Fiche d’inscription restaurant scolaire





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titreFiche d’inscription restaurant scolaire
date de publication05.10.2017
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FICHE D’INSCRIPTION RESTAURANT SCOLAIRE

ANNEE 2015/2016
Commune de Teillé


Nom du représentant légal : __________________________ Prénom : ____________________________

Adresse : __________________________________________________________________________

Tél domicile : _______________ Tél portable : _______________  E-mail : ________________________
Inscrit mon enfant fréquentant l’école : Jacques DEMY  Classe : ___________

Nom : _______________________ Prénom : _________________ Date de naissance : ____ /____ / ____

Jour(s) prévu(s) d’inscription : Tous les jours 

4 jours par semaine : Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi 

3 jours par semaine : Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi 

2 jours par semaine : Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi 

1 jour par semaine : Lundi  Mardi  Mercredi  Jeudi  Vendredi 

Occasionnel 

Planning tournant 

Autre : ____ _________________________________________________
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement du restaurant scolaire, je soussigné(e) ________________________, responsable légal de l’enfant inscrit :

  • Certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.

  • Autorise le personnel du restaurant scolaire à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale et le transport par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté.

  • Accepte et autorise l'utilisation d’images de mon enfant pour tous montages et toutes diffusions papier, ou sous forme de produits multimédia qui en seraient issus (Rayer si vous ne donnez pas votre autorisation).

  • Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur (à garder vers vous)

Date : ____ /____ / ____

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé ») :

Pièces à joindre : Fiche d’inscription + fiche sanitaire (pas le règlement)

Retour dossier d’inscription au 30 juin dernier délai


FICHE SANITAIRE D’URGENCE 2015/2016



Nom de l’enfant : ___________________________ Prénom de l’enfant : ______________________



Nom du père : ___________________________

Tél domicile : ___________________________

Tél portable : ___________________________

Tél travail : ___________________________

Nom de la mère : _______________________

Tél domicile : ___________________________

Tél portable : ___________________________

Tél travail : ___________________________





Personnes à joindre en cas d’urgence en cas d’absence du responsable légal :

Nom : ___________________ Qualité : _______________ Tél : ___________________________ Nom : ___________________ Qualité : _______________ Tél : ___________________________ Nom : ____________________ Qualité : _______________ Tél : ___________________________
Observations médicales importantes / régimes particuliers / Allergies connues *:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

*Pour tout traitement particulier, fournir le protocole de soins (= document médical attestant d'une bonne pratique d'un acte médical, délivré par le médecin scolaire) Ou une ordonnance si traitement ponctuel.


Vaccination

Oui

Non

Date des derniers rappels

DT Polio (diphtérie, du tétanos, et de la poliomyélite)










BCG










Autres











L’enfant a-t-il déjà eut les maladies suivantes :


Rubéole

Varicelle

Scarlatine

Coqueluche

Rougeole

Oreillons

Autres

Oui / Non

Oui / Non

Oui / Non

Oui / Non

Oui / Non

Oui / Non

Oui / Non


Nom du médecin traitant : ___________________________

Adresse :____________________________________________________________________________

Tél : ___________________________



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