Résumé La mortalité maternelle est un indicateur de la qualité des soins obstétricaux. La France a mis en place en 1996 un système de surveillance comportant le suivi des taux et des causes et une enquête confidentielle conduisant à leur expertise





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Titre : Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 1996 à 2002 : fréquence, facteurs et causes.

Maternal mortality Epidemiology in France, 1996-2002 : frequency, factors and causes.
Résumé

La mortalité maternelle est un indicateur de la qualité des soins obstétricaux. La France a mis en place en 1996 un système de surveillance comportant le suivi des taux et des causes et une enquête confidentielle conduisant à leur expertise.
Les définitions utilisées sont celles de l’Organisation Mondiale de la Santé. Une première analyse porte sur les données observées à partir des statistiques de l’état civil, en particulier les taux (rapport des décès obstétricaux aux naissances vivantes); la seconde analyse repose sur l’Enquête confidentielle des décès maternels et leur expertise par le Comité national d’experts (pourcentage d’évitabilité).
Le taux est estimé entre 9 à 13 décès pour 100 000 naissances vivantes. Après une diminution enregistrée entre 1996 et 2000, l’évolution plus récente est moins favorable. Le taux augmente avec l’âge (risque 8 fois plus élevé à 40 ans qu’à 20-24 ans) et selon la nationalité (taux deux fois plus élevé parmi les femmes non Européennes). La France se situe dans une position moyenne parmi les pays comparables et pourrait mieux faire, à l’image de la Finlande (6 pour 100 000).

Quatre-vingt-quatre pour cent des décès ont lieu dans un hôpital public, 10% dans une clinique privée et 6% à domicile.

La première cause est due aux hémorragies (21% des décès maternels) principalement du post partum, suivies des complications de l’hypertension (HTA, 12%) puis des embolies amniotiques (7%). La moitié des décès maternels de causes obstétricales directes sont considérés « évitables » (73% des hémorragies, 71% des infections mais seulement 43% des HTA).
De nombreuses améliorations sont encore possibles, pour connaître les raisons conduisant à ce drame, et pour y remédier ainsi qu’aux soins non optimaux, puisque des pays Européens comparables au nôtre continuent de faire mieux.
Mots clés : enquête confidentielle, mortalité maternelle, morts « évitables »

Abstract

The maternal mortality is an indicator for the quality of obstetrical care. A comprehensive system of monitoring has been established since 1996 in France with follow up of rates and causes and confidential enquiries into maternal deaths.
We use the WHO’definitions. One analyse is carried out on the civil registrated data with the maternal mortality ratios (MMR: obstetrical deaths / live births); the other analyse deals with the conclusions of the confidential enquiries (classification of the cases by the panel of medical experts and pourcentage of avoidable deaths).
The MMR is estimated to 9-13 per 100000 live births. After decreasing from 1996 to 2000, the recent trend is less positive. MMR are increasing with age of the mothers (RR= 8 for women 40 years old compared to 20-24) and nationality (RR=2 for non European women compared to others). In comparison to other similar countries, France is at a middle place aiming to improve it as well as Finland for example (6 per 100 000).

Eighty four percent of deaths occurred in public hospitals, 10% in private sector and 6% at home.

The first causes are haemorrhages (21%) mainly post partum haemorrhages, then the hypertensive diseases (12%) and the amniotic embolisms (7%). More than half of the obstetrical causes are considered « avoidable » deaths (haemorrhages 73%, sepsis 71%, hypertensive diseases 43% only).
Because other comparable European countries have already achieved better performance than us, we can expect improvements in the future as well as for understanding the reasons leading to the dramatic issue as finding the solutions to reduce the frequency of the these events including the substandard care.

Keywords : confidential enquiry, maternal mortality, avoidable deaths.

Introduction

La mortalité maternelle d’un pays est à la fois un révélateur de la condition qui est faite aux femmes et un révélateur de la manière dont les connaissances et la qualité des soins obstétricaux bénéficient à la population. Récemment encore, l’Organisation Mondiale de la Santé, de concert avec l’UNICEF et l’UNFPA, a rappelé aux états membres leurs obligations à cet égard, en insistant sur le fait que toute femme enceinte est en droit de bénéficier de soins obstétricaux de base, ou plus complets si son état l ‘exige, mais de qualité dans tous les cas.

En France, la mortalité maternelle était un phénomène largement ignoré à la fin des années 1980, en dépit de quelques études hospitalières et d’une synthèse nationale [1,2,3]. Elle a ensuite fait l’objet de recherches épidémiologiques dans le prolongement d’une action concertée Européenne sur les services de santé [4]. Cette action concertée avait permis de souligner que, parmi les décès « évitables », les morts maternelles observées en France étaient nettement plus nombreuses proportionnellement que ce qui était observé dans les autres pays de l’Union Européenne de l’époque. Compte tenu de l’intérêt de l’analyse des décès « évitables » pour l’évaluation des services de santé, il paraissait nécessaire de mettre en place une enquête confidentielle des morts maternelles, à l’image de celle qui était conduite en Angleterre-Pays de Galles depuis les années 1950.

La surveillance épidémiologique régulière de la mortalité maternelle, au niveau national, a commencé en 1996 avec la création du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle. Depuis cette date, deux sources complémentaires d’information sont utilisées : Les données issues de la certification médicale des décès (CépiDc) ; Les données émanant du Comité d’experts et qui informent sur « l’évitabilité » du décès. Bien que la deuxième source soit en partie dépendante de la première, les résultats obtenus de part et d’autre ne peuvent être intégrés. Ils sont par conséquent présentés séparément.

Matériel et méthodes
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