Premier examen clinique d’un patient adulte vu aux urgences. I introduction





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Sémiologie Urgence cours n°1

Mercredi 5 Mars 2008 de 18h00 à 20h00

Professeur Mebazzaa.A

Ronéotypeuse Cécile HENRY

Premier examen clinique d’un patient



adulte vu aux urgences.

I Introduction




L’ objectif du cours est de savoir ce qu’il faut faire dans les premières minutes pour évaluer le patient et réaliser le schéma diagnostique.

Le prof a fait de ce cours quelque chose de très rétroactif pour nous montrer son importance sachant qu’on sera très vite concerné lors de nos gardes l’année prochaine.

Quand le patient arrive aux urgences, quelle est la première chose à faire ?

C’est de regarder s’il est conscient ou pas répond une élève. Le prof lui répond que la plupart des patients arrivant aux urgences sont conscients.
La sémiologie se réalise toujours suivant le même schéma pour l’examen d’un patient quelque soit où on va : -l’interrogatoire,

-l’inspection,

-la palpation,

-la percussion, et

-l’auscultation.

Il n’y a aucune raison pour qu’aux urgences on ne fasse pas la même chose. Mais là, on va aller beaucoup plus vite que dans les autres services. Avant l’interrogatoire, il y a quelque chose de particulier aux urgences, c’est même quelque chose de très spécifique aux urgences : c’est de regarder le malade +++, sa position, qu’est ce qu’il a de différent par rapport aux autres patients qu’on a l’habitude de voir ?
Donc, quand on rentre dans le boxe du malade premièrement on regarde sa position ++++

-si le patient n’arrive pas à s’allonger, s’il ne tient que assis qu’est ce que cela montre ? C’est que le patient est insuffisant cardiaque. Il ne tient pas couché car il a une hyperpression au niveau de cœur et la pression se transmet dans les poumons. Normalement la pression au niveau des poumons est très basse. Il y a donc une hyperpression dans les vaisseaux pulmonaires ce qui fait que le sang au niveau pulmonaire va sortir dans les alvéoles et créer un œdème pulmonaire. Le ventricule gauche est en aval du poumon donc si le ventricule gauche est malade, le cœur augmente la pression donc dans le poumon qui est en amont la pression augmente aussi et le sang sort dans les alvéoles.

Assis, le sang qui vient des jambes va avoir beaucoup de difficulté à arriver au cœur. Donc quand le patient s’assois, il soulève le cœur de la position horizontale, le sang des jambes va avoir du mal à monter ce qui fait diminuer la pression dans le cœur.

Conclusion : si on a un patient dyspnéique, assis, il est en insuffisance cardiaque.

A l’inverse, si on nous dit ce patient est dyspnéique, c’est surement un insuffisant cardiaque et quand vous rentrez dans le boxe le patient est allongé, ce n’est pas ça.

-lors de fractures il y a aussi des positions antalgiques

-quand vous rentrez dans le boxe, la lumière est éteinte, le patient est dos à la fenêtre et regarde le mur d’en face, à quoi pensez-vous ? A une méningite car le patient présente une photophobie. (parfois les patients sont en position fœtale)
Conclusion : quand on rentre dans le boxe du patient, il est très important +++++ de regarder sa position, son attitude.

II Sémiologie : schéma





  1. Observation



Regarder le patient, c’est très important en urgences, c’est même une des grandes caractéristiques de ces dernières (cf le I).


  1. Interrogatoire


La différence avec les autres services est le problème de temps. On ne va pas poser toutes les questions, on va aller directement au but. La première chose à demander c’est le signe, le symptôme pour lequel le patient vient aux urgences (ex : dyspnée, douleur abdominale…)

Donc l’interrogatoire va être court car le patient est handicapé par son impotence, sa douleur, sa dyspnée, c’est difficile aux urgences car il y a la plainte du patient, la demande d’antalgiques, le patient est stressé (tachycardie) donc c’est différent des autres services.

On ne peut pas trop demander les antécédents, on ne peut pas les trouver car le malade est centré sur les symptômes pour lesquels il vient. Il ne va pouvoir répondre correctement.


  1. Palpation


Que va-t-elle nous donner ?

-Les pouls
Ex : un patient arrive avec une douleur dorsale transfixiante avec des pouls asymétriques, à qui pensez-vous ? A une dissection aortique.

