1 Examen clinique





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UE8 : système neurosensoriel

Le 25/03/2013 15h30-17h30

Pr Barry

Ronéotypeur : Bruno Lerolle

Ronéolecteur : Léo Mas


Cours 33

Larynx, déglutition, dysphonie, dyspnée laryngée, dysphagie

Tout ce qui est en italique correspond à ce que la prof a rajouté à l'oral (mais non marqué sur les diapos)

Merci à l'aide précieuse de Maxime Lefèvre !


I) Larynx

1)Rôles

2)Anatomie du larynx

3)La voix

4)La parole

II)Dysphonies

1)Examen clinique

2)Bilan étiologique

3)Dysphonies par lésion laryngée

4)Paralysie motrice laryngée

5)Dysphonies chroniques avec cordes vocales normales

6)Dysphonies chroniques de l'enfant

III)Déglutition

1)Motricité/Sensibilité pharyngo-laryngée

2)Déglutition normale

IV)Dysphagies

1)Examen

2)Etiologie

3)Examens complémentaires

4)Eléments d'orientation diagnostique

I) Larynx

1)Rôles

-Le larynx est un carrefour aéro-digestif : il permet à la fois de parler mais aussi de respirer

-Assure également la protection des voies aériennes lors de la déglutition.

-Le larynx lors de la déglutition va s'ascensionner, se refermer sur lui même pour protéger les voies respiratoires et permettre l'ouverture du sphincter supérieur de l'œsophage ( SSO).

-Augmentation de la pression intra-thoracique et abdominale lors des efforts à glotte fermée
-Modulation du son:

La bouche et le nez servent de caisse/cavités de résonnance. (la voix sera différente en cas de nez bouché.) La modulation du son fait intervenir :

-le larynx

-les cordes vocales

-la respiration

-isthme vélopharyngé, la langue et les lèvres
C'est cet ensemble d'organes qui permet d'émettre un son.
2) Anatomie du larynx

  • 3 étages

-Etage sus-glottique est composé de replis muqueux que l'on appelle les bandes ventriculaires. On retrouve l'épiglotte: c'est un cartilage en forme de pétale; il est important dans la déglutition puisqu'il va se rabattre sur le larynx

-Etage glottique est composé des plis vocaux: deux ligaments qui vont permettre l'émission et la modulation du son.

-Etage sous-glottique est un espace maintenu ouvert par le cricoïde ( cartilage très dur et épais ) au dessus de la trachée ( cartilage plus mou et modulable par la pression extrinsèque).

  • Innervation

Le larynx est innervé par le nerf récurrent ( branche du nerf X= nerf laryngé inférieur , trajet complexe , remontant la trachée ) et par le nerf laryngé supérieur

Tous les muscles sont innervés par le nerf récurrent sauf le crico-thyroïdien (servant à tendre les cordes vocales) qui lui est innervé par le nerf laryngé externe qui est une branche motrice du nerf laryngé supérieur.

  • Fonction des muscles laryngés

- le muscle crico-aryténoïdien postérieur est abducteur: sert à ouvrir le larynx.
- les muscles inter-aryténoïdien et crico-aryténoïdien latéral sont adducteurs: permettent de fermer le larynx.
- le muscle vocal n’a pas d’action d’abduction ; sa partie externe a une action d’adduction.

-le muscle crico thyroidien:

tenseur des cordes vocales par bascule du thyroïde vers le bas et en avant; il joue un rôle important dans la régulation de la tension de la corde et de la hauteur de la voix.http://farm4.static.flickr.com/3442/3275746191_1b0963ec9c.jpg?v=0

•rôle dans le changement de registre de la voix

Dans la respiration : il y a une phase d’abduction active synchrone de la phase inspiratoire; l'abduction est plus ou moins passive pendant l’expiration

Dans la phonation : il y une adaptation du cycle respiratoire: on inspire lentement, on expire rapidement: on parle globalement lors de l'expiration.

L'air va passer entre les cordes vocales au moment de l'expiration qui vont se fermer en contre pression du flux respiratoire. C'est l'interaction entre le flux expiratoire et l'obstacle crée par l'affrontement des cv qui augmente la pression sous glottique et crée le son.( Analogie avec un instrument de musique avec des cordes qui se referment )

3)La voix


  • La fonction vibratoire fait intervenir:



–la pression sous glottique ( chanteur avec " coffre " qui arrive à maintenir un pression importante de façon prolongée)

–le débit d’air glottique de la trachée vers les voies aériennes sup

–les dimensions de la surface glottique (entre les deux cordes vocales.)

