Exam neuro Radiologie introduction





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BOUCHER Thibault (JauMET) Mercredi 06/03/2013, 10h-11h

MOUSSANANG Jean-Adoumngar UE 2 appareil locomoteur, Guillaume Bâcle

EXAMEN CLINIQUE ET IMAGERIE DES MEMBRES ET

DES ARTICULATIONS NORMALES : LE COUDE
Plan

- Introduction : Objectifs, généralités

- Anatomie : Ostéologie, ligaments, muscles, rapports vasculo-nerveux, biomécanique

- Examen clinique : Interrogatoire, inspection, palpation+++, mobilités, exam neuro

- Radiologie

INTRODUCTION
Objectifs du cours

- Enumérer les repères anatomiques palpables

- Mesurer les mobilités actives et passives du coude

- Enumérer et tester les différents groupes musculaires

- Connaître la sémiologie radiologique normale de face et de profil

- Exemple de dysfonction : Le syndrome de compression du nerf ulnaire du coude
Généralités

Le coude est le complexe articulaire intermédiaire du membre supérieur, c'est la jonction entre deux grands bras de levier (le bras et l'avant-bras). Il a donc une importance fonctionnelle considérable puisqu'il permet d'approcher la main de la bouche et donc de manger, un coude non mobile (raide) est extrêmement handicapant.

Le coude est "sous la peau" donc très accessible à la palpation.

Il est caractérisé par sa mobilité +++, sa stabilité, et son indolence (indolore).
I - ANATOMIE Normalement l'anatomie sera revue avec un des prof d'anat.
1) Ostéologie
Présence de 3 épiphyses

- Epiphyse humérale distale : La trochlée et le capitulum sont déjetés en avant de 30, ce qui

permet d'avoir une flexion très importante pour compléter la flexion du coude, qui bien

souvent atteint 130 à 140°.
- Epiphyse radiale proximale (=tête radiale) : Ce n'est pas qu'un simple cylindrique, il y a

une partie articulaire qui représente environ les 4/5ème de la circonférence de la tête radiale

et une zone libre (non articulaire) biseauté en arrière de la cupule. La tête radiale à une

angulation de 15° par rapport à l'axe de la diaphyse du radius pour permettre la prono-

supination complète.

- Epiphyse ulnaire proximale (ulna = cubitus) : Avec la grande incisure/cavité sigmoïde qui

s'articule avec la trochlée humérale. Et la petite incisure sigmoïde sur le côté qui s'articule

avec la tête radiale, cette tête est stabilisée par le ligament annulaire.

Le coude est un complexe articulaire composé de trois articulations dans une même capsule.

Et nous avons donc deux unités articulaires au sens fonctionnel : L'articulation huméro-radiale et l'articulation huméro-ulnaire.
L'extrémité distale de l'humérus s'évase, se forme alors deux "piliers" ou "colonnes" osseuses, latérale et médiale, où se produisent parfois des fractures et qui sont donc sujet à la (pénible) mise en place de plaque et de vis. La trochlée humérale est une "poulie" dont le versant interne est plus marqué que le versant externe.

Entre ces deux colonnes osseuses, les fossettes coronoïdienne et olécranienne, se rejoignent en arrière; on se retrouve avec quasiment un "vide" entre les deux colonnes (il n'y a quasiment pas d'os), ça se voit bien sur une radiographie.
La surface humérale de l'ulna (ou grande cavité sigmoïde) est basculée en arrière de 30° par rapport à l'axe diaphysaire. Et surtout elle à deux parties, une partie plus verticale et une partie plus horizontale et entre les deux on a bien souvent un tissu fibro-graisseux, qui autorise quand on aborde le coude de faire une ostéotomie trans-olécranienne sans abimer le cartilage. Sa surface articulaire fait environ 180°, mais elle n'est pas entièrement recouverte de cartilage puisque la partie moyenne (entre le processus olécrane et la processus coronoïde) est faite de tissu fibro-graisseux.
La tête radiale est positionnée sur l'incisure de l'ulna et maintenue par le ligament annulaire.

La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence. L'angulation de 15° entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une rotation axiale de 180° (pour la supination).
2) Ligaments
- Le ligament médial et ses trois faisceaux : Le faisceau antérieur est le plus important

fonctionnellement pour la stabilité en valgus et la stabilité antéro-postérieure.

