Tarification de la prise en charge des patients infectés par le vih





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date de publication15.11.2017
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Tarification de la prise en charge des patients infectés par le VIH

Dans le contexte actuel de discussion autour de la prise en charge des maladies chroniques, nous souhaitons reprendre la réflexion autour des alternatives ou de nouvelles organisations des soins concernant les patients infectés par le VIH. En préambule nous attirons l’attention sur l’annexe jointe à ce document correspondant au référentiel de démarche qualité des soins dans le domaine de la pathologie VIH établi par la SFLS.

Le choix du type de tarification qui sera fait, influencera le mode de prise en charge que l'on souhaite déterminer pour les patients infectés par le VIH dans les 10 ans qui viennent. Il est donc important de peser, pour toute proposition, le pour et le contre en prenant en compte deux caractéristiques de l’infection par le VIH qui en font une maladie chronique à part : La stigmatisation des personnes autour de la contamination et la transmissibilité de la maladie dont la chaine épidémique peut être stoppée par une prise en charge de qualité et un traitement efficace.

Le constat actuel

Les hôpitaux de jour annuels de synthèse (HDJS) ont été recommandés pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients concernés, du fait du caractère chronique de cette pathologie et des complications métaboliques, rénales osseuses et neurocognitives qui lui sont associées.

Il était également nécessaire de prendre en compte des éléments très spécifiques à cette pathologie : prévention de la transmission de l’infection, santé sexuelle, prévention des résistances virales aux traitements, dépistage des cancers associés ou favorisés par l’infection à VIH. Cette prise en charge globale est donc recommandée par le rapport d’expert depuis 2006 sur une « synthèse hospitalière au moins annuelle faisant le point sur l’infection à VIH, son traitement, ses complications, les comorbidités intégrant des aspects médicaux, psychologiques, sociaux et préventifs». Cette synthèse est actuellement préconisée dans le cadre d’un HDJS en raison des textes de loi encadrant la prise en charge des patients en hôpital de jour depuis 2006: circulaire DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 dite « circulaire frontière » précisant les conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières en séance d’hôpital de jour et circulaire du 19 novembre 2007 est relative à la tarification GHS du bilan de synthèse annuel dans la prise en charge des personnes infectées par le VIH.

Cette prise en charge en HDJS s’avère en pratique difficile à mettre en place pour l’ensemble des files actives (sur quelques chiffres rapportés par quelques équipes 10 à 30 % de la file active bénéficient de cette prise en charge spécifique) en raison de problèmes d’organisation institutionnelle (difficultés de coordonner les RDV de différents spécialistes), de réticence des patients à se libérer une journée complète, de l’impossibilité d’y associer dans un même forfait tarifaire prise en charge hospitalière et prise en charge libérale. Or cette synthèse annuelle reste indispensable notamment au vu du vieillissement de la population : augmentation de la prévalence des troubles cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux ainsi que des cancers. Cela ne peut pas être réalisé au cours d’une simple consultation. En dehors des consultations d’éducation thérapeutiques, valorisées dans le cadre d’un financement MIG, la prise en charge psychologique, sociale ou diététique ne bénéficie d’aucune prise en charge financière.

Nous réfléchissons donc à des alternatives, à la valorisation de ce travail fait en ambulatoire au sein de l’hôpital, en multidisciplinarité le plus souvent.

Une alternative serait une tarification spécifique d’une consultation longue qui permettrait de valoriser le temps médical réalisé (du style consultation d’annonce en cancérologie) mais aussi le temps organisationnel en consultation pour mettre en place un parcours de soins personnalisé. Cette prise en charge pourrait s’élargir aux consultations non valorisées en ambulatoire décrites ci-dessus.

Une autre possibilité serait la mise en place d’un forfait annuel par patient. En effet, certains COREVIH ont négocié avec leur ARS de référence et l’Assurance maladie la possibilité de réaliser un hôpital de jour de synthèse annuel au cours d’une unité de temps supérieure à la journée. Si cela ne règle pas la question de l’impossibilité d’y intégrer une activité libérale qui respecterait les modalités ville/hôpital de prise en charge du patient, cela permet une souplesse supplémentaire sans majoration du coût pour l’assurance maladie. Ces organisations sont néanmoins difficiles à mettre en place techniquement, les systèmes d’information des hôpitaux n’ayant pas la flexibilité nécessaire.

