Ue infectiologie – Parasitologie





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UE Infectiologie – Parasitologie

Chapitre 9 : Infections Parasitaires Tropicales


Infection Parasitaire Tropicale
1.Le Paludisme


  • Pouvoir Pathogène = Malaria = Erythro-Cytopathie



  • Agent Pathogène = Parasite du genre Plasmodium

              • Sporozoaire, Protozoaire Intracellulaire

              • Parasitant les Hématies = Hématozoaire



  • Transmission = Piqûre d’Anophèles Femelles infectées

2.Agent Pathogène = Plasmodium


  • Genre = Plasmodium

    • > 140 Espèces




    • 5 Espèces Pathogènes pr l’Homme

→ Critère Biologiques, Cliniques, Géographiques et Thérapeutique


        • Plasmodium Falciparum +++

        • Plasmodium Vivax

        • Plasmodium Ovale

        • Plasmodium Malariae

        • Plasmodium Knowlesi


3.Epidémiologie
= Parasitose la plus fréquente dans le monde

    • La ½ de la population mondiale vit en zone d’endémie

    1. 500 millions de cas/an

    2. 3 millions de décès/an (enfants +++)

    3. Lutte contre le paludisme : un des objectifs prioritaires de l’OMS




Régions Intertropicales

Région Subtropicales

Régions Tempérées


Transmission Permanente



Transmission Saisonnière (saison chaude et humide)





  • Paludisme d’Importation +++ (6000 cas/an en France, 20 † /an)

Retour de Voyage


  • Paludisme d’Aéroport

  • Paludisme Transfusionnel





Ø Transmission en Altitude (Ø Survie Moustique > 2000 mètres)
Répartition Géographique
≠ Selon les Espèces

Rmq : Vivax sévit là ou Ovale ne sévit pas



4.Mode de Contamination


  • Piqûre du Moustique Vecteur Parasité (+++)

    • Moustique du genre Anophèles

    • Femelle Hématophage ++

    • Pique le soir et la nuit




    • Repas sanguin   injection de Sporozoïtes contenus dans les Glandes Salivaires



  • Transmission Possible : Mais Exceptionnelle

    • Placentaire

    • Transfusionnelle

5.Les ≠ Espèces
Pour chacune des Espèces

  • 3 stades Parasitaires détectables dans les Hématies

    • Trophozoïte

    • Schizonte

    • Gamétocyte







Plasmodium Falciparum

Plasmodium Vivax

Plasmodium Ovale

Plasmodium Malariae

Plasmodium Knowlesi

→ Le + Répandu +++


(y compris pr paludisme d’importation 

= 80% en France)
→ Le + Dangereux
=> Accès Palustre Grave


→ Le + Résistant


  • Incubation : 1 semaine




  • Longévité : 2 mois

Ø Rechutes Tardives


  • Cycle érythrocytaire : 48 H


Fièvre Tierce MALIGNE

à J1 et J3…



Vivax sévit là où Ovale ne sévit pas

  • Incubation : 2 Semaines



  • Longévité : 5 ans

Avec accès de reviviscence

  • Cycle Erythrocytaire : 48 H

Fièvre Tierce BENIGNE
à J1 et J3…



Restreint à l’Afrique



  • Incubation : 3 Semaines




  • Longévité : jusqu’à 20ans

Accès de Reviviscence


  • Cycle érythrocytaire : 72H


Fièvre Quarte

à J1 et J4…





    • Incubation ?




    • Longévité ?
      Ø Rechutes Tardives




    • Cycle érythrocytaire : 48 H


Parasitisme Parfois Intense

(Hématie de Tt âge)
Parfois plusieurs Parasites

ds 1 hématie


Parasitisme Intenses

( d’hématie parasitées)
Ø Accès Palustre Grave





Parasitisme Parfois intense

Accès Parfois Mortel


Le Cycle



  1. Chez le Moustique = Anophèle = HD


Anophèle = Hôte Définitif → Héberge la Forme Sexuée 


  • Ingestion de Gamétocytes au cours d’un Repas Sanguin → Stade Gamétocytes

    • Estomac : Enkystement de l’œuf dans la paroi gastrique du moustique

      1. Microgamétocytes (potentiel sexué ♂)

      2. Macrogamétocytes (potentiel sexué ♀)




    1. Fécondation : Ookinète  œuf




  • Sporogonie

    • Eclatement de l’œuf

    • Remontée des Sporozoïtes le long du Sst Digestif

    • Se Loge ds Les Glandes Salivaires du moustique




  • Injection de Sporozoïte lors d’un Repas Sanguin

    1. Inoculation à l’HI


Durée : 10 à 40 jours

  1. Chez l’Homme = HI




  • Injection de Sporozoïtes

    • Hépatocytes (24h)



  • Schizogonie Hépatique → Stade Schizonte

    • Schizonte Hépatique

    • Eclatement → Libération Mérozoïte

    • Pénétration Hématie / Endocytose → Maturation en TrophozoïteStade Trophozoïte



  • 2 Possibilité pr le Trophozoïte (ds l’Hématie)

    • Schizontes Erythrocytaire (puis nouveau cycle Mérozoïtes → Trophozoïte etc….)