- Le ligament latéral radial : Il se termine sur le ligament annulaire.

- Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur .

l'épicondyle. Il s'en sépare distalement pour s'insérer sur la crête du supinateur.

- L'anconeus / Muscle anconé : Il couvre le plan capsulo-ligamentaire externe et a une

importance dans la stabilité sur le plan ligamentaire externe parce qu'il permet un contrôle

dynamique.
Les schémas du prof proviennent de sites internet et seraient mal passées sur le ronéo, je met donc celui-ci qui résument ce qu'on a dit qui provient d'un cours passé de C. Destrieux.

avt-bras 1.2.jpg

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coude17.jpg

3) Muscles
Il y a 4 groupes de muscles principaux :

- Antérieurs : Fléchisseurs

- Postérieurs : Extenseurs (le triceps...)

- Épicondyliens médiaux

- Épicondyliens latéraux

Les épicondyliens contrôlent principalement le positionnement et le verrouillage du poignet.
Ce sont des masses musculaires que nous devons avoir en tête, savoir où se trouvent les épicondyliens latéraux et médiaux car c'est le siège de pathologie assez fréquentes comme l'épicondylalgie (douleur à l'insertion des muscles épicondyliens).
4) Rapports vasculo-nerveux
Vascularisation
Les structures vasculaires sont principalement situées sur la face interne (médiale) puis rapidement à la face antérieure du coude, en effet l'artère humérale sort d'un canal en interne puis vient se positionner en avant de la palette humérale, immédiatement à la face de la capsule articulaire donc très profondément. Ce pédicule huméral est donc protégé par des structures musculaires.
Innervation : Les 3 principaux nerfs
- Le nerf médian : Il accompagne l'artère humérale donc il est aussi en avant de la structure

articulaire puis au milieu de l'avant-bras.
- Le nerf ulnaire : Il passe en arrière de l'articulation, à sa face interne, dans la gouttière

épicondylo-olécranienne (entre olécrane et épicondyle médial). Quand on le cogne, ça crée

une paresthésie dans les deux doigts cubitaux de la main (IV et V).

Cf. infra le syndrome du canal cubital/ulnaire.
- Le nerf radial : C'est plus compliqué, il va se diviser en 2 branches. La division se fait au

dessus de la tête radiale, au niveau de son col.

. Branche sensitive : Cette branche va courir à la face interne du muscle brachio-radial et

qui va donner la sensibilité de la première commissure de la main (à sa face dorsale).

. Branche motrice : Cette branche se situe dans la loge postérieur de la main et va innerver

tous les extenseurs.

Ces vaisseaux et ces nerfs peuvent être abimés lors de traumatismes.

5) Biomécanique
Environ 60% des contraintes axiales passent par l'interligne huméro-radial contre 40% par l'interligne huméro-ulnaire.

En raison de la conformité des pièces osseuses (la congruence), l'articulation du coude est spontanément très stable contrairement à l'épaule par exemple. Schématiquement, les surfaces osseuses sont responsables de 50% de la stabilité latérale, les ligaments (et muscles) de l'autre moitié de la stabilité.

Cette articulation est donc faite pour encaisser les contraintes et c'est justement ce qu'elle fait.
II - EXAMEN CLINIQUE
1) Interrogatoire
Le motif de consultation

C'est important pour savoir ce qui gène notre patient en priorité et une fois que l'on sait ça on va pour voir lui dire si on va pouvoir agir dessus ou pas. Il y a deux causes principales :

. Traumatisme ? (Qui peut dater d'il y a des années...)

. Signe fonctionnelle (symptôme) : Lequel ? Il n'y en a pas quinze c'est la raideur ou la

Douleur (ou rarement une sensation de blocage) ?

[. Ou bien ça peut être sa femme le motif de consultation car elle l'a forcé à venir...]
Le terrain

. Quel est son âge, sa profession, l'activité sportive pratiquée ?

. Quel est le côté dominant du patient ? Droitier ou gaucher.

. Quels sont les antécédents médicaux-chirurgicaux ?
Anamnèse

. Quelle est la durée d'évolution ? (Depuis quand ça le gène)

. Quel traitement à été entrepris ? Prise d'antalgique, synoviorthèse par un rhumatologue

(Consiste à stériliser la synoviale via l'injection intra-articulaire d'une substance)...

