Corevih lorraine-champagne-ardenne





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COREVIH LORRAINE-CHAMPAGNE-ARDENNE

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL date demande /_____/_____/___

Médecin Service.

Hôpital Ville
Patient

Nom ______________________ Prénom __________________ né(e) le /_____/_____/_____/ sexe : M / F

1e séro HIV+ : /____/____/ Mode contamination : ____________________ CDC93: /_____/

Si stade C : IO =
Contrôle biologique


1°: date /......../........./  charge virale = . . . . . . . . . copies/ml (log : )  CD4 = . . . . . %  CD4 = . . . . . . /mm3


2°: date /......../........./  charge virale = . . . . . . . . . copies/ml (log : )  CD4 = . . . . . %  CD4 = . . . . . . /mm3

Observance prévisible: correcte  douteuse  inconnue 

Traitements antérieurs







Début (ms/an)

fin (ms/an)

Motifs d'arrêt








































































































































Traitement en cours :

Depuis le : : /____/____/ _____/
Autres pathologies (co-infections, co-morbidité)

Pathologies

Thérapeutique



















- Antécédents allergiques médicamenteux ou d’intolérance médicamenteuse

 Oui  Non (préciser type, date et médicaments en cause) :
- Nom ______________________ Prénom __________________ né(e) le /_____/_____/_____/ sexe : M / F
Autres antécédents médicaux ou chirurgicaux pertinents :

Schéma thérapeutique envisagé

 Combivir  Trizivir  Kivexa*  Truvada (FTC+TDF)

 Rétrovir  Epivir  Videx  Viread  Emtriva  Ziagen*

 Sustiva  Viramune  Etravirine (TMC125)

 Kaletra  Reyataz  Telzir  Crixivan  Invirase  Aptivus  Prezista  Boost Norvir

 Fuzeon  Isentress  Maraviroc  Vicriviroc

 Arrêt thérapeutique  autre ..........................................

* Kivexa, Ziagen : nécessité du résultat HLA B57 négatif pour les patients caucasiens
- Motif principal de la demande :

Biologique

 Echappement virologique (génotype à joindre)  Echappement immunologique  Toxicité biologique

Clinique

 Lipodystrophie  Grossesse  Effets secondaires  Intolérance

Thérapeutique

 Initiation traitement  Simplification  Défaut d’observance  Interaction médicamenteuse

Autres (préciser) :

Observations

Décision Comité de Distribution des Antirétroviraux

COREVIH Lorraine-Champagne-Ardenne

Schéma thérapeutique proposé date /____/____/____/




Observations :

Cachet du COREVIH

Le Président du COREVIH Virologue

Pr Th. MAY

Pharmacologue Pharmacien

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