–les propriétés élastiques des cordes vocales ( longueur, tension et épaisseur ) qui vont onduler ( ceci est permis grâce à la souplesse de ces ligaments )
Toute anomalie des cordes vocales va modifier la voix ( laryngite ,nodule ,tumeur , plaques des fumeurs )


  • Il existe différentes théories mécaniques sur le fonctionnement des cordes vocales. (connaitre juste les noms)

-Théorie myomucoviscoélastique et aérodynamique

-Théorie des cycles vibratoires

  • L'exploration de la voix se fait par stroboscopie qui va permettre le découpage des différents mouvements des cordes vocales. Cet examen permet d'apprécier la qualité de la muqueuse et de voir si l'ondulation se fait bien ou pas.



  • Le spectre de la voix est composé de 3 éléments:

-Fo= fréquence fondamentale: hauteur du son (Hertz) qui détermine la voix grave/aigue

-Intensité (décibels ) qui détermine la voix basse/forte

-Timbre: dépend •du vibrateur ( qualité des cordes vocales, longueur et vibration )

•des cavités de résonance ( cavités buccales, nez..)
L'intensité et la fréquence ont le plus d'importance lors de l'émission du son.


  • Hauteur couvre les fréquences de 40hz a 1500hz

-Les hommes ont en moyenne une voix plus grave (environ 100hz) et les femmes plus aigue (environ 200hz)

-Chanteurs aigus: soprano

-Chanteur grave: basse

  • Durée: c'est la tenue du son selon la durée d'expiration ( plus on a une réserve respiratoire importante plus on pourra tenir le son longtemps)

  • Intensité: voix murmurée ou projetée selon pression d’air sous glottique

  • Timbre: dépend de la qualité des muqueuses et des cavités de résonnance


4)Parole
Il n'y a pas que la voix , on ne fait pas qu'émettre un son , on va aussi parler.

La parole fait intervenir un son de base qui vient des cordes vocales qui est modulé dans la cavité buccale par la mobilité de la lèvre, de la bouche, du voile du palais, des dents et de la langue.

On produira différents types de sons en fonction de ce qu'on va utiliser.
C'est la combinaison de 3 types de sons:

Voisement: voyelles et /b/,/d/,/g/,/v/,/z/,/j/

Bruits brefs: consonnes occlusives, /p/, /t/, /k/ ( mouvement de fermeture du son par la langue sur le palais)

Bruits continus: consonnes fricatives /f/,/s/,/ch/ ( mouvement plus lent )

II)Dysphonies
=trouble de la voix d’origine laryngée.

Il y en a différents types

- Dysphonie aiguë : < 3 semaines

- Dysphonie chronique : > 3 semaines
Toute dysphonie persistante est un cancer du larynx jusqu’à preuve du contraire, d'autant plus si le patient est fumeur.

1) Examen clinique


  • A l'interrogatoire:


-Caractères : Ancienneté, durée, horaire ( fin de journée après avoir beaucoup parlé)

-Signes fonctionnels associés : on recherche une pathologie de l'oro-pharynx ou de l'hypo-pharynx qui va retentir sur les cordes vocales: otalgie, odynophagie( douleur à l'oreille lors de la déglutition, selon la prof ), dysphagie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL ( symptômes généraux mais rares. ex: pyrosis qui peut donner des symptômes ORL,)

Globalement on s'intéresse à tout ce qui peut avoir des répercussions sur le larynx

-Antécédents: iatrogène (chirurgie de la thyroïde, opération du médiastin), maladie générale (cirrhose, diabète)

-Intoxication alcoolo-tabagique très liée au cancer.

-Profession qui pourrait entrainer un surmenage vocal.


  • Examen laryngé



  • Laryngoscopie indirecte est un examen de base qui permet de voir les 3 étages laryngés. Grace à un miroir, on peut voir les cordes vocales de manière indirecte: on obtient une image inversée.

On s'aide d'une lampe frontale

  • Nasofibroscopie directe est un examen de plus en plus utilisé, facilement réalisable dans toutes les conditions.

On utilise un nasofibroscope que l'on introduit par le nez.

-Il permet l'examen des fosses nasales, du cavum et surtout les cordes vocales. On visualise l'épiglotte la base de langue et derrière l'hypo-pharynx.

-On demande au patient de faire "ééé" pour vérifier que les cordes vocales se ferment bien.