Il va de soi que ces alternatives de tarification devraient faire l’objet d’évaluation notamment sur des critères de qualité des soins, RCP …

Consultation longue :

  • Avantages : comptabilité précise de l'activité en fonction du nombre de patients de la file active. Permet à des acteurs isolés ou associés à des petits centres de poursuivre une activité dans le domaine du VIH. Possibilité d’inclure la participation à une RCP dans le montant de la consultation longue ou lourde (CL).



  • Inconvénients : le risque de multiplication artificielle des recours à cette consultation pouvant rendre ce mode de tarification plus coûteux que l'hôpital de jour actuel. En effet les contraintes administratives nécessaires pour un hôpital de jour étant levées, la plupart des patients de la file active pourraient bénéficier de la consultation longue celle-ci devenant plus nombreuse que les 10 à 15 % d'hôpitaux de jour actuellement en vigueur dans ces mêmes files actives. Un difficulté réside dans la répartition des CL entre prise en charge hospitalière et extra hospitalière. Un Médecin traitant fortement impliqué dans le parcours de soin du patient ou sa prise en charge globale pourra être amené à réclamer une CL, mais pour ce même patient l’hôpital pourra argumenter la consultation annuelle nécessaire au renouvellement de la prescription ARV ou la prise en charge Psy, sociale ou diététicienne.

Tarification au forfait :

  • Avantages : prend en compte l'ensemble de la file active pour une rémunération globale qui permet d'inclure les prises en charge paramédicales qui jusqu'à présent n'apparaissent pas en termes d'activité. Permet une responsabilisation des équipes sur le coût global de la prise en charge des patients, et donc une réflexion sur le coût des lignes de traitement, des examens biologiques réalisés etc…




  • Inconvénients : il faut être attentif au risque potentiel de favoriser les centres ayant des files actives importantes, aux dépens des centres de moyenne importance et des prises en charge isolées par des médecins généralistes. La grande hétérogénéité des files actives en fonction des régions avec des centres qui vont recruter des patients à un stade avancé de la maladie et dont le coût de prise en charge est plus élevé, et des centres avec des files actives exclusivement ambulatoires. Il faut donc dans ce cadre ajuster la tarification au stade de la maladie en considérant que le seul recueil épidémiologique du stade CDC (fixé une fois pour toute) ne reflète pas la réalité de la prise en charge. Par ailleurs ce système suppose une juste répartition des crédits en fonction de l'activité et donc un recueil épidémiologique exhaustif et précis ce qui n'est actuellement pas le cas dans toutes les régions, et qui nécessitera un renforcement du rôle épidémio-clinique des COREVIH. Enfin même si l’on peut s’attendre à un équilibre des flux de patientelle d’un centre à l’autre ce nomadisme peut poser un problème particulier de répartition entre centres.



En conclusion :
Il est vraisemblable qu’en fonction de la rémunération se déterminera la place de la prise en charge extra hospitalière voire de la persistance de centres à faible file active. A l’heure actuelle ni les professionnels ni les associations de patients sont en mesure de juger de la demande de ces derniers dans le domaine, le choix étant dépendant essentiellement de la confiance qu’ils mettent dans la structure les prenant en charge et de la stigmatisation liée à la concentration de la patientelle dans les salles d’attente.
La SFLS est prête à lancer un appel à projet pour une recherche médico-économique afin de permettre d’éclairer le débat sur le plan technique. Une recherche sociologique serait nécessaire en complément pour tenter d’appréhender la perception des patients sur ce thème.

ANNEXE

Référentiel d’organisation des soins autour du patient infecté par le VIH – Démarche qualité des centres
Est entendu par « centre » soit :

Une équipe pluridisciplinaire hospitalière ou travaillant en secteur public.

Un médecin spécialiste ou généraliste en secteur libéral.
L’infection par le VIH et sa prise en charge ont profondément évolué ces 15 dernières années avec la mise à disposition de traitements efficaces.
L’objectif de ce référentiel est de mettre à disposition des COREVIH un outil à proposer aux centres récapitulant les différentes démarches favorisant une prise en charge de qualité.

Les centres qui le souhaitent pourront ainsi valider leur organisation des soins, apprécier les items qui sont en conformité et repérer ceux qui demandent des actions d’amélioration,

Les COREVIHs qui en font la demande, pourront bénéficier du soutien et de la disponibilité de la SFLS pour réaliser les audits externes des centres.

Les centres qui le souhaitent pourront bénéficier d’un repérage sur le site de la SFLS confirmant qu’ils se sont engagés dans une démarche qualité.