    • Gamétocytes (n cycles) → Ingestion par le Moustique


Durée = 48 H

Rmq : Chaque Mérozoïte va parasiter UNE hématie :

    1. Stade Hépatique = Incubation → Asymptomatique

    2. Chaque hématie qui éclate donne un pic de fièvre.

    3. lorsque les hématies se multiplient : absence de fièvre




Clinique



  • Accès Palustre : Simple ou Grave

    1. Primo Invasion  Premiers Cycles Erythrocytaires

    2. Accès Schizogoniques Précoces  Synchronisation



    1. Accès palustre sous prophylaxie



  • Accès de Reviviscence

    • Accès Schizogonique Tardif 

    • Espèce Concernés :

      • Ovale

      • Vivax

      • Malariae





  • Paludisme Viscéral Evolutif

  • Fièvre Bilieuse Hémoglobinurique

A/ ACCES PALUSTRE

= URGENCE Médicale
Tte Fièvre chez un patient au retour d’une zone d’Endémie Palustre

Est un Paludisme jusqu’à preuve du contraire
Rmq : Qq soit le Type et la Qualité de la Prophylaxie c:\users\flo\appdata\local\microsoft\windows\temporary internet files\content.ie5\645b8kdo\mc900433883[1].png



Accès Palustre Simple

= Primo Invasion
Paludisme d’importation

Jeunes Enfants en zone d’endémie

URGENCE DIAGNOSTIQUE

Evite Evolution vers un accès palustre grave


  • Incubation : = Phase Hépatique = Asymptomatique → Durée variable selon l’espèce



  • Invasion (Mini 1 semaine ap la Piqure)

    1. Symptomatologie clinique Aspécifique +++

      1. Fièvre continue ou asynchrone qui ne fait pas pour autant exclure le ∆ de Paludisme !

      2. Douleurs abdominales + Nausées + Vomissements

      3. Céphalées + Myalgies



      1. Examen clinique : normal le plus souvent (+/- HMG)

Accès Schizogoniques Précoces (Simple)
++ Chez Vivax, Ovale et Malariae


          1. Si Ø Ttmt de l’Accès de primo-invasion.




          1. Fièvre intermittente sur 48 ou 72 heures avec LA TRIADE :

              1. Frissons  39° à 40°C

              2. Chaleur  > 40°C

              3. Sueurs  défervescence thermique

Accès Palustre Sous Chimioprophylaxie

(Voyage En Zone Endémique)


    1. Chimioprophylaxie inadaptée

    2. Chimioprophylaxie mal suivie

    3. Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie ! +++


      • Biologie :

        1. Parasitémie

        2. Morphologie parasitaire altérée


  • Clinique :

  • Fièvre absente ou modérée

Accès Palustre Grave = Pernicieux

= Neuropaludisme
P Falciparum +++
URGENCE MEDICALE

Pronostic vital engagé/ Défaillance d’une ou plusieurs fonction

  • Formes cliniques variables

    1. Troubles neurologiques fréquents : Encéphalopathie Fébrile Aigue

    2. Autres manifestations viscérales : insuffisance rénale aigue, œdème aigu du poumon

Début

Phase d’Etat

Evolution



  • Progressif : Fièvre Irrégulière

Synd Algique aigue diffus,

Tb Digestifs, Neuro variables

  • Brutal : Triade

Fièvre + Coma + Convulsions

  • Troubles de la conscience Obnubilation  coma

convulsions (enfants +++)


  • Fièvre




  • Défaillance multi viscérale (œdème Pulm, IR Aigue)



    • Sans Ttmt : Mortalité = 100 % à 2-3 j

    • Avec Ttmt : Mortalité =10 à 30 %.