Les pouls faut les prendre en même temps, de façon symétrique, les deux en même temps (huméraux, radiaux, fémoraux, carotidiens).

Si par contre on trouve des pouls symétriques mais qu’on a quand même l’impression que c’est une dissection aortique, l’aitre étape à réaliser est la prise de la tension artérielle de façon symétrique. Parfois il y a juste un différence de 15 ou 20 mmHg entre chaque bras qui n’est pas détectable par la simple prise des pouls.

- Palpation du ventre


  • L’abdomen : en temps normal l’abdomen est souple et dépressif.

Comment se palpe le ventre ? Il faut tout d’abord se réchauffer les mains pour amadouer le patient puis palper les quatre quadrants, quadrants par quadrants.

Le prof parle de quatre quadrants pour la palpation au lieu de neuf car c’est beaucoup plus simple. La division se fait au niveau de l’ombilic et de la ligne médiale.

Les caractéristiques de la douleur sont : -la défense (provoquée)

-la contracture (permanente).


  • Les hernies ++++++ : elles sont toujours à faire quand on examine un abdomen, que ça soit un homme ou une femme.

Que recherche-t-on au niveaux des orifices herniaires, dans quels contextes regarde-t-on ?

-une occlusion, un élément du tube digestif (l’iléon) est sorti par la hernie.

Si quand on examine, il n’y a pas de boursouflure, cela n’élimine quand même pas l’occlusion car à cause de la couverture pour réchauffer les patients, les muscles se sont relâchés et l’iléon est re-rentrés dans la cavité abdominale mais l’occlusion est toujours là. Donc il faut absolument toujours penser à palper les orifices herniaires. Lors de l’examen, on regarde s’il n’y a pas un endroit dans l’abdomen où le muscle n’est pas renforcé.

Les deux orifices herniaires sont : l’orifice ombilical et les orifices inguinaux, à rechercher aussi bien chez l’homme que chez la femme.

Ex : Une patiente vient pour douleur abdominale, on fait l’examen et tout est normal à part l’orifice inguinal qui est lâche, donc c’est ça.

Palpation de l’abdomen : à faire sur tous les malades sans exception

4 quadrants

2 orifices herniaires

(La palpation du foie et de la rate vient après)


  • Le foie : on cherche à palper le bord inférieur du foie.

Si quelqu’un a un élargissement du foie, comment fait-on pour détecter son bord inférieur avec le stéthoscope ? On place le stéthoscope au niveau du foie (moi j’ai appris juste sous la pointe du xiphoïde), ensuite avec un doigt on gratte gentiment l’abdomen du patient de façon horizontale en partant du bas et quand on entend quelque chose (crrrch), c’est le rebord inférieur du foie ! Cette méthode est importante car il est parfois difficile de trouver le rebord inférieur du foie.

Ex : Une patiente arrive avec une hémorragie digestive et on se demande si c’est du aux varices œsophagiennes ou à un ulcère. A l’examen du foie, le bord inférieur est à deux travers de doigts du gril costal. Est-ce une hépatomégalie ? Non, on ne sait pas, cela peut être une ptose du foie. Pour le savoir, il faut percuter pour obtenir la taille du foie (on part du bord inf et on percute jusqu’à ce que ça devienne tympanique, ou que ça arrête d’être mat, c’est à dire jusqu’au bord supérieur du foie.)

Quelle est la taille d’un foie ? 12 cm est la plus haute hauteur d’un foie.

1 travers de doigts =2cm, donc 6 travers de doigts =1foie.

La patiente a un foie de 15cm (mesuré par la percussion) donc elle a une hépatomégalie.


  • La rate : une rate normale est non palpable. Pour palper la rate, on se met du côté gauche.

Avant tout chose, il faut d’abord vérifier où est le rein car le rein est juste sous la rate, la rate est couchée sur le rein. Alors que à droite, le foie et le rein sont bien séparés.

Après avoir vu où était le rein, il faut chercher la rate et si on ne la palpe pas c’est que la taille de la rate est normale.
Ex : La patiente de tout à l’heure avec son saignement, à l’observation l’externe D4 a remarqué qu’elle avait des grosses parotides ce qui est un signe d’intoxication chronique éthylique. Dans ce cas les patients ont donc des parotides hypertrophiées avec un gros ventre (ascite) et ils sont amaigris. Dans les intoxications éthyliques on a aussi des rétractions au niveau palmaire.


