Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important





télécharger 55.44 Kb.
titreCours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important
date de publication14.11.2017
taille55.44 Kb.
typeCours
m.20-bal.com > documents > Cours
!! Le prof a dit : « Il y aura probablement une question sur mon cours pour le contrôle de la rentrée, je ne peux pas vous l’assurer, mais habituellement c’est comme ça qu’ils font »

SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL URO-GENITAL

  1. Troubles Fonctionnels

  1. Diurèse (en excès ou en défaut)

  • SPP

  • Oligo-anurie (pré rénale, rénale, post rénale)

  1. Troubles Mictionnels

  • Rappels physio

  • Pollakiurie

  • Dysurie ; Imperio

  • Rétention d’urines (Mi, ST, Distension : V / U)

  • Incontinence



  1. Douleurs en urologie :

  • Colique néphrétique

  • Diffusion intra scrotale

  • Hypogastriques

  • Périnéales

  • Inguinales



  1. Modification de l’aspect des urines

  • Hématuries (microscopiques / macroscopiques) : démarche diagnostique

  • Pyurie, Pneumaturie, Fécalurie

Urologie = étude des signes ou maladies qui atteignent l’appareil urinaire.

! Pas toutes : maladies macroscopique du rein, de la voie excrétrice supérieure (calices, bassinet, uretères),

Signes qui atteignent :

Le bas appareil urinaire (vessie, urètre, glandes associées) : Pathologies tumorales, infectieuses, malformatives

Mais aussi les maladies de la voie excrétrice, vessie, glandes annexes, pathologie génitaux-scrotales, de la verge chez l’homme, testicules, canaux qui s’y rapportent…

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important.

  1. Troubles Fonctionnels



  1. TROUBLES DE LA DIURESE

Quels troubles ?

Les troubles de la diurèse (pas les plus fréquents). La diurèse = quantité d’urine fabriquée et éliminée en 24h chez sujet normal : 1500 à 2000 mL par jour soit 1 mL par minute. Elle est affectée en + ou en - .

  1. Circonstances des troubles en excès (augmentation de la diurèse) :

Quand la quantité d’urine fabriquée et éliminée chaque jour dépasse 2L : il y a une répercussion fonctionnelle :

1) pollakiurie : Miction plus importante et plus fréquente, due à un excès d urine produite. Pollakiurie induite par la polyurie. Les diabètes sont avant tout la première cause. D’une part le diabète sucré : sujet polyuropolydypsique (boit beaucoup et urine beaucoup) : sucre en excès dans le sang, donc il pisse du sirop car il peut pas pisser des morceaux de sucre, or pour faire du sirop il faut de l’eau, donc il boit beaucoup, et il pisse beaucoup. L’urologue est souvent amené à détecter un diabète chez un sujet. Ex : sujet qui vient pour dire qu’il se lève la nuit souvent pour uriner, et qu’il pisse 20 fois par jour, qu’il boit beaucoup. On recherche s’il s’agit d’un trouble mictionnel, ou s’il s agit dune polyurie ou pas. Si polyurie, miction abondantes réalisées sans difficulté. On établit alors un calendrier mictionnel pour mettre en évidence l’augmentation de la diurèse alors que le volume de chaque miction est normal. Si la miction est normale, on trempe une bandelette qui peut montrer qu’il y a du sucre dans l urine diabète, maladie métabolique : ce n’est pas un trouble urologique !

Autre circonstance pour les polyuropolydypsiques : Troubles comportementaux : les gens qui boivent de façon psychopathologique n’ont pas de sucre dans les urines : Hyper diurèse.

D’autre part : le diabète insipide : ça ressemble au trouble comportemental sauf que c’’est pas un trouble comportemental : forte augmentation du volume de la diurèse dû au défaut de sécrétion d’hormone antidiurétique. Déperdition en eau qui demande une compensation par absorption de boisson plus abondante.

Autre circonstance pour les polyuropolydypsies : Insuffisance rénale avec son cortège de signes: diminution du rein à concentrer ses urines (= à réabsorber l’eau). Pour éliminer une quantité de déchets azotés X quelqu'un d'insuffisant rénal aura besoin de beaucoup + de solvant pour diluer les urines. Donc l’insuffisant rénal est aussi un polyuropolydypsique, qui a pour principal motif de consultation la pollakiurie. Les hyper diurèses doivent faire rechercher ces différentes étiologies.

  1. Circonstance des troubles par défaut (moins d’urine)

Oligurie et anurie : oligurie quand diurèse quotidienne est inf à 600 mL par jour. Anurie quand inf à 200 mL par jour.

