33% des traumatisés. La mortalité imputable directement au traumatisme thoracique est estimée dans les séries autopsiques à 25%. IL existe deux types de traumatisme : les traumatismes fermés





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Ronéo n° : 16 Professeur : Mouroux/Aze

Date : 31 janvier 2012 Intitulé du cours : Traumatismes du thorax

Nombre de pages : 20 + diapos

Sémio Chir

Binôme : Cathy Nasso / Claire Riquet

Chef Ronéo : Charlotte Rometti




DCEM 1



Association des Etudiants
en Médecine de Nice

UFR Médecine
28, av. de Valombrose
06107 Nice Cedex 2
www.carabinsnicois.com
vproneo@gmail.com




2011- 2012


Partenaires





Les Traumatismes thoraciques

Le prof parlait très très vite donc c'est très dense et y'a beaucoup de pages :S

Les traumatismes thoraciques sont des pathologies que l'on croisera souvent aux urgences mais que l'on aura peu l'occasion d'étudier au cours de nos études.
Plan du cours : (diapo 2)

Nous allons d'abord étudier l'épidémiologie de ces traumatismes, les principaux mécanismes en traumatologie thoracique, les examens et la prise en charge initiale (quand le patient arrive aux urgences), les principes thérapeutiques et enfin l'étude analytique des lésions.
A. Introduction (diapo 3)
Les Traumatismes du Thorax regroupent l’ensemble des lésions traumatiques viscérales et/ou pariétales du thorax. Les décès par traumatisme en France représentent 8.8% des décès annuels. Les traumatismes sont au 3ème rang des causes de décès. Cette pathologie touche particulièrement les patients < 35 ans. L’atteinte thoracique est présente chez 33% des traumatisés. La mortalité imputable directement au traumatisme thoracique est estimée dans les séries autopsiques à 25%.

Il existe deux types de traumatisme : les traumatismes fermés du thorax TFT (accidents de la route) et les traumatismes ouverts du thorax (blessure par arme blanche ou arme à feu). Les TFT représentent 95% des traumatismes du thorax. Ces lésions sont le plus souvent secondaires à un accident de la circulation, à une chute. Ils nécessitent une prise en charge immédiate et une approche pluridisciplinaire où s’associent urgentistes, réanimateurs, radiologues, pneumologues, chirurgiens thoraciques et cardiaques.

Les facteurs de risque qui vont entrainer le décès du patient sont : l'âge (plus le patient est âgé, plus il aura de co-morbidité qui vont augmenter son risque d'avoir des décompensation cardio vasculaires ou respiratoire + un risque hémorragique inhérent)
B. Historique (diapo 4 et 5)
Les premiers traités de traumatisme du thorax remontent à longtemps, à la bataille de Troie. La 1ère suture sur le coeur (ventricule droit remonte à 1897). La 1ère guerre mondiale a vu apparaitre la thoracotomie. A la 2e guerre mondiale est apparu la codification des drainages (qui aujourd'hui représentent environ 70% des traitements des patients). A la fin des années 80, on a les trauma center (d'abord aux Etats unis puis en France dans les années 2000) qui permettent la prise en charge pluridisciplinaire...
En ce qui concerne les trauma thoraciques, deux grands noms se dégagent dans l'histoire : D'abord Ronald Reagan qui a souffert d'un trauma ouvert au niveau du poumon gauche par un tireur. Ensuite Lady Diana qui est décédé sur le pont de l'Alma d'un traumatisme thoracique au niveau de l'aorte descendante.