  1. Percussion


Elle s’effectue très très peu aux urgences, on ne la fait que dans deux cas :

    • Le pneumothorax

Les signes du pneumothorax sont : -la dyspnée

-comment est le thorax ?+++, où se met-on ? On se place devant le patient, le malade est couché et on est à ses pieds. On va regarder le thorax du patient. L’hémi thorax où il y a le pneumothorax est immobile et surélevé.

Pourquoi est-il surélevé ?Le poumon et le thorax sont collés l’un à l’autre spontanément. Si enlève le poumon du thorax, le poumon va se rétracter du aux forces élastiques alors que le thorax lui va s’expandre.

On rappel que l’inspiration est active et que l’expiration est passive.

Donc quand il y a un pneumothorax, même quand la pression n’est pas élevée dans la plèvre, le poumon se rétracte, il va alors se détacher du thorax qui va se surélever.

Lors d’un pneumothorax suffoquant c’est à dire avec une pression positive, le thorax s’élève encore plus, mais même si c’est un pneumothorax banal, on a quand même une surélévation d’un hémi-thorax qui devient immobile.
Pneumothorax = Un hémi-thorax surélevé et immobile.
Comment faire le diagnostique avec certitude ? Avec la percussion, il y a un tympanisme du côté du pneumothorax.

Question piège : si c’est un tout petit pneumothorax, comment fait-on le diagnostic ? On fait le diagnostic à l’auscultation. Dans quelle position ? Assis car l’air va monter dans les sommets et on met le stéthoscope au niveau des creux sus-claviculaires.
Conclusion : Chez un malade où on suspecte un pneumothorax débutant où on n’a pas encore l’hémi-thorax surélevé et immobile, pour faire le diagnostic clinique c’est assis et on ausculte au niveau des creux sus-claviculaires.


    • L’ulcère duodénal qui donne une péritonite, c’est à dire on a de l’air

dans le péritoine et quand le malade est couché, l’air va aller vers le haut au-dessus du foie entre le foie et la paroi abdominale. Pour le diagnostic d’ulcère perforé, on percute le foie si c’est tympanique c’est un ulcère perforé. (ça tombera pas à l’examen car on en voie très peu dans la vie courante.)
Conclusion : La percussion se fait surtout pour le pneumothorax.


  1. Auscultation


Quels sont les organes qu’on ausculte aux urgences ?

-le cœur

-le thorax (les poumons)

-l’abdomen

-les axes artériels (carotidiens++++)
Le cerveau exceptionnellement dans certains traumatisés crâniens si il y a une fistule carotido caverneuses. Les fistules carotido-caverneuses sont des communications anormales entre l'artère carotide interne dans son segment intra caverneux et le sinus caverneux. Elles sont le plus souvent secondaires à un traumatisme crânien mais peuvent être spontanées.


    • Auscultation de l’abdomen

-Les bruits hydro-aériques.

Si il y a un occlusion, y a-t-il des bruits hydro-aériques ? Non. Si il y en a, ce sont des bruits artificiels que l’on créé quand on met le stéthoscope sur l’abdomen, on bouge les intestins. C’est pourquoi il faut laisser le stéthoscope au moins 10s.

Si il y a une absence de bruits hydro-aériques, on peut faire le diagnostic de : -occlusion

-péritonite (lors d’une infection péritonéale, il y a un arrêt immédiat du transit dû à l’irritation péritonéale.)

-infarctus mésentérique (il y a un embole dans la circulation mésentérique qui provoque un arrêt de la vascularisation donc un arrêt du transit.)

-Les souffles.

Un souffle est une turbulence dû à un rétrécissement au niveau des artères.

Y-a-t-il un rapport entre intensité du souffle et le degré de la sténose ? Il y a un souffle pour une sténose comprise entre 70 et 85/90%. Au dessus de 90%, il n’a plus de flux, le débit sanguin est tellement faible qu’il n’y a plus de souffle.

Donc quand il n’y a pas de souffle, cela ne veut pas dire obligatoirement qu’il n’y a pas de sténose. Ça peut être aussi le fait que ce n’est pas assez sténosé ou alors que c’est trop sténosé.