Comment se traduisent les olygoanuries ?

Espacement du besoin mictionnel, voir extinction. Le sujet anurique = pas besoin d’uriner, il n’urine pas. A différentier du sujet qui fait de la rétention d’urine, qui n’urine pas non plus.

/ !\ Anurie = vessie vide. Il ne fabrique pas d'urines. Pas besoin d’uriner. Problème en amont de la vessie. Alors que celui qui est en rétention d urine = a la vessie pleine, besoin impérieux d’uriner.

Causes des olygoanuries : 3 causes :

  • Cause pré rénale (en amont du rein : obstruction, thrombose des artères rénales, état de choc prolongé qui annule la perfusion néphronique : ils relèvent de la chirurgie vasculaire voire réanimation)

  • Cause rénale : cause dans le fonctionnement ou l’anatomie du rein lui-même. Anuries dues à un défaut de fonctionnement néphrotique, soit par insuffisante rénale terminale chronique, soit par tubulopathie aigue. Dans ces maladies souvent les conséquences d’infections graves ou de chocs : l’epithélium des tubules rénaux desquame dans la lumière des tubules et obstrue le tubule rénal : tubulopathie aigue qui entraine une anurie. Les unes relèvent de la chirurgie vasculaire ou de la réanimation, les autres de la thérapeutique néphrologique.

  • Cause post rénale. Anurie urologiques proprement dites. Ce sont des anuries obstructives. Voies excrétrices sup qui sont obstruées. L’urine ne parvient plus au niveau de la vessie, ce sont des rétentions urinaires hautes. L’augmentation de pression dans la vessie entraîne une annulation de la filtration glomérulaire

Notion très importante !! ( !!!) L’anurie, ou l’insuffisance rénale liée à une oligurie post rénale (=urologique) nécessite soit une cause bilatérale (il faut que les 2 voies excrétrices supérieures soit obstruées), soit une cause unilatérale sur un rein anatomiquement ou fonctionnellement unique. (Notion très importante !!, erreur fréquente : quand on a une colique nephretique d’un coté, on va avoir une insuffisance rénale : C’EST FAUX ! Pour assurer une fonction rénale normale, un seul rein suffit largement, même la moitié d un rein.)

La mise en drapeau d’un rein n’entraine pas d’insuffisance rénale.

Causes d’obstruction de la voie excrétrice supérieure ?

  • Soit causes extrinsèques(en dehors de la voie excrétrice elle-même) : compressions de la voie excrétrice, par des tumeurs, ganglions, par fibrose retro péritonéale qui enserre les uretères. (idiopathique ou secondaire à l’évolution retro péritonéale d’une néoplasie.

  • Causes intrinsèques : lumière de la voie excrétrice ou des 2 voies excrétrices est obstruée par des calculs, des lithiases (souvent d’origine métabolique, par argument de fréquence : des lithiases d’acides uriques souvent, formés des deux cotés : entrainant un empierrement des uretères, d’où une anurie calculeuse.)

Quelquefois ce sont des débris de papilles rénales ou des caillots sanguins. Mais le plus souvent ce sont des lithiases.

  • Causes intra murales (= de la voie excrétrice elle-même) : tumeurs de vessie, capables d’enserrer les 2 uretères. Tumeurs de la prostate qui peuvent obstruer les 2 méats urétéraux dans la vessie (quand elles sont très développées). Ou bien les tumeurs pelviennes, génitales de la femme.



  1. TROUBLES DE LA MICTION

Miction = vidange de la vessie. Vessie = réservoir musculaire : detrusor. Muscle creux : ce n’est pas un sac inerte. A l’état de repos, le detrusor est relâché, le col de la vessie (orifice inf) est fermé. Il faudra donc une action pour l’ouvrir.

Phase de remplissage vésical : le detrusor étant relâché, la pression à l’intérieur de l’enceinte vésicale est basse : 5à 10 cmH2O. Le sphincter strié en aval étant fermé, l’urine remplie la vessie, dans l’intervalle de miction, c’est ce qu’on appelle la continence statique. Vessie qui se déplisse. Elle peut tenir 250 à 350 cc d’urine avant d’exprimer le besoin de vidange. Quand vessie pleine : légère contraction du detrusor  besoin d’uriner. Miction se produit : c’est un ensemble de phénomènes reflexes, mais déclenchement volontaire à partir de l’âge de 2 ou 3 ans. (Seulement reflexe avant).comment se produit la miction : Le detrusor va se contracter. En se contractant, le volume va diminuer, donc la pression va augmenter dans l enceinte vesicale. En diminuant de longueur, les fibres du detrusor qui s’insèrent sur le pourtour vésical, vont ouvrir le col vesical pour former un entonnoir pré mictionnel : l’urètre initial va s’évaser en entonnoir, à mesure que le col vésical s’ouvre. La pression augmentant, les pressions périphériques diminuant, puisque le sphincter strié se relâche lui aussi, l’urine est activement expulsée hors de la vessie (ce n’est pas une bouteille qui se vide !). Pression diminue jusque 5 à 10 cmH2O puis le cycle recommence. Phénomènes reflexes à déclenchement volontaire.