Pronostic dépend de la rapidité du diagnostic



Signe de Gravité
Un Patient qui présente UN SEUL DE CES SIGNES (Clinique ou Biologique) = ACCES PALUSTRE GRAVE



  1. Signe Clinique de Gravité



  • Troubles De La Conscience :

    1. Score de Glasgow modifié < 9

    2. Convulsions répétées > 2/24h

    3. Prostration = Extrême Faiblesse



  • Détresse Respiratoire : Définition clinique



  • Ictère : Clinique ou Niologique (bilirubine > 50micromol/L)


  • Hémoglobinurie Macroscopique : urines rouges foncées ou noires


  • Collapsus Circulatoire : TAS < 80mmHg chez l’adulte

    1. TAS < 50 mmHg chez l’enfant



  • Œdème Pulmonaire : définition radiologique



  • Saignement Anormal


  1. Signe Biologique de Gravité




  • Anémie Grave :

    1. Adulte : Hb < 7g/dL ou Hte <20%

    2. Enfant : Hb : < 5g/dL ou Hte <15%



  • Hypoglycémie < 2,2 mmol/L



  • Acidose Métabolique : pH < 7.35 (ou bicarbonates < 15mmol/L)



  • Hyperlactatémie : lactate plasmatique > 5mmol/L




  • Parasitémie > 4%  :

    1. (hématies parasitées) / (hématie totale)

    2. l’infection par le Falciparum donnera un rapport ≥ 4%

    3. le rapport est beaucoup plus faible chez les autres espèces ++



  • Insuffisance Rénale : créatininémie > 265micromol/L

    1. après réhydratation ou diurèse <400 mL/24h chez l’adulte

B/ Accès de Reviviscence


= Hépatocytes parasités restés en dormance sans éclater ni libérer les Mérozoïtes
RQ : En cas d’accès de reviviscence, réactivation des corps bleus hépatiques et Second Cycle
C/ Formes Cliniques Particulières


  1. Paludisme Visceral Evolutif


P. Falciparum, P. Vivax


Forme Frustre

Chez Pers en Zone d’endémie souvent exposé aux piqures

= Ayant développé une immunité

Mais un jour : immunité insuffisante

Développe Maladie
Epidémiologie

    1. Zone endémique

    2. Sujets soumis a des inoculations répétées

    3. Immunité insuffisante



  • Examen clinique

    1. Fièvre modérée

    2. SMG

    3. Syndrome Anémique



  1. Fièvre Bilieuse Hémoglobinurique


P. falciparum

→ Complication rare : Hémolyse Intravasculaire Brutale

  • Epidémiologie

    1. Zone endémique

    2. Sujets impaludés

    3. Prise itérative et irrégulière de quinine


6. Défenses immunitaires de l’hôte
N’empêche pas d’être parasité

Empêche les Accès Palustre Grave

= Prémunition Chez Personnes Vivant en Zone d’Endémie

  • Immunité non définitive, non stérilisante

  • Entretenue par des Impaludations Régulières

  • Acquisition ds l’Enfance



  • Attention :

    • Si Sortie de la Zone d’Endémie Disparition en 1 à 2ans




Entre 3mois et 4ans

  • Accès Palustres Simple ou Grave

  • Risque de



Pour les Enfants :

      • < 3 Mois = Protection par AC Maternel

      • > 4ans = Immunité Acquise


7. Diagnostic

Le Diagnostic de Certitude repose sur l’Examen Parasitologique


  1. Biologique non Spécifique




  • Thrombopénie :

    1. Plaquettes < 150 000.mm-3 voire < 50 000.mm-3

    2. Fréquente

    3. Ø Valeur Pronostique / Ø Critère de Gravité




  • Anémie  → Signe de Gravité !

    1. Hb < 12g/dL

    2. Accès palustre grave si Hb < 7g/dL



Signe Biologique d’un Accès Palustre Grave


  1. Diagnostic Parasitologique


DIAGNOSTIC D’URGENCE (2H AU MAX)


  • Mise en évidence : Formes Erythrocytaires de Plasmodium dans le sang circulant

    • Trophozoïte

    • Schizonte

    • Gamétocyte



  • Prélèvement : Sang obtenu par ponction veineuse sur tube avec anticoagulant (EDTA)

capture d’écran 2012-11-28 à 11



  • Examen :




  • Frottis Mince +++ (coloration MGG)

    1. En première intention, à compléter si négatif

    2. Réalisable en urgence (2 heures)

    3. Permet :

      1. Mise en évidence du Plasmodium

      2. Reconnaissance de l’espèce Plasmodiale

      3. Calcul de la Parasitémie



  • Goutte Epaisse +++ (coloration MGG)

    1. + Sensible que le Frottis (car plus grande quantité de sang)

    2. Mais ne donne ni la Parasitémie ni l’espère en cause

    3. Hémolyse des Hématies

    4. Lecture délicate


Donc :

1ère Intention = Frottis Mince (donne Parasitémie et Espèce)

2ème Intention = Si Frottis Mince Négatif → Goutte épaisse (Sensibilité >)

  1. Autres Examens Possible : mais ↓ Utilité




  • Détection Antigènes circulants de Plasmodium → en Abandon

    1. Immunochromatographie sur bandelettes

    2. Rapide et sensible

    3. Réservée aux centres hospitaliers



  • Détection Anticorps sériques Pas d’intérêt en urgence !!