III Récapitulation





  1. Observation +++++++


•Position du patient : déambulant (dons pas de fractures), debout, assis, semi-assis, couché à plat

•Conscience :

–oui-non

–Réactif - aréactif,

– score de Glasgow Y4, V5, M6

•Respiration

–Fréquence

–Amplitude

–Peau

•Perfusion de la peau : pâleur, cyanose, marbrures
Nous allons détaillé les deux paramètres à absolument ++++ marqué sur l’observation qui sont : la fréquence et l’amplitude.
-La fréquence : La fréquence normale est de 15/minute.

Si la fréquence est abaissée, on parle de bradypnée.

Si la fréquence est augmentée, on parle de tachypnée.
Attention : Tachypnée  c’est une augmentation de la fréquence

Polypnée  c’est une augmentation de la fréquence ET de l’amplitude.
Dans quels cas trouve-t-on des bradypnées ?

-dans les lésions cérébrales, centrales

-dans les alcaloses métaboliques : quand on baisse la fréquence respiratoire, on augmente la PCO2 dans le sang donc on diminue le pH. A chaque fois que il y a une alcalose, le pH est augmenté, le pH du LCR est augmenté donc les centres respiratoires qui baigne dans le LCR vont faire diminuer la FR pour que la compensation soit immédiate. Il y a donc une augmentation de la PCO2 ce qui créé une diminution du pH.

-dans la dyspnée de Cheynes stokes qui est une atteinte centrale associant polypnée et bradypnée. Il y a une hyperventilation qui créée une alcalose respiratoire et donc le centre respiratoire va freiner cette hyperventilation pour créer une bradypnée. Donc ce sont des polypnées suivies de bradypnées suivies de polypnées suivies de bradypnées….

-les occlusions, les sténoses des voies aériennes supérieures

ex : une cacahuète est bloquée dans la trachée, si elle se loge dans la région laryngée, au niveau des cordes vocales, cela donne une bradypnée.

Une occlusion des VAS donne

-une bradypnée +

-un tirage +

-un cornage.

Le patient fait des inspirations beaucoup plus longues, il est obliger de faire de grosses dépressions pour lutter contre la sténose.

En temps normal, une inspiration fait ¼ à 1/3 de l’expiration. A chaque cycle respiratoire on a 1 seconde d’inspiration et trois secondes d’expiration.

Lors de sténoses des cordes vocales (œdèmes laryngés, corps étrangers), l’inspiration dure 3 à 4 secondes donc autant que l’expiration ce qui fait donc une bradypnée.

Conclusion : quand un patient présente une bradypnée avec un tirage (les creux sus-claviculaires se dépriment), avec un cornage ;on a un seul diagnostic : sténose des VAS.
Cas de tachypnée (la PCO2 est basse) : étiologie :

-œdème pulmonaire

-acidose métabolique

-asthme++++

On a une augmentation de la FR, le volume courant reste constant puis secondairement la tachypnée s’accompagne d’une augmentation de l’amplitude (donc du volume courant) donc d’une polypnée. On a toujours un tachypnée qui précède une polypnée.

Au départ la ventilation est normale puis elle s’accélère puis on a une augmentation de l’amplitude. On respire d’abord plus vite puis après on cherche à avoir plus d’air donc polypnée.
Définition de la gravité d’un malade qui vient pour asthme :

Si on le fait souffler dans un spiromètre pour voir le débit de pointe, comme les bronches sont serrées, il n’y a pas assez d’air qui sort donc le débit est faible.

Mais en temps normal, on fait des gaz du sang qu’il faut savoir interpréter. Comment va-t-on reconnaître la sévérité de l’asthme ? C’est la PaCO2 qui donne une idée de la sévérité de l’asthme : quand l’asthme est peu sévère, la capnie est basse+++++++++.

Pour un asthme de gravité moyenne la capnie est normale.

Pour un asthme de gravité sévère, la capnie est élevée.

L’asthmatique qui cherche de l’air est en tachypnée.

Dons l’asthme de gravité légère est TOUJOURS hypocapnique+++++.