. Quels sont les facteurs déclenchants ? etc...
En pratique, les deux complaintes typiques sont la douleur et la raideur, ces signes fonctionnels sont à caractériser. La douleur est très importante car quelqu'un qui souffre va consulter à un moment ou à un autre, contrairement à une raideur.


La douleur +++
Quel est l'arc de mobilité qui est douloureux ?
Une douleur de conflit, c'est-à-dire une douleur que l'on ressent aux limites de la flexion et/ou de l'extension, doit nous faire évoquer la constitution d'ostéophytes (butée osseuse en périphérie de la surface articulaire, avec un conflit mécanique qui se crée) ou une contracture capsulaire (enraidissement, souvent post-traumatique).
Une douleur permanente au cours du mouvement doit faire évoquer une importante altération de l'articulation, car les surfaces articulaires en présence sont tellement détruites que dès lors que le patient se met à les mobiliser il va souffrir.

Mais attention car au niveau du coude des patient avec des articulations extrêmement détruites ne se plaignent parfois pas du tout et inversement, il existe donc une dissociation clinique et radiographique parfois.
Quel est l'horaire de la douleur ? +++
Une douleur au repos → Attention, ça peut être grave.

C'est une douleur de type inflammatoire due à une infection ou un rhumatisme inflammatoire sous-jacent (comme la polyarthrite articulaire rhumatoïde), il ne faut donc pas passé à côté.

Ça peut aussi être "foireux" c'est-à-dire une douleur qui ne correspond pas du tout au coude.

Une douleur radiculaire : Une névralgie cervico-brachial...

Une douleur des parties molles : Épicondylalgie...

Une algodystrophie : Douleur chronique après un traumatisme souvent important, elle

évolue dans la journée en intensité et en localisation, et s'accompagne en général de signe

vaso-moteur (coude augmentée de volume, un peu éryhtémateux...), mais le patient peut

utiliser son coude.
Une douleur mécanique = Articulaire +++
La raideur
C'est un signe fréquent +++.

Elle peut intervenir en flexion et/ou extension et en pronation-supination (ça concerne l'avant-bras, ici avec l'articulation radio-ulnaire).

L'étiologie est avant tout traumatique, c'est rare qu'après un traumatisme du coude celui-ci récupère comme à l'état d'origine la fonction de flexion et d'extension, le patient garde souvent une raideur en extension. Mais la raideur ça se tolère, ça se passe bien même avec un déficit de 30° en extension ou en flexion par exemple.

La raideur est une réaction capsulaire par effusion hémorragique à l'intérieur de l'articulation (du fait d'une fracture, d'une entorse, d'une luxation) qui entraine une véritable contracture capsulaire. De ce fait l'extension n'est pas récupérée en totalité parce que la capsule antérieure bloque et entrave l'extension complète, et c'est pareil en flexion avec la capsule postérieure.

La seule qu'on puisse faire pour cette raideur est l'arthrolyse qui est une intervention difficile et dont les résultats sont mitigés.

Sa présence implique la nécessité de prudence, le secteur fonctionnel du coude s'étend de 30° à 110°.
2) Inspection
Le coude est une articulation "sous-cutanée" donc à palper.

Et c'est une articulation bilatérale, l'examen est donc comparatif +++.
Conditions d'inspection

Le patient est debout dévêtu jusqu'à la ceinture.

Il doit y avoir une légère rétropulsion de l'épaule pour bien dégager le coude.

L'examinateur est placé en arrière (on aime bien commencer par regarde la face postérieur)
Un coude normal présente un cubitus valgus physiologique.

Ce valgus entre l'avant-bras et le bras permet à la main d'être tournée vers l'extérieur.

Celui-ci est mieux apprécié en extension et en supination complète, augmenté lors de port de charge, c'est donc pour ça qu'on l'appelle le "carrying angle" chez les anglo-saxon. La valeur normale du cubitus valgus est de 5 à 15°, souvent supérieur chez la femme que chez l'homme.

Un traumatisme important durant l'enfance sera problématique dans la mesure où il peut induire un cubitus varus qui sera très handicapant au niveau fonctionnel, ou un cubitus valgus augmenté mais qui sera peu handicapant.
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Il faut rechercher :

. Une modification de volume (une tuméfaction...) diffuse ou localisée

. Un érythème

. Une déformation

. Des cicatrices...