Le premier trouble mictionnel rencontré = pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions, car la vessie se remplit plus vite que d’habitude, c'est-à-dire :

  • liée à une production exagérée d’urine (vu tout à l’heure)

  • troubles mictionnels : vessie diminuée en capacité,

  • soit anatomiquement : Maladies infectieuses spécifiques comme la tuberculose urinaire : qui entraine la formation d’une petite vessie en tète de vipère, très vite remplie, Intolérances au remplissage dues à inflammation non spécifiques de la vessie : cystites banales, Lésions tumorales de la vessie : tumeur bénigne ou maligne de la vessie carcinome in situ, entrainant une diminution de la capacité efficace de la vessie.

  • soit fonctionnellement (de la miction elle-même) : Miction confortable voire agréable et complète. S’il y a un problème : trouble mictionnel.

Quand miction incomplète : il persiste en fin de miction ce qu’on appelle un résidu post mictionnel : la vessie qui contenait 250 à 350 cc d’urine va se vider, mais va garder une urine stagnante à la fin (de 40 à 150 cc). Cela diminue d’autant la capacité de la vessie pour recevoir de nouvelles urines : c’est comme si on avait une vessie plus petite  pollakiurie rattachable à un trouble mictionnel. Miction difficile, incomplète, inconfortable.

Comment rattacher cette pollakiurie à un trouble mictionnel ? En fin de miction, on va mesurer avec un blader scan (petit échographe destiné uniquement à cet usage) ce qu’il reste dans la vessie. C’est moins traumatisant que par sondage. L’importance de ce résidu post mictionnel va influer sur la décision thérapeutique.

Pourquoi cette pollakiurie se manifeste d’abord la nuit, et âpres le jour ? Parce que la pollakiurie se produit parce qu’il y a un obstacle sous vésical (en aval de la vessie) le plus souvent (tumeur de la prostate, maladie infectieuse de la prostate chronique, rétrécissement de l urètre…). Le detrusor va lutter contre l’obstacle. Miction devient plus difficile. Le detrusor va s’épaissir, comme tout muscle soumis à un effort continu. En se musclant, il va perdre la première de ses qualités essentielles : son élasticité. Cette paroi est très fine et très élastique normalement, c’est pourquoi en période nocturne on peut dépasser les 250 à 350 cc, nous en bonne santé. La seule conséquence que l’on aura : la miction de matin sera plus abondante. Mais chez celui dont le detrusor est musclé et moins élastique, dans la nuit, la pression va augmenter beaucoup car la vessie ne peux plus dépasser sa capacité physiologique de 250 à350 cc : cela réveille le malade et l’oblige à aller uriner. C’est l’apparition de la pollakiurie nocturne. Si les choses continuent à évoluer, le detrusor va perdre petit à petit ses capacités contractiles : la miction devient incomplète : résidu post mictionnel. Pollakiurie diurne apparait, et la pollakiurie nocturne s’aggrave. Généralement lorsqu’il y a un obstacle sous vesical, la pollakiurie est aussi accompagnée de la dysurie. Dysurie = difficulté à uriner. Ça demande un effort, ça demande à forcer, à marcher un peu des fois, miction inconfortable. La dysurie est difficile à mettre en évidence. Les sujets ont du mal à en parler, ça les gène (surtout les hommes). On prend un débitmètre électromagnétique (ce qui a montré que les patients ont du mal à évaluer l’efficacité de leur miction), dans lequel on fait uriner le malade. La centrifugeuse au fond du débitmètre nous permet d’obtenir une courbe de débitmètre de sa miction, avec débit max, temps mictionnel, temps pour obtenir le débit max, aire sous la courbe représentant le volume mictionnel. (cf. annexe : tableau du prof)

Dysurie : volume max diminue, courbe aplatie dès le départ. Difficulté à former l’entonnoir pré mictionnel. Débit max plus bas et plus tardif. Exemple : en cas d’adénome de la prostate.