L’asthme de gravité importante donc hypercapnique doit aller en réanimation avec tout le matériel de ventilation car son diaphragme risque de s’arrêter d’un moment à l’autre.
Nous allons maintenant développer la perfusion de la peau .
La pâleur : -localisation : visage, thorax

-signe : .une anémie ( on regarde les capillaires sous-conjonctivaux)

.un malaise vagal . Un malaise vagal correspond à une bradycardie extrême, tout d’un coup la FC diminue beaucoup( la normale est à 70 et là ça passe à 20), la pression artérielle diastolique va continuer de baisser.

La pression artérielle diastolique est une valeur artificielle, c’est la pression qui précède la contraction et si il n’y a pas de contraction, le sang va continuer d’aller aux organes et la pression va donc continuer de chuter. Comme la pression diastolique diminue, le cerveau va dilater ses artères pour continuer à être bien irrigué. Mais malgré la vasodilatation vu que la pression continue à diminuer, il n’y a plus assez d’oxygène, le débit cérébral diminue et on perd connaissance.

Pour le diagnostic de malaise vagal, on palpe les pouls. Ils sont très très lents.

Attention 5 à 10s après être tombé dans les pommes il y a une tachycardie qui ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu malaise vagal. Lors du malaise val, il y a une diminution de la TA, les barorécepteurs se déclenchent, sécrétion de catécholamines, stimulation du système sympathique et donc augmentation de la FC. Tachycardie, augmentation de la PA, augmentation de la vascularisation du cerveau donc le patient se réveille.
La pâleur qu’on a correspond à une baisse du débit cardiaque, le sang quitte le territoire cutané pour aller vers le cœur et le cerveau et quand le débit cardiaque re-augmente, le sang va encore aller préférentiellement au cœur et au cerveau et secondairement à la peau. C’est pourquoi, on met du temps à récupérer de la couleur.
Attention : la pâleur n’est pas le signe d’une vasoconstriction.
La cyanose : -localisation : les téguments (les capillaires se trouvent juste au niveau des muqueuses c’est pourquoi la cyanose se voit très bien au niveau des lèvres.)

-définition+++++ : la cyanose correspond à une quantité d’hémoglobine désaturée, désoxygénée > à 5g/dL.

Un malade polytraumatisé arrive aux urgences avec 7g d’hémoglobine, va-t-il se cyanoser facilement ou difficilement ? Très difficilement car si il part de 7g d’Hb, pour avoir 5g d’Hb désaturée c’est qu’il est mort !

Quel est le malade qui se cyanose facilement ? Le patient qui a une polyglobulie.

Un malade BPCO (insuffisant respiratoire chronique), ces malades ont une Hb élevée (environ 17/18) car ils sont en hypoxie chronique. Parallèlement, les insuffisants respiratoires chroniques ont une PaO2 diminuée. Donc pour le moindre petit effort, ils vont avoir tendance à être cyanosé.

Quand il y a un IRC aux urgences qui est en décompensation pulmonaire dû à une infection pulmonaire, il sera cyanosé.
Les marbrures : -localisation : coudes et genoux.

-signe l’état de choc ++++ (altération grave de l’état hémodynamique).

(on ne parle pas des marbrures qu’on peut avoir au ski : certains malades ont des marbrures avec une température ambiante à 37).

Il s’agit d’une vasoconstriction (contrairement à la pâleur) liée à la stimulation du système sympathique (diminution du débit sanguin dans les capillaires mais prise en charge rapide de l’O2 qui va faire que l’Hb va devenir bleue/violette) qui se situe toujours au niveau des coudes et des genoux. Elles sont toujours associées à une sensation de froid qu’il faut comparer avec d’autres zones (mettre une main sur le genou et l’autre sur la cuisse : le genou doit être froid par rapport à la cuisse).

Donc les 3 caractéristiques de la marbrure sont :

-localisation (genou souvent)

-froideur

-couleur bleu-violacé.

Et dans ce cas, il y a obligatoirement un état de choc.
Conclusion : Vous avez bien compris qu’aux urgences c’est différent des autres services, on a peu de temps pour agir, c’est pourquoi l’observation est extrêmement importante pour se faire une idée rapide sur ce que le patient a et sur la conduite à tenir.



  1. Est-il grave ?


Pour évaluer la gravité on utilise la cotation ABCD :
-A=airway : les voies aériennes sont-elles libres ?

-B=breathing : la respiration est-elle normale ?

-C=circulation : vérifier les pouls

-D=Disability : le patient est-il conscient ?