    1. Confirmation diagnostique a posteriori

    2. Intérêt :

      1. Diagnostic du :

        1. Paludisme Viscéral Evolutif

        2. Fièvre Bilieuse Hémoglobinurique



      1. Contrôle des donneurs de sang

      2. Enquête épidémiologique


Le Traitement


  1. Les Molécules




Schizonticides

(Schizontes Erythrocytaires)

Gamétocytocides

(Gamétocytes, Schizontes Exo et Erythrocytaires)


Quinine
 EI = HypoTA, Hypoglycémie, Hypoacousie

Sulfate De Cholorquine 
 chloroquinorésistance !

Méfloquine
 EI = Tb Neuropsy, vertiges

Halofantrine
 EI = TdR par allongement QT à l’ECG

Atovaquone + Proguanil
 EI = Vomissements



Amino-8-Quinoléines :
Peu Utilisé, Toxicité +++



Chloroquino-Résistance

Espèces Concernées :

    1. P. Falciparum +++

    2. P. Vivax ±


Essentiellement sur la Chloroquine

    1. Apparition vers 1960 à progression régulière et à extension géographique


Extension de la résistance à d’autres médicaments :
Classifications en 3 Groupes

      1. Groupe 1 : Ø Chloroquinorésistance (Amérique)

      2. Groupe 2 : Chloroquinorésistance Moyenne (Asie & Afrique de l’ouest)

      3. Groupe 3 : Chloroquinorésistance Elevée (Afrique & +/- Asie)



  1. Ttmt de l’Accès Palustre par Espèce




Ttmt de P Falciparum Chloroquino Résistant

Ttmt de P. Ovale, Vivax, Malariae




  • Quinine

  • Méfloquine

  • Atovaquone + Proguanil

  • Halofantrine


→ ♀ Enceinte : Quinine





  • Sulfate de Chloroquine


Ttmt Ambulatoire (Hospitalisation pr les Enfants)
Tt Troubles de la Conscience au cours d’un Accès Palustre Impose l’HOSPITALISATION
Contrôle Parasitémie à J3, J7, J28







  1. Ttmt de l’Accès Pernicieux = NEUROPALUDISME


= URGENCE MÉDICALE !!!
QUININE (IV) → Car Seul Dispo en IV → Relais VO dés que possible

Réanimations médicale :

    1. Réhydratation

    2. Oxygénothérapie

    3. Transfusion

    4. Anticonvulsivants…

8. Prophylaxie (en 2 axes)


  • Protection Contre les Piqûres De Moustique = Eviction Du Vecteur

    • À l’extérieur :

      • vêtements longs le soir, imprégnés de répulsifs

      • répulsifs sur les patients découvertes du corps

      • tortillons fumigènes




    • À l’intérieur :

      • moustiquaire aux portes et aux fenêtres

      • moustiquaire de lit imprégnée d’insecticide

      • climatisation + insecticide d’intérieur



  • La Chimioprophylaxie 

    • Dépend :

      • du Pays (niveau de chloroquinorésistance)

      • du Patient (voyageur se rendant en zone d’endémie)



GROUPE 1 : CHLOROQUINE

GROUPE 2 : CHLOROQUINE + PROGUANIL / ATOVACONE + PROGUANIL

GROUPE 3 : MEFLOQUINE/ ATOVAQUONE + PROGUANIL /DOXYCYCLINE
3 zones de résistances :

Rmq : Doxycycline = AB

9.La Leishmaniose


  1. Agent Pathogène




  • Leishmania

    • Protozoaire Intracellulaire ( Macrophage)

    • Flagellé



  • Pathogène pour : Nombreux Vertébrés



  • Cycle Plusieurs Stades :

Amastigote

Promastigote

Chez Hôtes Vertébrés

→ Infectant


  • Aflagellé

  • Immobile

  • Intra ₵r





Chez les Vecteurs



  • Flagellé

  • Mobile

  • Extra ₵r






10.Mode de Transmission


Vecteur

Hôte Vertébrés



  • Phlébotome (mouche des sables)

    • Petit « moucheron »

