Les déterminants de l’observance





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Observance et VHC

Pascal Melin et Aurélie Gauchet

Introduction L’observance n’est pas un comportement naturel lorsqu’elle est totale, il s’agit alors d’une dépendance. En 2002, lors de la conférence de consensus, dans les attentes des patients, on retrouvait la demande de création de consultation d’observance. Pourtant, très peu d’équipes ont développé de telle consultation et la littérature pauvre, contrairement au diabète ou au VIH. Il est donc intéressant, de se rapporter à d’autres pathologies et de comparer à l’expérience de l’hépatite C.

La compliance ou l’observance thérapeutique est un aspect important des comportements de santé des patients liés à un traitement médical ; issu des travaux en psychologie de la santé, ce concept a mis en évidence différentes réactions aux prescriptions médicales, au type ainsi qu’à la durée des traitements thérapeutiques (Tarquinio et Fischer, 2001).


  1. Définitions et historique

La compliance, l’observance, l’adhésion aux traitements sont des termes couramment utilisés par les auteurs pour exprimer la même idée, à savoir : le suivi de la prise de médicaments.

Tout d’abord, commençons par un aperçu historique de ces termes pour en comprendre l’évolution. La « compliance » fût le premier terme utilisé dans les années 70, directement issu de l’anglais « to comply », « se soumettre », il désigne la soumission du patient face à son médecin dans le fait de devoir se soigner comme on le lui demande. Dans les années 80, on se rend compte que le patient ne peut être compliant à 100%, et le terme d’ « observance » apparaît, notamment dans les milieux médicaux, afin d’ajouter l’idée de variation du comportement du patient, de graduation de l’observance dans le temps. Puis, les années 90 amènent encore un nouveau terme, celui d’ « adhésion », où il s’agit ici de rendre plus actif le patient : le médecin et le patient se mettent d’accord sur un objectif, mais ce n’est plus le médecin seul qui décide. Enfin, aujourd’hui, on parle de plus en plus d’ « autorégulation » : le patient devient désormais acteur de sa santé, c’est à lui de se gérer, il devient responsable et autonome face à son traitement.

Quantifier la mauvaise observance, c’est tenter d’appréhender ce qui justement échappe au prescripteur. Globalement, on estime que 50 à 70% des patients prennent 80 à 100% des médicaments prescrits (Evans, 1983). Dans le cadre des essais cliniques, les sujets prenant au moins 80% des médicaments testés sont considérés comme bon observant. C’est ce qui a été démontré par Mc Hutchinson avec son célèbre 80 % x 3 (80% de la dose théorique d’Interféron, 80% de la dose théorique de Ribavirine pendant au moins 80% du temps). Dans l’hépatite C, il s’agit là d’une optimisation des doses plus que d’une évaluation de l’observance car les posologies sont régulièrement réduites par le médecin.



  1. Les déterminants de l’observance

Le comportement d’observance est un phénomène dynamique qui peut varier chez un même individu en fonction de différents facteurs. La compréhension de l’observance nécessite une approche multifactorielle intégrant à la fois les facteurs biomédicaux, psychologiques, environnementaux et sociaux.

Les facteurs affectant positivement ou négativement l’observance thérapeutique sont généralement regroupés en trois catégories selon qu’ils sont liés au traitement, au patient ou à la relation médecin-malade.



    1. Les facteurs liés au traitement



La complexité des traitements


Elle désigne toutes les contraintes de prises associées à certaines molécules. Actuellement, il existe un débat sur l’influence du nombre de prises sur l’observance. Eldred et al. (1998) ont montré que les patients qui bénéficiaient d’un traitement à deux prises par jour ou moins avaient une observance supérieure à 80% et prenaient plus facilement leurs médicaments, y compris lorsqu’ils étaient loin de leur domicile. Mais Wenger et al. (1999) ont démontré que l’adéquation entre le traitement et le style de vie est un facteur prédictif d’observance plus fiable que le nombre de prises.

Le patient a besoin de comprendre ce qu’un traitement donné va lui imposer en terme de repas et d’horaires de prises. De plus, il sera important pour lui de savoir ce qu’il peut attendre de ce traitement, en terme d’efficacité, mais aussi d’effets secondaires, de durée et de gestion de ce traitement. Pour l’hépatite C, on pense trop souvent que le facteur prédictif de l’observance est uniquement socioculturel et il faudrait analyser plus finement le style de vie et réaliser des études dans ce sens.

Les effets indésirables


Les résultats des études sont clairs : ils ont un impact négatif sur le degré d’observance (Fogarty et al., 2002). L’étude de Stone (2001) montre que les patients qui ont plus de deux effets secondaires perdent leur motivation à continuer leur traitement. Dans une étude conduite auprès de 860 patients (D’Arminio Monforte et al, 2000) plus de 25% ont arrêté leur premier traitement au cours de la première année en raison de la toxicité et des effets secondaires. Une étude française (Duran, Spire et al., 2001) montre qu’au cours des quatre premiers mois de traitement le premier facteur prédictif de rupture de l’observance est l’expérience d’un effet indésirable vécu par le patient. Les mêmes auteurs ont montré que l’expérience subjective des effets secondaires a plus d’impact sur le degré d’observance que la toxicité réelle des molécules (Spire et al., 2002). L’étude Raffaele Bruno a montré qu’il valait mieux réduire les doses d’Interféron et Ribavirine pour limiter les effets secondaires plutôt que de maintenir les doses pleines et d’augmenter le nombre d abandons : bon nombre de patients garde ainsi leur chance de guérir.


