La démarche de certification comporte plusieurs étapes successives de l’auto-évaluation à l’avis de certification





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INTRODUCTION



























































































Référentiel d’auto-évaluation

des coordinations hospitalières

de prélèvement d’organes

et/ou de tissus

Nom de l’établissement :      

Date de l’audit :      

Version :      
Mars 2015
L’Agence de la biomédecine a mis en place en 2006 la certification des coordinations hospitalières de prélèvement d’organes et de tissus. La certification est précédée d’une auto-évaluation par les professionnels des coordinations hospitalières de prélèvement suivie d’un audit externe réalisé par des auditeurs missionnés par l’Agence.

L’audit externe est un outil d’amélioration et de progrès au service du processus «  prélèvement de tissus et d’organes ».

Pour les professionnels impliqués dans cette activité, la certification permet une reconnaissance du métier de la coordination hospitalière de prélèvement au sein de son établissement.

La démarche de certification comporte plusieurs étapes successives de l’auto-évaluation à l’avis de certification.


Entrée volontaire de l’établissement et de la coordination hospitalière dans la procédure




Auto-évaluation par la coordination hospitalière




Visite de la coordination hospitalière par les auditeurs de l’Agence de la biomédecine




Formulation d’observations par la coordination sur le rapport des auditeurs



Plan d’amélioration




Avis de la commission de certification de l’Agence de la biomédecine



Plan d’amélioration le cas échéant




Décisions de certification



Rapport définitif et décisions à la direction de l’établissement, la coordination hospitalière et au SRA concerné


Les différentes étapes sont décrites plus précisément dans le « guide de préparation à la certification » consultable sur le site de l’Agence.

L’auto-évaluation s’appuie sur un référentiel ou grille d’auto-évaluation centré sur le processus de prélèvement d’organes et de tissus. Ce travail a été piloté par le pôle sécurité-qualité de l’Agence de la biomédecine avec la participation de professionnels des coordinations hospitalières.

Le référentiel d’auto-évaluation comporte 35 références réparties en 14 chapitres. Chaque référence est définie par des critères à satisfaire. Les réponses peuvent être selon les références OUI, EN PARTIE, NON ou NON APPLICABLE (menus déroulants, cf. ci-dessous). Les références et/ou critères non applicables concernent les coordinations hospitalières de prélèvement dont les établissements ne sont pas autorisés au prélèvement d’organes.

Chaque référence comprend une zone observations dans laquelle la coordination hospitalière spécifie toutes informations utiles ainsi que les éléments preuves lui permettant de s’autoévaluer. A titre indicatif, le manuel présente par référence une liste d’éléments preuves non exhaustive.




Chapitres

Page

35 références

179 critères

1

Stratégie de développement de l’activité

3 à 5

1,2

12

2

Ressources humaines

6 à 9

3,4,5

18

3

Locaux et équipements

10 à 13

6,7,8

14

4

Approvisionnements

14 à 15

9

4

5

Formation

16 à 17

10

6

6

Communication

18 à 20

11,12

8

7

Recensement du donneur

21 à 22

13

8

8

Diagnostic de l’état de mort encéphalique

23 à 24

14

8

9

Annonce du décès et du projet de prélèvement

d’organes et de tissus

25 à 27

15,16

11

10

Qualification du donneur et évaluation de la qualité des greffons

28 à 30

17,18

9

11

Organisation du prélèvement

31 à 42

19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29

53

12

Gestion du dossier du donneur

43 à 44

30

4

13

Démarche qualité et gestion des risques

45 à 49

31,32,33,34

19

14

Vigilances sanitaires

50 à 51

35

4
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