Lorsque ces obstacles de nature variables évoluent, on peut assister à la constitution des rétentions d’urine. Il en existe 3 tableaux anatomocliniques ( !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! partiel) :

  •  Rétention aigue complète d’urine : miction impossible : Le sujet ne peut plus uriner du tout.

Pourquoi passe-t-on d’une pollakiurie et dysurie, à une rétention aigue complète d’urine ? Ce peut être l’obstacle qui se complète : exemple : poussée d’adénomite sur un adénome prostatique, qui vient obstruer l’urètre (pas le plus fréquent). Le plus fréquemment, le sujet pollakyurique et dysurique chronique garde dans son enceinte vesicale une pression élevée pendant un temps trop long. Dans ce cas la la pression dans le detrusor est élevée et va en déduction de la pression capillaire qui oxygène le detrusor  ischémie relative de la paroi vesicale. Ce detrusor qui avait déjà du mal à se contracter ne va plus pouvoir du tout se contracter : le col vesical va rester fermé car il est censé initier son ouverture. Cette situation ne trouve pas d’issue spontanée : le tout s’aggrave : la pression augmente, l’ischémie s’aggrave, donc la possibilité de contraction diminue. Le patient à mal, très mal, qui demande à être soulagé le plus vite, CONTRAIREMENT A L’ANURIQUE (qui n’a pas envie d’uriner). Il a un globe vesical = tumeur sus pubienne, mat à la percussion (si on a la cruauté de la percuter), biconvexe (dans les 2 sens). Elle traduit l’existence de ce detrusor sous tension contenant une quantité importante d’urine. Pas besoin d examen complémentaire sauf chez le très gros obèse. Examen clinique qui donne la solution diagnostique. Il faut soulager ce patient en drainant les urines contenues dans la vessie. Si obstacle chronique type tumeur prostatique (non infectieuse): on draine par un cathéter transuretral. Si c’est infectieux ou traumatique, on draine par un cathéter sus pubien à travers la paroi abdominale.

Cet épisode dans tous les cas complique la pathologie sus jacente, et il et temps de la traiter de façon définitive.

  • Le deuxième tableau : Stagnation urinaire : existence d’un résidu post mictionnel : miction incomplète. Conséquences : risque de complications infectieuses (en plus de la pollakiurie), lithiases vésicales (avec donc hématuries provoquées, infections à répétitions).

  • Si on laisse les choses évoluer, on passe au troisième tableau :

La distension : ce résidu post mictionnel petit à petit va augmenter (jusqu’à 350 cc parfois !) : vessie complètement pleine, distension (même âpres la miction). Cela peut dépasser largement la capacité de la vessie : 1L, 1,5L : ça devient une besace fibreuse inerte qui ne peut plus lutter contre l’obstacle. C’est une distension vesicale. Présentation clinique du distendu vésical : Sujet pollakyurique de jour, incontinent de nuit. La nuit, il n’a plus de vigilance dans ses sphincters : il appuie sur cette besace quand il se retourne dans son lit, et il urine (giclette.). Si les choses évoluent, la distension va forcer les écluses qui se trouvent au niveau des méats urétéraux, et la distension va forcer sur le haut appareil.

Présentation clinique d’un distendu urinaire : (toujours 800 à 900 cc d’urine dans la vessie par exemple) il a un globe vésical. Compte tenu qu’il s’est constitué petit à petit au fil des mois et des années, adaptation progressive entre le contenant et le contenu. Donc le globe n’a pas les caractéristiques de celui qui était en rétention aigue. Là, il est mou, indolore, il est plus difficile à mettre en évidence, car il se confond avec la mollesse des viscères. C’est souvent le blader scan qui le met en évidence. Le detrusor a perdu toutes ses propriétés. Quand les écluses urétérales, ne remplissent plus leurs offices, la voie excrétrice haute va être dilatée à son tour : distension urinaire : disfonctionnement rénal urinaire. Ca arrive à se stade âpres des années d évolutions de l’obstacle sous vesical. Ce pollakyurique est heureux, il est heureux de pisser souvent, claire, et agréablement. Il ne parle de parle pas de ses troubles urinaires car il les ignore. Quand il urine, il émet 200 à 300 cc d’urine claire, et croit qu’il se comporte normalement. Pourtant quand il appuie sur sa vessie, l’urine sort. Les urines sont claires car il pisse pale à cause des reins qui concentrent moins. En fait il pisse beaucoup car il est insuffisant rénal. En fait, pourquoi il consulte s’il est heureux : pour les signes de l’insuffisance rénale (maladie de Bright) : inappétence, mauvaise haleine, asthénie … on recherche alors une cause obstructive, mécanique, urologique, devant une insuffisance rénale si évidente.