C. Mécanismes
1. Plaies pénétrantes du thorax. (diapo 6)
Il existe 3 grands types d'agents pénétrants : armes blanches (France), projectiles (balle, éclats, objet... plutôt aux Etats Unis et en Amérique du sud) ou empallement (chute des chantiers).
a. Armes blanches (diapo 7)

Quelles sont les armes blanches que l'on retrouve ? On a des baillonnettes (armée), les coup de machette et les flèches (pays pauvres), cas de suicide, de criminalité (couteau pliant) ou des états passionnels. Il faut rechercher à l'intérogatoire les caractéristiques de ces armes. Entre un couteau et une machette, on aura pas du tout la même forme de lame, le coup ne sera pas porté de la même manière et donc les lésions seront complêtement différentes. Donc il faut bien déterminer : la longueur de la lame, sa forme, son extrémité (éfilée, pointue, triangulaire ou ronde) Les dégats provoqués seront plus ou moins important.
b. Armes à feu. (diapo 8)

On a étudié les dégats qu'elles causaient dans les blocs de gélatine. On peut voir que la zone d'entrée de la balle, il y a une zone qui s'appelle le neck (=le cou) C'est un trajet rectiligne qui correspond à l'origine d'entrée de la balle. Il y a une autre zone importante, c'est une cavité permanente = crushing zone qui correspond à la zone d'attribution définitive de la balle (ou les tissus y sont brulés et sous forme de bouillie). Et enfin, il y a une Zone de cavitation temporaire ou stretching dû à l'effet balistique de la balle. En fait, l'orsque la balle rencontre un objet, elle va commencé à tourner et donner une zone plus ou moins refoulée brutalement et entrainer des dégats du parenchyme adjacent.
Les côtes entoure le thorax. Il y a donc un risque de fragmentation et d'éclats. Un trauma du thorax a de forte chance de lésions multiples soit par fracture des côtes (en plusieurs morceaux qui vont devenir des objets tranchants pour les poumons et pour le coeur), soit par la balle elle-même qui va exploser au contact des côtes.

La gravité des lésions dépend du type de balles. Les armes de guerre ont des balles blindées (full metal jacketed) qui, grâce à des conventions et des accords, ne vont pas exploser à l'intérieur d'un organe. Elles vont pouvoir traverser le parenchyme sans créer de lésions multiples et à distance. Ce sont les armes qu'on retrouve le moins souvent. On retrouve plutôt des balles à pointe molle (utilisée par les policiers). Elles font des gros dégats car au moindre contact, elles vont exploser et se fragmenter au niveau des 15 premiers cm de la peau entrainant des lésions multiples.
2. Traumatismes fermés. (diapos 9 et 10)
Différents types de lésions peuvent apparaître :

  • Le choc direct frontal et/ou latéral (ceinture ou volant qui enfonce les côtes) : Les organes vont se déplacer à l'intérieur du thorax. En regard du point d’impact (1ère contusion) ou à l’opposé (phénomène de cavitation : 2e contusion), déplacement de la paroi qui percute le poumon et le cœur .

  • La décélération brutale : Impaction brutale des viscères intra-thoraciques sur un obstacle. Quand on passe de 100 à 0 km/h moins d'une seconde, les organes les + lourds acquièrent une grande énergie cinétique et vont écraser les organes les + légers. Il y a des zones plus fragules que d'autres dans le thorax. Notamment l'aorte thoracique qui possède une portion qui s'appelle l'arc aortique qui est mobile dans le thorax alors que la partie descendante de l'aorte est attachée au rachis. Il y a un phénomène de cisaillement entre la partie fixée et la partie libre. Le mécanisme le plus connu de décélération et qui va entrainer des traumatismes du thorax c'est la rupture de l'isthme aortique.

  • Le souffle ou blast : Libération d’énergie aux interfaces liquides/gaz lors d'explosion d'objets ou de bombes. Ce n'est pas dû aux objets, c'est le souffle de l'explosion qui va entrainer au niveau des zones de transit entre les niveaux liquidiens et les niveaux aériques (poumon) un phénomène de pulvérisation de l'interface qui va léser les organes du voisinnage.