Constitution du groupe de travail – conflits d’intérêt

Liste des membres du groupe de travail
Un premier groupe a établi les caractéristiques souhaitables du groupe de travail définitif :

- composition de professionnels impliqués dans la prise en charge du VIH,

- représentation de la diversité multidisciplinaire

- représentation de la diversité régionale

Nom Prénom

fonction

Lieu

Conflit (participation à des board ou réunions rémunérées, déplacements en congrès, …) dans les 3 ans précédents

Billaud Eric

Président SFLS

Président Corevih Pays de la Loire

Praticien Hospitalier infectiologie

CHU Nantes

Viiv, Abbott, BMS, Gilead, Boehringer, Janssen, MSD

ABEL Sylvie

Praticien Hospitalier

CHU Fort de France




BECK WIRTH Geneviève

Praticien Hospitalier

CH de Mulhouse

ViiV, BMS, Janssen (congrès)

BERNARD Jacques

Praticien hospitalier

Infectiologie

CHU Toulouse




CARLO Virginie










CERTAIN Agnès

Praticien Hospitalier Pharmacien

Hôpital BICHAT-CB




ECOBICHON Jean-Luc

Technicien d’études cliniques

Hopital Ambroise Paré




GERBAUD Laurent

PU-PH Santé Publique

CHU Clermont-Ferrand

Sanofi Aventis

KLEIN Bertrand

Cadre infirmier

Ass. REVIH Riedisheim




LACOSTE Denis

Praticien Hospitalier

Infectiologie

CHU Bordeaux

BMS, Roche, Abbott, Boehringer

(congrès, symposia)

MARTIN Dominique




DGOS




MASSIP Patrice

Praticien Hospitalier

CHU Toulouse




MICHON Christophe




DGS




PIALOUX Gilles

Praticien Hospitalier

Infectiologie

Hôpital TENON




PUGLIESE Pascal

Praticien Hospitalier

CHU NICE

Viiv, , BMS, Gilead, MSD

PUGLIESE Sylvia

Praticien Hospitalier Pharmacien

CHU NICE




RIFF Bertrand




LILLE




SIMON Anne

Praticien Hospitalier

Infectiologie

Pitié Salpêtrière – PARIS

ViiV, BMS, Janssen, Gilead, Boehringer

SIMONET Paul

Praticien Hospitalier

CH Cannes




THEVENY Aline

Infirmière

Hal St Antoine PARIS




TOLLINCHI Franck

Praticien hospitalier

Hal St Joseph MARSEILLE





Une première réunion s’est déroulée le 14 janvier 2011, dont l’objet était d’explorer la promotion de la démarche qualité au travers de l’alliance DPC (développement professionnel continu = EPP+FMC) et organisation des soins. Le concept peut être résumé par : un centre est composé de professionnels compétents et formés, travaillant dans une organisation cohérente, adhérents à une démarche d’amélioration continue de leurs pratiques.

En tant que société savante, la SFLS peut établir des référentiels de bonnes pratiques, les promouvoir par l’intermédiaire des COREVIH, en permettre l’évaluation par des audits externes sans pour autant disposer –ni souhaiter- d’un pouvoir d’accréditation et de validation ( ?) ni de sanction.
Le groupe de travail a retenu deux grands axes :

  • DPC

  • Organisation des soins



Axe Développement Professionnel Continu (DPC) (3 thèmes)

  1. RCP

  2. Formation

  3. Evaluation des pratiques



RCP : grille d’évaluation (en cours de validation) des RCP par la SFLS au 25 mars 2011


La RCP fonctionne depuis plus d'un an




Il existe une charte de fonctionnement de la RCP




Fréquence des réunions satisfaisante et adaptée




Le calendrier et l'ordre du jour des RCP sont communiqués




La charte est connue et signée par les membres




Il existe un engagement de confidentialité pour participation




L'engagement de confidentialité est signé par les membres




Il existe un coordinateur




la RCP est pluridisciplinaire




Il existe une feuille d'émargement




Il existe une liste des dossiers présentés et discutés




Il existe des critères de priorité consensuels




Des dossiers extérieurs au service ou à l'établissement sont pris en compte




Une fiche type d'avis RCP est remplie en cours de RCP




Les propositions sont tracées dans les dossiers patients




Les propositions sont transmises au médecin référent du patient




Les propositions de la RCP sont présentées et discutés avec le patient




Un compte rendu de réunion est réalisé




Les comptes rendus sont archivés




Un bilan annuel est réalisé




Des indicateurs sont définis, actualisés et suivis




Les propositions de la RCP s'appuient sur des référentiels et recommandations





DPC : référentiel 

Pour les médecins : Bonnes pratiques : 1 congrès VIH /an ou 16 heures de FMC spécialisées agrées par Corevih ou Société savante ou staff protocolisé.