  • PARLONS DE L’INCONTINENCE

On appelle incontinence : émission involontaire d’urine par l’urètre. Sinon, ça peut être une fistule si ce n’est pas par l urètre ‘ex : fistule urétrovaginale)

On voit 2 grands mécanismes d incontinence :

  • incontinence sphinctérienne

  • Hyperactivité du detrusor

L’hyperactivité du detrusor (quelqu’en soit la cause) se manifeste par des impériosités mictionnelles : besoins irrépressibles d’uriner, et vaincre la résistance sphinctérienne, entrainant une incontinence. Ce type d’incontinence urinaire est relativement fréquent, surtout chez la femme. Il est à distinguer des impériosités reflexes, produites souvent avec l’avancée en âge : contractions involontaires du detrusor, générant des envies impérieuses d’uriner, produites dans des circonstances souvent identiques : ex : quand on prend l’ascenseur, quand on sort de la voiture, … cela n’entraine généralement pas d’incontinence mais un désagrément certain.

Devant incontinence du detrusor, il faut chercher cause infectieuse ou tumorale, éliminer une cause reflexe.

Mais les incontinences les plus fréquentes sont celles par incontinence sphinctérienne, d’effort, que l’on retrouve à 90% chez la femme, ou chez l’homme ayant subit une chirurgie urologique large du bas appareil urinaire.

Chez la femme : fuite d’urine manifestée lors d’effort : rire, éternuement, efforts sportifs, montée d’escaliers… pics de pression intra abdominale qui retentissent sur la vessie pleine mettant en évidence une incompétence sphinctérienne.

Pourquoi chez la femme, et pourquoi sphinctérienne ? À l’état de repos (homme ou femme) le col vésical est fermé, ouverture par contraction du detrusor. Et bien chez la femme ce col vesical fermé est le seul responsable de la contenance statique. Car le sphincter strié chez la femme est une entité plus vague (émanation des muscles périnéaux chez la femme, il est capable seulement d’interrompre une miction, mais ne permet pas à lui seul la continence statique) que chez l’homme. Les résistances urétrales sont beaucoup plus faibles que chez l’homme (urètre court et rectiligne chez la femme, alors qu’il est long et contourné chez l’homme.) Chez l’homme le sphincter strié peut à lui seul assurer la continence statique (tonus suffisant). C’est au col vésical chez la femme que revient l’efficacité de la contenance statique. Quand ce col vésical se met en position anatomique anormale (après des traumatismes obstétricaux, ou après un affaissement du périnée) : il perd son efficacité dans la continence statique. La plupart du temps, il s’agit d’un passage du col vesical en dessous du plancher périnéal : les pressions intra abdominales ne peuvent plus être transmises à l’urètre initial toute hyperpression intra vésical va entrainer un écartement des lèvres du col  fuite d’urine. Cela se met très facilement en évidence (à vessie pleine bien sûr) : on examine le méat urétéral, on demande à la patiente de pousser fort, et on voit des jets d’urine sortir (c’est pour ça qu’il vaut mieux mettre un tablier …). On peut replacer le col vesical (avec deux doigts) dans sa position anatomique, ce qui peut guérir l’incontinence. Donc un replacement du col va guérir l’incontinence.

  1. DOULEURS EN UROLOGIE

Il y a une douleur très particulière, très caractéristique, dont la connaissance est indispensable : la colique nephretique.

  1. La Colique Nephretique

Par cœur la définition : la colique nephretique est un syndrome douloureux, aigu, dû à la mise en tension brutale de la voie excrétrice supérieure : calice, bassinet, uretère.