Pour les traumatismes fermé, on distingue les traumatismes à basse vitesse (<20km/h) et les traumatismes à haute vélocité (au delé de 50km/h). Sur le tableau de droite, on peut voir que lors d'une décélération brutale, les organes vont augmenter leur poids de façon apparente. Par exemple, le coeur qui pèse normalement 350g, va peser 2,5kg à 36km/h et 31,5kg à 108km/h. Plus le traumatisme est violent, plus les organes sont lourds, plus les traumatismes sont graves.
D. Examen initial. (diapo 11)
L'examen initial est fondamental pour plusieurs raisons : c'est lui qui va permettre d'apprécier la gravité du traumatisé et c'est de cet examen initial que vous allez pouvoir déclencher les bilans à réaliser ainsi que le timing pour réaliser ces bilans. Il faudra réaliser un bilan lésionnel (simple fracture de côte ou rupture de l'aorte) donc déterminer le niveau de gravité et mettre en place les premiers soins. Cet examen initial va servir de référence pour le suivi du patient (si son état s'améliore ou s'il se dégrade).
1. Interrogatoire (diapo 12)
L'interrogatoire du patient doit rechercher :

1. Les circonstances de l'accident ou du trauma :

  • Trauma fermé : le type d'accident, l'heure de l'accident, le type de choc : frontal ou latéral, le mécanisme (tonneau, lésions associées : par ex trauma craniens). Savoir s'il y a des décès/blessés, cela va préciser l'intensité du traumatisme.




  • Traumatisme ouvert : c'est le type d'arme (arme à feu ou arme blanche). Il faut caractériser cette arme (fusil d'asseau, coup de couteau)...


2. L'état antérieur des patients : antécédents cardio-respiratoires qui peuvent aggraver la pathologie traumatique.

3. L'état du patient au moment de l'accident : état d'ébriété, perte de connaissance ex : traumatisme cranien.
2. Inspection (diapo 13)
C'est important, on va rechercher :

  • Fréquence et amplitude des mouvements respiratoires. On va chercher des signes de gravité : polypnée (fréquence respiratoire supérieure à 20) ou bradypnée.

  • Signes de cyanose (signe d'une hypoxie)

  • Asymétrie au niveau de chaque hémithorax (encombrement ou épanchement qui empêche le poumon de ventiler)

  • Respiration paradoxale : c'est une asymétrie au niveau de la cage respiratoire. Normalement quand on inspire, une partie du thorax augmente de volume. Avec une respiration paradoxale, on a une partie du thorax qui va s'enfoncer au lieu d'augmenter de volume. On a la caractéristique du bourelet costal.

  • Lésions cutanées : On regarde les conjonctives et on recherche une paleur ou des signes d'hémorragies (en général, quand les patients saignent beaucoup, ils ont les téguments au niveau des yeux, très pâles)

  • Balancement thoraco abdominal : il peut être en faveur d'une lésion médullaire haute.

  • Turgescence jugulaire isolée (sans hépatomégalie et sans hépatalgies qui sont des signes de compression du médiastin et notamment du retour veineux).

  • Position médiane de la trachée : si elle est déviée ou pas. Si elle est déviée, c'est un signe de compression du médiastin (radiographie du thorax).

  • Le tirage sus sternal : On va voir si le patient utilise ses muscles respiratoires accessoires (notamment le sterno cleido mastoidien) ce sont des signes d'obstruction des voies aériennes supérieure ou d'un encombrement.

  • Hémoptysie : Sang noirâtre sur la langue ou les muqueuses, signe de contusions pulmonaires.


3. Palpation (diapo 14)
Qu'est ce qu'on va rechercher à la palpation ?

  • Emphysème sous cutané diffus ou localisé : peut être un signe de pneumothorax ou de rupture trachéo-bronchique. Un emphysème sous cutané donne l'impression d'avoir du pop corn sous la peau (il y a un crépitement). C'est très facile à reconnaitre mais il faut penser à le chercher.

  • Emphysème sous cutané cervical : Peut être le signe d'un pneumo médiastin ou à une rupture trachéo bronchique.