Pour l’ensemble des professionnels : Indicateurs de processus (formations effectuées) et indicateurs de résultats (nombre de personnes formées à rapporter au personnel du centre),

EPP : Bonnes pratiques : 1 exploitation annuelle minimum 

Critères de suivi : référentiel HAS, chemin clinique, RMM…, EPP sur un thème


Axe Organisation des soins (10 thèmes)

  1. Offre médicale de soins – co-morbidités – Accidents d’exposition

  2. Collaborations Ville – Hôpital

  3. Parcours personnalisé de soin

  4. Accompagnement social

  5. Accompagnement psychologique

  6. Accompagnement nutritionnel

  7. Education thérapeutique

  8. Accès aux Antirétroviraux, circuit de dispensation

  9. Secteur associatif

  10. Recherche Clinique et essais


Collaborations ville-hôpital

Bonnes pratiques

Critères de suivi


Structuration du parcours de soins

Le patient a désigné un médecin traitant référent

Continuité des soins

Les médecins hospitaliers et traitants se communiquent les informations permettant la continuité des soins Et/ou

Des outils d’échange de données sont disponibles Et/ou

Les médecins hospitaliers référents ont organisé une permanence téléphonique (hot line) en direction des médecins traitants et dont le numéro est diffusé aux médecins traitants

DPC

Les médecins libéraux ont accès aux formations organisées par la COREVIH/le service hospitalier/le réseau.

Les médecins libéraux peuvent participer aux RCP.




Offre médicale de soins, co-morbidités et AEV (voir référentiel AEV de la SFLS)

bonnes pratiques

Critères de suivi

Les AEV font l’objet d’un recueil de données.

Un dossier individuel de consultation et de suivi est disponible.

Format papier / logiciel




Un protocole de prise en charge des AEV est disponible et régulièrement mis à jour.

Disponibilité du protocole (papier/fichier)


Le protocole est daté, signé et possède une date de péremption (ou de révision) à jour

Le parcours de soin de la personne exposée à l’AEV est organisé.


Accessibilité de la CAT dans les services de soins, les Urgences, la pharmacie, la médecine du travail.

Disponibilité des ARV dans les 4 heures

Délai d’avis du médecin référent

Le centre a identifié un ou plusieurs interlocuteurs formé(s) à la prévention des co-morbidités



Aide aux sevrages


Nutrition

Education à la santé Education à la santé sexuelle

Dépistage des troubles neuro-cognitifs



Le centre a identifié un ou plusieurs interlocuteurs formé à la prise en charge des co-morbidités

Cardiovasculaire


Néphrologie

Endocrinologie/Diabétologie

Gastro/Hépatologie

Proctologie

Rhumatologie

Dermatologie

Gynécologie

Neurologie

Psychiatrie

Le recours à un centre de PMA est organisé

Lieu et modalités d’accès accessibles aux professionnels dans les lieux de soins.




Accès aux ARV, circuit de dispensation et qualité de la formation

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Les ARV sont disponibles 24h/24 dans une pharmacie

Mise à jour régulière des coordonnées dans les lieux de consultation et les officines

La dispensation d’un TARV – initial ou modifié – est toujours effectué par un pharmacien

Nombre de validations signées par un pharmacien par rapport au nombre total d’ordonnances sur 1 an.

La dispensation est effectuée dans un espace préservant la confidentialité.

Oui/non

Les recommandations nécessaires au conseil du patient sur le bon usage des ARV sont délivrées.

Document actualisé disponible dans les officines (ville et hôpital).

Au moins un pharmacien (du site hospitalier ou de l’officine) a suivi une formation labellisée sur les bonnes pratiques de dispensation des ARV.

Attestation de formation

Non obligatoire (il ne faut pas que l’excellence nuise à la disponibilité notamment en ville)

Les pharmaciens dispensant les ARV, participent à des réunions d'informations régulières par exemple aux RCP.

Nombre de réunions et nb participants

Une EPP - sur la qualité de la dispensation des ARV est organisée dans la pharmacie (hospitalière ou officinale).