L’hyperpression produit cette douleur. Cette hyperpression est due au fait que l’urine se trouve bloquée en amont d’un obstacle sur la voie excrétrice supérieure. Cette colonne urinaire est soumise à des pics de pressions dus au mouvement péristaltique de la voie excrétrice qui n’est pas inerte ! Acnés douloureuses, accalmies relatives parfois, si l’urine a pu forcer un peu l’obstacle, plus rarement la voie excrétrice se fissure et laisse s’échapper l’urine dans la loge rénale : douleur diminue car pression baisse. Parfois l’urine arrive à passer l’obstacle. Douleur non fixe, connait des acnés et des accalmies. Douleur typique qui prend naissance dans l’angle costovertebral, en arrière. Elle irradie de manière particulière, très pathognomonique : en bas, en avant, en dedans, contournant le flanc en hémi ceinture descendante, le long des nerfs abdominaux, génitaux, et génitaux cruraux : vers les organes génitaux externes, grandes lèvres, testicules, et la face antéro-interne de la cuisse. C’est une douleur insupportable, une des plus violentes connues dans la pathologie. Les femmes préfèrent l’accouchement sans anesthésie à la colique nephretique. Cette douleur est généralement accompagnée de signes : quelquefois urinaires (ils ont alors l’immense avantage d’orienter le clinicien vers l’appareil urinaire) : pollakiurie reflexe, intolérance au remplissage, hématurie (lésion de la voie excrétrice entrainée par l’obstacle)… Il y a aussi des signes qui peuvent égarer le clinicien : des signes digestifs, essentiellement à type d’occlusion fonctionnelle intestinale : arrêt des matières et des gaz, vomissement, diarrhées, météorisme, parfois niveaux liquidiens dans les anses intestinales. On ne sait pas pourquoi, mais ces signes digestifs sont plus marqués dans les coliques nephretiques gauche que dans les droites. Mais ils existent des deux côtés.

Il existe aussi des signes généraux : agitation (constante chez ces patients) frénétique, ils cherchent une position antalgique, qu’ils ne trouvent pas.  « La colique nephretique est frénétique. » La douleur n’est pas influencée par la position.

Signe négatif très important dans la colique nephretique non compliquée : Absence de fièvre !

Habituellement, avec ces caractères, la colique nephretique a un tableau assez évocateur pour que le diagnostique soit clinique. Il est habituellement simple, et réclame que l’on soulage ce patient qui souffre énormément, généralement avec des antalgiques comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme le kétoprophène, associés à des antispasmodiques. Dans de rares cas, on est amené à utiliser la morphine, avec réticence car la morphine est spasmogène. Généralement la colique est due à un calcul. Ce n’est ni sa forme ni sont volume qui fait l’obstruction, mais c’est le spasme qui arrive sur lui (péristaltisme). C’est pour ça qu’on donne des antispasmodiques. Une fois la sédation obtenue, on peut rechercher la cause de la colique par des examens d’imagerie, urographie intraveineuse, uroscanner, afin de localiser l’obstacle, et de pouvoir le neutraliser. C’est pour les formes non compliquées.

Pour les formes compliquées : URGENCES THERAPEUTIQUES ABSOLUES

  1. Colique nephretique accompagnée d’anurie, soit 2 conditions :

  • Un seul rein chez le sujet

  • Colique nephretique bilatérale

Dans les 2 cas, l’anurie réclame un traitement d’urgence !!

Si on fait rien, troubles électrolytique, hyperkaliémie arrêt cardiaque. Il faut donc vite drainer les urines et utiliser des chélateurs du potassium.

  1. Colique nephretique fébrile

La fièvre témoigne du fait que la colonne urinaire au dessus de l’obstacle est infecté, et ça a atteint le parenchyme rénale (sinon il n y aurait pas de fièvre !). Or, si on place une ligature sur un uretère, en 3 mois le rein meurt. Tandis que si c’est infecté, le rein meurt en 3 jours !!! De surcroit, une pyélonéphrite obstructive peut dégénérer en septicémie à GRAM - .

Septicémie à gram - = une mort sur 2 malgré nos moyens antibiotiques!! Mise en route d’un traitement antibiotique, et drainage de l’urine, prise en charge de l’obstacle.

!! Formes trompeuses : diagnostiques différentiels à éliminer :

* dans les coliques nephretiques droites :

- colique hépatique. La colique hépatique = syndrome douloureux dû à la mise en tension brutale de la voie biliaire (généralement accessoire). Mêmes caractéristiques de la douleur, mais quelques nuances séméiologiques. La douleur de la colique hépatique est plus antérieure. Son irradiation se fait en bretelle vers l’épaule droite (le long des nerfs phréniques). Les mouvements respiratoires provoquent une hyperpression au niveau de la vésicule biliaire, augmentent la douleur donc le sujet est attentif à sa douleur, respire de façon courte et superficielle, il a les yeux écarquillés. Ainsi, « la colique hépatique est pathétique ». Le sujet est prostré.

- L’appendicite est aussi un diagnostique différentiel : dans la colique nephretique il n’y a pas de contracture abdominale, pas de défense, pas de douleur à la décompression, la fièvre accompagnée à une colique nephretique n’a rien à voir avec une appendicite. La fièvre d une colique nephretique est une fièvre avec des inconstances : pics, creux, très instables. Alors que celle de l’appendicite est stable, plateau à 38,5°C exactement, constance étonnante.