    • 3 mm, bossu, jaune vif

    • Ailes lancéolées, velues
      Redressées en V au repos

    • Femelle Hématophage

    • Pique le soir et la nuit

    • Piqûre douloureuse






  • Hôte Sauvage :

  • Canidés Sauvages (Loup, Renard, Chacal)

  • Rongeurs Sauvages

  • Paresseux, Raton Laveur



  • Hôte Domestique

  • Chiens

  • Rats



  • Homme

  • 350 millions exposés

  • 12 millions infestés

  • 1.5 millions de nvx cas/an (1/3 Viscéral)

11.Le Cycle



12.Les Espèces
Espèces de Leishmania



Manifestations Cliniques :

    • Leishmanioses Viscérales

    • Leishmanioses Cutanées




≠ Répartitions Géographiques

    • Ancien Monde (Europe, Asie, Afrique)

    • Nouveau Monde (Amérique)









Leishmaniose Viscérale

Leishmaniose Cutanée

Définition



  • Parasites des Macrophages

    • Rate  SMG

    • Foie  HMG

    • Moelle osseuse  Pan cytopénie.

    • Ganglions  Adénopathies

    • Dermes

    • Monocyte Sanguin

Hyperplasie des Macrophage (au dépens du sst hématopoïétique)

Parasite des Macrophage

Du

DERME

Epidémiologie

2 entités :

Zoonique

Anthroponique

  • Leishmania Infantum

  • Leishmania Chagasi

  • Leishmania Archibaldi


→ Réservoir = Chien
Cas Sporadique chez l’Homme

Kala Azar (Fièvre Noire)

  • Leishmania Donovani



→ Réservoir = Homme


En France : L Infantum → Chien et Homme




Clinique

  • Incubation (10 jours à 1 an) → Silencieuse (Lésion d’Inoculation)




  • Phase d’Etat :

    • Triade : Fièvre Ondulante (Folle) + SMG + Pâleur Cireuse/Synd Anémique

    • AEG

    • ± HMG, Adénopathie


Infection Opportuniste au cours du SIDA = Lésion Diffuses + Récidive ap Ttmt
Particularités du Kala Azar : Terrain = Adulte Jeune (Co-Infection Fqte avec le VIH)

  • ADP Fréquente

  • Lésions Cutanées

    1. Inconstante : Tâche Hypo/Hyper Pigmenté non Ulcérées (Face et Cou)

    2. Au cours de la Maladie ou jusqu’à 2ans ap la guérison (Post Kala Azar)




  • Incubation : Qq Semaines




  • Phase d’Etat :
    → Evolution

  • Papule

  • Nodule (Infiltration en Profondeur)

  • Ulcération Centrale / Surinfection Possible (2/3mois)




  • Cicatrisation (1ans)



Diversité des Formes Clinique (cf ap)




Leishmaniose Viscérale

Leishmaniose Cutanée

Diagnostic




  • Biologique = Non Spécifique

  • NFS : Pan-cytopénie +++ (Anémie Normochrome, Normocytaire, Arégénérative

  • Synd Inflammatoire




  • Sérologie +++

  • Positive ds 99% des Cas

  • Intérêt :

  • Suivi Post Thérapeutique (Négativation en 6-12mois)

  • Détection des Rechutes




  • Parasitologie

  • Prélèvement : MO, Gg, Sang

  • Examen Direct (Coloration au MGG)

  • Amplification Génique par PCR




  • Sérologie : Ø Intérêt



  • Parasitologie

  • Mise en Evidence du Parasite :

  • Ap Ttmt Surinfection

  • Biopsie Cutanée

  • Sérosités sur les Bords de l’Ulcère




  • Exam Direct (Coloration au MGG)

  • Mise En Culture

  • PCR




Conduite Diagnostic

à Tenir




  • Evoquer le Diagnostic devant l’Association de 3 Signes

  • Fièvre

  • Splénomégalie

  • Pancytopénie

  • Confirmer le Diagnostic par :

  • Sérologie

  • Mise en Evidence Parasite




Traitement


Evolution Fatale Sans Ttmt
Amphotéricine B Liposomale


Guérison Spontanée avec Lésions Cicatricielles


  • Ttmt d’une Surinfection :

  • ± Fluconazole (L Major)

  • ± Chirurgie

Prophylaxie




  • Individuelle : Se Protéger des Piqure de Phlébotome




  • Collective :

  • Destruction Phlébotomes / Insecticides

  • Dépistage Réservoir de Parasite (En France : Chiens ++ → 10% Séropositifs en Alpes Maritime)




Clinique des Leishmaniose Cutané


Leishmaniose du Nouveau Monde

Leishmaniose de l’ancien Monde














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