Date et Intitulé de l’EPP, liste et qualification des participants ayant validé cette EPP



Recherche clinique et essais (essais, études, cohortes et observatoires) pour l ‘année précédant la demande

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Le centre développe ou participe à une activité de recherche épidémiologique, clinique, fondamentale, sociologique et sciences humaines

Nombre d’essais activés :

  • Institutionnels : locaux (PHRC Local, sur autofinancement,…) , régionaux et interrégionaux, nationaux, internationaux et pour les 3 derniers en tant que participant ou gestionnaire de l’essai

  • industriels

% de la file active suivi dans un essai/étude/cohorte


Le centre dispose de personnel dédié (ETP) à l’activité de recherche clinique (non obligatoire)

Nombre d’ETP

  • médical

  • non médical

Participation à une commission de travail de recherche clinique

Nombre de réunions annuelles









Parcours personnalisé de santé (PPS)

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Le centre est engagé dans la démarche de mise en place de PPS

Nbe de PPS / file active

Contenu du PPS type (rubriques, nature du signataire)

Le PPS est organisé selon des critères précis de prise en charge

Dépistage des co-morbidités

Préventions des co-morbidités

Accompagnement psycho-social

Éducation thérapeutique

Le PPS est remis et explicité au patient

Modalités de communication

Le PPS est remis au médecin traitant

Modalités de communication



Accompagnement psychologique

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Le centre propose un accompagnement psychologique

Présence d’un(e) psychologue clinicien(ne)

Accès facilité à la consultation psychiatrique ou de psychologue

Le dépistage des troubles neuro-cognitifs est organisé

Recours à un(e) neuropsychologue

Nombre de dépistages

Les patients peuvent être orientés vers des structures et des programmes de stimulation neurocognitive

annuaire disponible

Disponibilité d'un psychologue dans le dispositif d'annonce

Nombre d’heures / horaires

Travail pluridisciplinaire médecin/psychologue

Un accompagnement de groupe complémentaire aux possibilités d'accompagnements individuels

Accès à des groupes de paroles (vécu de la maladie, informations autour de la maladie...)



Accompagnement social

Bonnes pratiques (niveau Services et COREVIH)

Critères de suivi

Disponibilité d’assistantes sociales soit dédiées au VIH soit ayant bénéficié d’une formation aux spécificités de cette prise en charge (accès aux droits, hébergement, autorisations de séjour en France, etc…

Nombre de professionnels concernés/file active

Nombre de formations/an

Nombre d’ETP

Travail en Réseau et avec le secteur social/prison

Nombre de réunions, groupes de travail élargis au secteur extrahospitalier

Travail sur les Services de Soins de Suite et Réadaptation

Nombre de réunions/missions

Nombre d’établissements contactés

Nombre de transferts effectifs / nombre de demandes

Lien avec les associations de professionnels et/ou d’usagers

Associations concernées, groupes de travail

Travail institutionnel

Liens ARS/Délégation Territoriale

Evaluation

Nombre, évaluation qualitative des perdus de vue





Education thérapeutique

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Le service est engagé dans une démarche d’éducation thérapeutique

Pluridisciplinarité

Formation des éducateurs (nb heures)

Disponibilité des outils et des informations

Lieux de formation

Inclusion possible de proches

Pour un parcours éducatif type : nombre de séances collectives et individuelles prévues

Un programme d’éducation thérapeutique est conforme aux recommandations

labellisation ARS (et bientôt financement)

Liste des thèmes généraux abordés (connaissance de la maladie, TT ARV, nutrition, activité physique, sexualité,…)

Place et nature des associations de patients

Un annuaire des consultations ETP accessibles sur le territoire de la COREVIH est disponible

Oui/non




Accompagnement nutritionnel

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Identification d’un ou plusieurs professionnels de l’accompagnement nutritionnel

Nutritionniste, diététicienne




Associations

Bonnes pratiques

Critères de suivi

Un annuaire des associations d’usagers et de professionnels est disponible et régulièrement mise à jour, mentionnant les axes d’intérêt et d’actions de chacun

Annuaire à jour

Le(s) association(s) participe(nt) à l’ETP

Place et nature des associations de patients dans les programmes d’ETP


Les critères sont, soit entièrement validés, soit partiellement, soit non validés. A l’issue de l’audit (interne ou externe) les priorités en terme d’axe d’amélioration sont fixées avec un calendrier de réalisation.





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