* dans les coliques nephretiques gauches :

- Le volvulus du grêle est le principal diagnostique différentiel : ayant le même mécanisme que celles de la colique nephretique, la douleur est semblable. Ce volvulus du grêle entraine une occlusion intestinale qui là n’est plus fonctionnelle mais lésionnelle, donc on peut les confondre. Au moindre doute, il faut faire une urographie intraveineuse ou un uroscanner, jamais d’exploration chirurgie permet d’éliminer le volvulus du grêle.

IL N’Y A PAS DE COLIQUE NEPHRETIQUE SI UROGRAPHIE NORMALE !! Si c’est une colique nephretique, on a un retard sécrétoire et une dilatation de la voie excrétrice.

Le prof insiste, il faut bien connaitre la colique nephretique !!!!!!!!!!!!



  1. DOULEURS INTRASCROTALES

On en parlera pas beaucoup car c est assez obscur. Il y en a une à connaitre, qui survient brutalement, chez l’adulte jeune ou l’adolescent : douleur unilatérale, brutale accompagnée d un testicule ascensionné, douloureux, inaccessible à l examen de par sa douleur, qui peut traduire une torsion, un volvulus, du cordon spermatique. Le diagnostique est fait sur ces circonstances cliniques de l’examen, voire echo dopler montrant l interruption de la circulation dans le cordon (il faut un bon echo doppleriste, entrainé à cette pathologie !!) Si au bout de 6h on ne fait rien, le testicule meurt. La torsion testiculaire est une urgence absolue. 

  1. MODIFICATION DE L’ASPECT DES URINES



  1. La plus fréquente : HEMATURIE. Normalement – de 10 000 hematies.min-1 dans les urines. Au-delà de 20 000: hématurie.

  • Hématurie microscopique : l’hématurie n’est pas assez importante pour colorer les urines. Le diagnostique est souvent fait à la médecine du travail, ou lors d’un examen urologique systématique quand on trempe la bandelette. Elle détecte le fer dans les urines (hémoglobine probablement). Ce diagnostique a besoin d’être confirmé par la microscopie, pour vérifier qu’il s agit bien d’hématies. On dit souvent que les hématuries microscopiques ont la même valeur séméiologique que les hématuries macroscopiques. Les hématuries microscopiques sont le plus souvent le fait des maladies néphrologiques, alors que les hématuries macroscopiques sont le fait de maladies urologiques (le plus souvent mais pas toujours !)

  • Hématuries macroscopiques : hématurie suffisamment importante pour entrainer une coloration. (généralement à partir de 500 000 hématies/min). Urines rosées, franchement rouge, opaques,…

Trois étapes diagnostiques :

  • reconnaitre l’hématurie (a),

  • apprécier la graviter intrinsèque (b),

  • rechercher la cause (c).

  1. Reconnaitre : Une hématurie macroscopique est suffisamment importante pour teinter les urines en rouge. Diagnostique généralement facile, mais quelques pièges à éviter : les betteraves peuvent colorer urines, champignons sanguins (colorations alimentaires) ; colorations médicamenteuses (certains antibiotiques, certains collyres : ryphampicyne, vitamine b12).

  2. Pour évaluer la gravité intrinsèque d’une hématurie, il faut se fier à leur opacité, et à la présence ou l’absence de caillots. Les hématuries en relation avec les uropathies (quelqu’en soit la cause) ne sont souvent pas très abondantes, capricieuses, intermittentes, répétitives. Caractères gênants, car souvent interprétés par le malade comme des maladies à éclipses : il pisse clair entre deux hématuries, il croit qu’il est guérit (entraine du retard à la consultation). Ne jamais prescrire de médicaments tant qu’on ne sait pas pourquoi il a saigné. (tumeur par exemple : elle risquerait de continuer à évoluer.)

NB : Hématuries cataclysmiques : entrainent des troubles hémodynamiques, abaissement pensionne, un choc hémorragique => le plus souvent se sont des hématuries post-traumatiques. Ces signes doivent être recherchés en présence d’une hématurie abondante

Pour les hématuries habituelles, si elles se répètent depuis longtemps, il faut rechercher une anémie en fer.

