Lamivudine

Epivir®

☐ Emtricitabine

Emtriva®

☐ Nevirapine

Viramune®

☐ Efavirenz

Sustiva®

☐ Rilpivirine

Edurant®

☐ Etravirine

Intelence®

Dose : ………………..

☐ Lopinavir

Kaletra®

Dose : …………….

☐ Atazanavir

Reyataz®

Dose : …………….

☐ Darunavir

Prezista®

Dose : …………….

☐ Ritonavir

Norvir®

☐ Raltégravir

Isentress®

Dose : ……………….

☐ Elvitégravir

Dose : ……………….

☐ Dolutégravir

Tivicay®

Dose : ………………

☐ Maraviroc

Celsentri®

Dose : …………….

Inhibiteur de fusion

☐ Enfurvitide

Fuzéon®

Combinaisons Atripla® 1 cp/jr ☐ Eviplera® 1 cp/jr ☐ Stribild® 1 cp/jr

Derniers bilans

Dernier génotype de résistance

CD4

Date : ……………….

……………/mm3

CV VIH ARN

Date : ………………..

……………….cp/ml

Résistance

DRV ☐ S ☐ I ☐ R

RAL ☐ S ☐ I ☐ R

INNTI ☐ S ☐ I ☐ R

Tropisme

X4 ☐ R5 ☐ Mixte ☐

Contexte clinique

Situation virologique contrôlée et stable ☐

Multi-échec non contrôlé ☐

Traitements associés pris au long cours (ex : HTA, diabète, substitution…) : ………………………………………..

Commentaires éventuels

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Questions posées à la RCP

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




Recommandations / décisions de la RCP Date : Cliquez ici pour entrer une date.

Responsable de la RCP : ……………………………………………………………………………..

Participants à la RCP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Traitement antirétroviral

☐ Initié ☐ Maintenu à l’identique ☐ Modifié

Propositions :…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Surveillance

Monitoring pharmacologique ☐ Oui ☐ Non

☐ CV VIH 1/mois ☐ CD4 tous les 3 mois ☐ ADN VHB 1/mois

☐ PCR CMV 1/mois et si > 1000 cp/mL : Rovalcyte® 900 mg/j après contrôle du F0 à maintenir jusqu’à la fin du traitement carcinologique.

Prophylaxies

Elles doivent être maintenues après le traitement carcinologique jusqu’à un taux de CD4 > 200 ou 15% pendant au moins 6 mois.

☐ Bactrim® faible 1/j ☐ Bactrim® F 1/j ☐ Wellvone® 2 x 5 mL en 1 prise

☐ Valacyclovir 500 2 cp/j ☐ Aérosol de pentacarinat

Antiémétiques conseillés : ……………………………………………………………………………..

Autres : ……………………………………………………………………………………………………………

Proposition d’inclusion dans un protocole oui ☐ non ☐

……………………………………………………………………………………………………………………….

Traitement oncologique détaillé

☐ Initié ☐ Maintenu à l’identique ☐ Modifié

Référentiel utilisé :…………………………………………………………………

Traitements :

☐ Aucun ☐ Radiothérapie ☐ Thérapie ciblée

☐ Chimiothérapie : ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………




(1) Obligatoire /2


similaire:

Rcp nationale Cancer et vih iconFiche rcp cancer et sida – Auvergne

Rcp nationale Cancer et vih iconUmain, on parle de vih + (séropositif) lorsqu’il y a eu contamination...

Rcp nationale Cancer et vih iconRéunion de Concertation Pluridisciplinaire Saisir les données en...
«Entrée». À l’enregistrement, renommer le fichier créé avec les initiales patient et la date. Envoyer la demande exclusivement par...

Rcp nationale Cancer et vih iconVih, immunite et sida introduction
«proviral» par la transcriptase inverse et intégré dans le génome de l’hôte. La sous-famille des lentivirus comprend le vih 1, le...

Rcp nationale Cancer et vih iconVih ne pas confondre séropositivité vih et sida

Rcp nationale Cancer et vih iconCommuniqué de presse de l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse...
«Le Point» vient de confirmer la place importante que prend l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse dans l’offre de soins...

Rcp nationale Cancer et vih iconIV. Concentration familiale de cancers fréquents Cancer sein-ovaire....

Rcp nationale Cancer et vih iconDans le cadre du Plan cancer 2009-2013 (action 19. 1), l’Institut...

Rcp nationale Cancer et vih iconVitamine et mineraux antiauxidant dans le traitement du vih sida
«Si vous avez un bon système immunitaire, IL se débarrassera du vih en quelques semaines» affirme –t-il à deux reprises en insistant...

Rcp nationale Cancer et vih iconDemande d’avis pour la rcp aplasies medullaires





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com