Exemple de l'hygroma : Bursite de la bourse rétro-olécranienne (au niveau de la face postérieur du coude), la lame liquidienne entre les deux feuillets de la bourse s'est gorgée de liquide (mais ce n'est pas de la synovie car la bourse est extra-articulaire). On observe une tuméfaction indolore chez un patient qui utilise son coude sans aucun problème, même si ça peut le gêner pour quelconque raison. En général, on y touchera seulement si ça se complique d'une infection. [Une autre localisation classique de l'hygroma est le genou au niveau de la bourse pré-rotulienne].
3) Palpation
Reliefs osseux palpables :

. L'épitrochlée (= Épicondyle médial)

. L'épicondyle (= Épicondyle latéral)

. La pointe de l'olécrane

Sur un coude normal, ils forment un triangle équilatérale virtuel en flexion à 90° (c'est le triangle de Nélaton mais peu importe) et ils forment une ligne droite en extension.

Ca permet de savoir si les repères sont physiologiques puisque si on les retrouve il n'y a pas de luxation ni de fracture déplacée.
coude16.jpg
Face postérieure :

- La face postérieure s'étend du condyle médial au condyle latéral et est centrée par l'olécrane.

La mise en légère flexion dégage la pointe de l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle

vient se loger en extension, ce qui permet ainsi de la palper de part et d'autre du tendon

tricipital.

- L'articulation est facilement palpable par en arrière et latéralement ++ juste à côté du tendon

du triceps .Cela permet de déclencher une douleur ou de mettre en évidence un empâtement

synovial (oedème).


Face externe :

- A la face externe, les principaux repères sont constitués par l'épicondyle en haut et la tête

radiale distalement.

- C'est important de savoir palper la tête radiale car c'est la localisation la plus fréquente de

fracture au niveau du coude. Ainsi en palpant la tête radiale puis en déplaçant nos doigts

d'environ 2cm en arrière et en bas on va tomber dans un trou, et si on imprime des

mouvements de prono-supination nos doigts sont directement sur la tête radiale.

Cela déclenchera une douleur en cas de fracture.

- A l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle (latérale), de la tête

radiale, de l'olécrane, on est directement sur l'articulation.

Là encore on peut palper du liquide, déclencher une douleur, palper une synovite.
Face interne :

- Par la face interne l'articulation est très peu accessible, et la faible quantité de tissu synovial

au bord médial de l'olécrane rend la palpation articulaire difficile.

- Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la cloison intermusculaire médiale ou même dans la

gouttière épitrochléo-olécranienne. Il peut parfois se luxer ou rouler sur l'épitrochlée.

- Deux centimètres au-dessus de l'épitrochlée, on recherche les ganglions lymphatiques.

On trouvera ainsi une adénopathie rétro-olécranienne dans le cadre d'un panaris par exemple.
Les muscles de la face externe peuvent être palpés individuellement :

Pour le brachioradialis (muscle brachio-radial = ex long supinateur) il faut demander au

patient de fermer le poing et de fléchir le coude, le poing bloquée (contre résistance) sous

une table, en position neutre de prono-supination. On voit se contracter la "corne" du

brachioradial à la partie supérieure de l'avant-bras.

- Les extenseurs du carpe sont palpés en demandant au patient de réaliser une extension

contrariée du poignet (contrariée = l'examinateur exerce une force inverse sur le poignet du

patient). Ils s'insèrent au-dessus de l'épicondyle latéral. Et sont le siège de façon fréquente de

douleur chronique qu'on appelle épicondylalgie ou "tennis elbow", donc l'extension

contrariée provoquera une douleur dans ce cas, et le traitement c'est le repos ! (ça met 1 an à

s'en aller).
- Les muscles en avant

En avant, la masse des épitrochléens limite les possibilités de palpation de l'articulation.

Ils doivent être testés en bloc, en demandant au patient de faire une inclinaison ulnaire et un

flexion contrariée du poignet.

On notera quand même que le biceps est intéressant à palper avec la zone où on trouvera la

réflexe bicipital. Palpation de l'expansion interne du biceps (lacertus fibrosus) qui recouvre

le paquet huméral.
4) Mesure des mobilités du coude

5) Neurologie

III - SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE NORMALE

Palpation de la face postérieure Palpation de la face externe

coude18.jpeg coude11.jpeg
Palpation de la face interne

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Muscles de la face externe Muscles de la face antérieure

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