Si un de ces points manque : REANIMATION +++++++
On doit de plus dire si c’est léger, moyen ou grave en gardant en tête que chaque minute perdu le risque de mortalité augmente (par exemple dans des cas de crises d’asthme, d’infarctus ou encore d’insuffisance cardiaque, chaque demi heure de traitement perdu rajoute des jours entiers en réanimation)
Si on a une altération d’au moins un de ces signes, on doit déclencher le système d’alarme et envoyer tout de suite le patient en réa ou en soin intensif !
A => Ce point concerne le larynx.

L’œdème laryngé est un signe de choc anaphylactique et dans ce cas on observe une bradypnée avec un cornage et un tirage.

Si le patient est inconscient, il peut avoir une obstruction des VAS par la chute de la langue alors que le diaphragme et les poumons marchent bien. Donc on peut mourir juste parce que la langue obstrue le passage de l’air dans le larynx. C’est pour cela qu’il faut mettre une canule de Guedel en place. Il arrive quand on a attendu trop longtemps avant de mettre la canule qu’il y ai un grand appel d’air très bruyant.

Si il y a une obstruction des VAS , c’est très grave donc il faut le transférer en soins intensifs, en réanimation.
B =>Ce point concerne le thorax, les poumons. Lors d’une respiration anormale (une FR basse ou élevée) il faut le transférer en soins intensifs.
C => Ce sont les pouls. Que signifie l’absence de pouls ? Jusqu’à preuve du contraire c’est un arrêt circulatoire si il n’y a plus de pouls carotidiens. On ne parle pas d’arrêt cardiaque car il y a parfois des dissociations électromécaniques. Par exemple dans la fibrillation ventriculaire il y a un arrêt circulatoire alors que les myocytes continuent de se contracter de façon anarchique.

Si vous ne trouvez pas de pouls carotidiens et que le patient est conscient, ne commencez pas le massage cardiaque, c’est que tout simplement vous ne savez pas palpez les pouls.

Conclusion : Si le patient ne respire pas, si il n’a pas de pouls et si il est inconscient, vous pouvez être sûr que c’est un arrêt circulatoire.
Dans certaines bradycardies extrêmes où il y a des troubles de la conduction, notamment lors de troubles auriculo-ventriculaires, l’oreillette se contracte de façon anarchique et le malade peut vite passer en arrêt cardiaque dû à la mauvaise conduction dans les ventricules. Avoir 30 de débit cardiaque est donc une urgence.

Une tachycardie est un signe d’urgence car elle peut être le signe

- d’une hypoxie

- d’un état de choc

- d’une tachycardie ventriculaire.

Le seul signe constant dans les états de choc est la tachycardie, il n’y a pas d’état de choc sans tachycardie.

Comment est le pouls d’un malade en fibrillation ventriculaire ? Il y a une absence de pouls. Par contre le pouls est rapide et filant dans la tachycardie ventriculaire.


  1. Interrogatoire




  • Cohérence

  • Cause de la venue aux Urgences

  • Histoire de la maladie récente

  • Antécédents

-HIV

- Intoxication aiguë et/ou chronique

- Cardio-vasculaire

- Autres organes


  1. Palpation




  • POULS +++ carotidiens, huméraux, fémoraux

  • Abdomen : 4 quadrants, orifices herniaires, foie, rate, reins

  • Faire bouger les 4 membres




  1. Percussion




  • Peu utile en urgence sauf pour pneumothorax




  1. Auscultation




  • Poumons

  • Cœur

  • Les 3 axes artériels

  • Abdomen : bruits hydro - aériques et souffle abdominal

Ex : Un patient qui arrive avec une douleur abdominale et si on entend chhhh, alors c’est un anévrisme de l’aorte abdominale.


Sommaire


I Introduction



II Sémiologie : schéma


  1. Observation




  1. Interrogatoire




  1. Palpation




  1. Percussion




  1. Auscultation



III Récapitulation





  1. Observation




  1. Est-il grave ?




  1. Interrogatoire




  1. Palpation




  1. Percussion




  1. Auscultation


Le prof a fait pas mal de répétitions j’ai préféré quand même tout mettre comme ça , ça rentrera mieux.

Je vous souhaite une bonne lecture, le cours n’est pas très long ni très compliqué !

Pour des éventuelles questions, je suis dans le trombi à la page de mon nom !

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