-On vérifie également la présence de tumeur et on peut aussi toucher la muqueuse pour voir si le patient a un réflexe et donc une sensibilité au niveau du pharynx.

  • Endoscopie laryngée est un examen plus sophistiqué qui permet de faire des prélèvements ou de retirer une anomalie de manière précise.

-Elle se fait au bloc sous anesthésie générale (soit en ventilation spontanée soit en intubation), on introduit un tube dans la gorge pour aller voir les cordes vocales plus précisément.

-Le patient dort: donc on ne peut juger de la mobilité des cordes vocales , il faudra l'avoir vu au moment de l'examen direct ou indirecte.

-On peut éventuellement: utiliser un microscope accompagné d'un laser, aspirer, enlever une lésion, ou faire une biopsie si présence de tumeur.

Dans la microlaryngoscopie en suspension le tube introduit est en "suspension" pour avoir les mains libres.

Points clés
-En clinique l'examen de base est l'examen des cordes vocales au miroir. On réalise une fibroscopie naso-pharyngo-laryngée devant toute dysphonie qui persiste et qui ne s'améliore pas dans le temps. ou si l'examen au miroir est difficilement réalisable

Si on ne trouve pas d'anomalies majeures et si on ne voit pas d'œdème , il n'est pas nécessaire d'aller au delà en termes d'examens.

-En paraclinique, on effectuera une laryngoscopie directe en suspension au microscope sous AG avec biopsies en cas d’anomalie lors de l’examen clinique. Elle se réalise dans le cadre d'une Pan-endoscopie: ( examen du larynx , muqueuse pharyngée , de la trachée , des bronches et de l'œsophage) =examen ORL complet.

-Etiologie : toute dysphonie qui persiste ( > 3 semaines) impose la recherche d’un cancer des cordes vocales. En cas de paralysie, on recherche un cancer sur le trajet du nerf pneumogastrique ou du nerf récurrent.

A droite le trajet sera exclusivement cervical et à gauche le n.reccurent passe dans le médiastin. On peut donc avoir une pathologie du médiastin qui va être à l'origine de la paralysie de la corde vocale à gauche. ( Ex: cancer du poumon)

2)Bilan étiologique

• En cas de lésion suspecte type nodule/tumeur, dépistée par la laryngoscopie indirecte : laryngoscopie directe en suspension sous AG + biopsies

•En cas de lésion bénigne type polype, examens fonctionnels complémentaires:

stroboscopie (appréciation de la vibration des cordes vocales)

bilan phoniatrique (enregistrement et analyse de la voix)
•En cas de difficulté diagnostique entre paralysie laryngée et blocage mécanique des cordes: électromyographie des cordes vocales ( On met une sonde dans les muscles pour voir si la paralysie est d'origine nerveuse ou musculaire)

•Dans le cadre du bilan d'une lésion: TDM ou IRM.
On ne fait pas tous les examens de manière systématique. On adapte ces examens en fonction de la clinique et de l'étiologie suspectée.
3) Dysphonies par lésion laryngée


  • Dysphonies aiguës:



-Infectieuses ( le plus souvent) : laryngites ( atteinte de toute la muqueuse respiratoire associée à un œdème des cordes vocales)

-Traumatiques (rare): externe ou interne


  • Dysphonies chroniques à CV anormales( le plus fréquent )




  • Intoxication alcoolo-tabagique :


-Cancer du larynx : carcinome épidermoïde
-Inflammation chronique : laryngite(diagnostic différentiel du cancer)

Le risque de la laryngite est de dégénérer en cancer. A l'examen clinique, on ne peut jamais être sur qu'il n'y a pas un cancer in situ on fait donc " un épluchage des cordes vocales" c'est à dire qu'on va enlever la muqueuse, l'analyser en laissant le ligament en dessous. En fonction des résultats histologiques, on optera pour une surveillance simple ou un geste un peu plus agressif.

Il y a différents stades en fonction des modifications de la muqueuse (bénin: leucoplasie simple,

dysplasie modérée, voire sévère, jusqu'au stade de carcinome in situ).
-Œdème de Reinke (Pseudomyxome)

-Lésions pré-cancéreuses : leucokératoses (l'irritation chronique de la corde vocale entraine un épaississement de la muqueuse; )


  • Tumeurs bénignes

Papillomatose laryngée; elle est très difficile à traiter car récidivante et visuellement caractéristique en forme de "framboise".

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