  1. Il faut ensuite rechercher l’origine. L’épreuve clinique des trois verres de Guyon permet d’apporter un certain degré d’orientation (pas plus que ça): il faut séparer le produit d’une seule miction dans trois verres successifs. Cela permet de constater que l’hématurie se produit au début de la miction hématurie initiale, à la fin de la miction c’est une hématurie terminale, ou pendant toute la miction c est une hématurie totale. L’hématurie initiale : d’origine uretroprostatique : le sang s’accumule au niveau du sphincter strié dans l’urètre prostatique et le bouchon sanguin est évacue en premier. L’hématurie terminale est d’origine souvent vesicale : la vessie abaisse le plafond sur le plancher, donc le sang du plafond sort en dernier. Quant aux hématuries totales : n’importe quelle origine si elle est abondante, généralement d origines rénale lorsqu’elles sont peu abondantes: l’urine est teintée à la source.

Devant une hématurie il faut rechercher la cause par une exploration clinique et par aclinique de tout l’appareil urinaire. On recherche les causes qui saignent, et les causes qui font saigner.

Les causes qui saignent = surtout tumorales (rein, voie excrétrice supérieure, vessie.)

Les causes qui font saigner = surtout infectieuses, lithiasiques. Hématuries provoquées (lithiases de cavités, hématuries provoquées par un effort sportif, par les secousses)

Quand on a affaire à une hématurie isolée (sans aucun signe d’accompagnement) : Il faut faire en premier une cystoscopie (examen endoscopique de la vessie pour rechercher une éventuelle tumeur, et pour savoir s’il s’agit d’une hématurie d’origine haute pour voir quel coté de l’uretère saigne en observant les éjaculations urétérales afin de savoir si c’est la voie gauche ou droite.)

La prise de médicaments anticoagulants (en dehors de cas extrêmes et rarissimes) n’explique jamais l’hématurie. Donc même sous anticoagulant, on recherche la cause organique d une hématurie.

  1. PYURIE

Présence de pus dans les urines. Pus = nombreux leucocytes altérés. Souvent concomitant à une bactériurie, corellé à l’infection urinaire. Pour parler d’infection urinaire, il faut que la pyurie soit concordante avec une bactériurie. Si il n y a pas de bactérie, on cherche une tuberculose urinaire, ou une lésion tumorale. Lorsqu’il y a des germes sans pus, on redoute une souillure du prélèvement.

NB : les conditions de prélèvement sont importantes : il ne faut pas poser sur la cheminée un bocal dans lequel on a pissé, sinon les bactéries se multiplient énormément (il y en a toujours un peu dans les urines normales, mais très peu).

Pneumaturie : air + urine : communication TD /vessie. Fistule de vessie, diverticule infecté, tumeur. Dans la plupart du temps, lésion du sigmoïde qui repose sur la vessie.

Pneumaturie souvent accompagnée de fécalurie : cela entraine une infection urinaire. Cette fécalurie est due à une fistule entre TD et vessie.

C’était le dernier cours à la fac pour le prof qui ne donnera plus jamais cours (snif) donc le cours a été filmé pour sa mémoire.

similaire:

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconBibliographie sélective Table des matières introduction generale...
«Santé publique» et est destiné aux étudiants en deuxième année de graduat en Sciences Infirmières pour toute les orientations

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconNotes de cours et concepts important pour l’examen
«Quand la vraie nature des choses devient claire pour le méditant, tous ses doutes disparaissent, parce qu’il réalise quelle est...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconPrise en chager psychologique des malades atteints de cancer
«Il est très important que la patient soit informé, et encore plus important qu’il ne soit pas condamné à la désespérance» (Y. pélicier,...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconCours du 3/11 cas clinique
«succulente» : très molle, souple, quasi liquide par l’inflammation ( Ah l’urologie !!! miam miam )

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconRon é o n° : 23 Intitulé du cours : Tumeurs du Pancréas Chef Ronéo : Gabriel Al Khansa
«en coup de poignard», transfixiante, insomniante. Une des douleurs viscérales les plus importantes qui exige un recours direct aux...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconAu Cours Préparatoire
«…» car tu as pensé que c’était pareil que …, ou tu as fait une erreur / aux sons… et un écart est IL posé pour aider l’élève à comprendre...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconEn cours de formation p 58
«Métiers de l’Hygiène, de la Propreté et de l’Environnement» est un professionnel qualifié qui exerce les emplois suivants

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconCours de mme tenenbaum
«bis». IL n’y aura pas de résumé ou topo du cours présenté par le(a) chargé(e) de td au début de chaque séance. Le cours doit donc...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconCours magistral (CM), 1 cours en ligne (CL) et 1 td. Les enseignements...

Cours très important pour bien comprendre la pathologie expliquée aux cours suivants. C’est notre cours d’urologie le plus important iconSynthèse (très important !!!!)





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com