  • Douleur exquise à la pression des côtes, mobilité anormale : peut être une Fracture de côtes.

  • Diminution des vibrations vocales : qui peut être du à un épanchement ou à des contusions pulmonaires.

  • Recherche d’une matité ou d’un tympanisme : Signe d'épanchement thoracique (que ce soit un hémothorax ou un pneumo thorax).


4. Auscultation (diapo 15)


  • Diminution des vibrations vocales : par un épanchement pleural.

  • Degré d'encombrement bronchique (râle, ronchi) : qui peut être du à la présence de sang dans les alvéoles (en faveur d'une hémoptysie).

  • Bruits hydro aériques : rupture du diaphragme avec parfois ascension des organes digestifs dans le thorax.

  • Bruits du coeur : La présence d'un souffle sera le signe d'une lésion d'un pilier du myocarde ou à cause d'une lésion d'une valve. Un frottement/assourdissement fera qu'on aura un épanchement péricardique (comme un hémopéricarde). Une déchirure du péricarde indiquera un déplacement de l'apex par luxation cardiaque.


5. Autres (diapo 16)
On pourra aussi rechercher des signes de choc. Tout patient qui présente un trauma thoracique devra donc être monitoré avec un poul, une tension, une saturation. Le poul sera pris de manière systématique aux 4 membres à la recherche d'une asymétrie qui peut être le signe d'une atteinte des gros vaisseaux (notamment d'une dissection de l'aorte).

Il faut réaliser un examen général : dans 30 à 40% des cas, il n'y a pas que le thorax qui est touché (Cérébral, abdominal (ceinture), membres...)

Enfin, il faudra rechercher les orifices d'entrée et de sortie pour les plaies pénétrantes. Il faut les compter et les noter dans le compte rendu. Pour les armes blanches, on retrouvera plutot des orifices unique. Pour les armes à feu, si le nombre est impair, la balle est encore dans le thorax.
6. Paraclinique (diapo 17)
Il y a un examen principal, qui doit se faire si possible couché ou assis, c'est la radiographie du thorax. C'est l'examen de référence que vous demanderez en urgence (bien avant le scanner). Il va donner des informations sur la paroi (on cherche des déformations de la paroi thoracique), des fractures ou une ascension de la coupole (signes de rupture diaphragmatique).

Cela va aussi nous permettre d'étudier la plèvre (à la recherche d'un épanchement comme un hémothorax ou un pneumothorax)

On va chercher aussi des signes de contusion pulmonaire (=opacté diffuse ou localisées), si elles sont systématisée ou non, si y'a une atéléctasie associée.

Enfin, on va étudier le médiastin. Si il y a un pneumo ou hémo thorax, il va falloir drainer en urgence. S'il y a un élargissement du médiastin, c'est en faveur d'un hémopéricarde. S'il y a un pneumomédiastin, c'est le signe d'une rupture trachéo-bronchique.

Sur cette image, on voit un hémothorax qui comprime complêtement le médiastin et qu'il va falloir drainer en urgence. Sur le cliché en haut à droite, on voit des fractures de côtes.
7. Autres paracliniques (diapo 18)
On va demander en urgence un ECG pour voir si il y a des troubles du rythme ou de la repolarisation (signes de troubles myocardiques). Et surtout une numération de la formule sanguine et un ionogramme, un groupe sanguin (si jamais le patient part au bloc) puis les gaz du sang (à la recher d'une acidose métabolique est est un signe de gravité d'un trauma thoracique).

Aux urgences vous aurez deux situations qui vons conditionner le reste de votre prise en charge diagnostic et thérapeutique. Il y aura le patient en détresse respiratoire (chez qui on aura pas e temps de faire des examens complémentaires, qu'il faudra amener en urgence au bloc) et on aura le patient stable (chez qui on pourra faire un scanner...)
8. Prise en charge thérapeutique
a. Traitement médical (diapo 19)
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