    1. Les facteurs liés au patient



Les caractéristiques socio-démographiques du patient


Comme l’ont résumé Meichenbaum et Turk (1987) dans leur étude, les caractéristiques socio-démographiques du patient sont généralement de faibles prédicteurs de compliance : « il n’a pas été prouvé de lien consistant entre la compliance et des variables comme l’âge, le sexe, la classe sociale, le statut marital ou les traits de personnalité ».

Besch (1995) est arrivé à la même conclusion, et a rajouté que le groupe racial ethnique, la religion et le niveau d’éducation ne pouvaient pas non plus être des prédicteurs utiles. Dans l’hépatite C, alors que l’on évoque régulièrement une différence de réponse au traitement chez les noirs-américains et les caucasiens, l’équipe de Richard K. Sterling a montré, qu’en 2001, qu’il n’y avait pas de différence raciale, de même que l’équipe de Schaefer a montré en 2003, que dans une population de malades psychiatriques, on avait le même taux de réussite.

Croyances et observance

En général, lorsque les patients croient que l’observance au traitement leur apportera des bénéfices sur leur santé, alors ils seront plus enclins à suivre ces recommandations. Durant les vingt dernières années, de nombreuses recherches ont montré que les croyances relatives à la santé permettaient d’expliquer une partie de l’observance.

Certaines personnes s’adaptent à la maladie par le déni ou l’évitement, et en n’adoptant pas les comportements de santé adéquats. Ces personnes utilisent les stratégies d’évitement pour réduire le stress lié au fait d’être malade. Ils peuvent fumer davantage, manger plus, abuser d’alcool ou d’autres drogues, ou simplement espérer un miracle. De telles stratégies sont souvent efficaces sur une courte durée, mais à long terme, elles sont généralement nuisibles pour la santé. Les personnes qui utilisent les stratégies d’évitement sont moins enclines à suivre les recommandations de leur médecin que les autres, peut-être parce qu’elles dénient l’efficacité de ces recommandations ou parce qu’elles rejettent la responsabilité de leur propre santé (Sherbourne et al., 1992).

D’autre part, les patients qui se sentent personnellement responsables de leur santé sont plus observants aux conseils médicaux. Par exemple, une étude (Helby, Gafarian et McCann, 1989) a montré que les patients diabétiques qui assumaient la responsabilité de leur santé, étaient plus observants que les autres au programme d’éducation thérapeutique. De la même manière, les patients souffrant d’hypertension sont plus observants à leur régime médical lorsqu’ils croient que cela leur permettra d’exercer un contrôle sur leur pression sanguine et leur santé (Stanton, 1987).

En résumé, les personnes pensant avoir ont un faible contrôle sur leur santé seront peu observantes, tandis que les patients croyant que leurs comportements apporteront un bénéfice à leur santé auront une meilleure observance aux conseils médicaux. Aucune étude sur les croyances des malades atteints d’hépatite C n’a été réalisée. Si on se réfère à l’enquête SOS hépatites « vivre avec une hépatite virale », on découvre à quel point les patients ont une passivité face à leur maladie.


    1. Les facteurs liés à la relation médecin-patient


Le type de relation médecin-patient a un impact sur l’adhésion du patient aux stratégies thérapeutiques qui lui sont prescrites (Di Nicola, Di Matteo, 1982). Si le médecin et le patient partagent les mêmes objectifs thérapeutiques, l’observance des traitements est plus facile. Le médecin a un rôle important dans le soutien de la motivation du patient à la prise de son traitement. Les facteurs qui renforcent cette relation sont la perception par le patient de la compétence et du degré d’empathie du médecin (Becker, 1985).
L’aspect information-compréhension

On a établi qu’une mauvaise compliance était souvent le résultat non pas d’un manque de coopération du patient comme semble l’indiquer 60% des médecins dans l’étude de Ong, Dehaes, Hoos et Lammes (1995), mais d’un manque d’explication des médecins et de compréhension des patients. Ley (1988) fait une distinction claire entre les médecins et les patients, en ce qui concerne la compréhension de la terminologie anatomique, souvent superficielle chez les non-initiés, malgré cette tendance récente des médias à diffuser et à vulgariser le savoir médical.

Les recherches ont montré qu’une bonne compréhension de la maladie et des traitements était positivement liée à la compliance (Burgoon et coll., 1987). Compliance, satisfaction, rappel des informations et compréhension semblent donc interdépendants (Hall et coll., 1988 ; Kravitz et coll., 1993 ; Ong et coll., 2000). Aujourd’hui, dans l’hépatite C, les patients reçoivent de nombreux documents sous quelque forme de support médiatique que ce soit. Mais on vérifie la qualité des informations comprises par le patient que trop rarement.

La dimension affective

Korsch, Gozzi et Francis (1968) ont très tôt montré à quel point la compliance des patients étaient déterminée par la satisfaction que retiraient ces derniers de leur consultation et la façon qu’ont les médecins d’interagir et de se comporter avec leurs malades (Di Matteo, Hays et Prince, 1986). Deux facteurs seraient d’une importance fondamentale chez le médecin : l’attitude positive envers son patient et le fait de lui montrer qu’il s’en préoccupe réellement. Tous deux seraient de nature à favoriser chez le patient un sentiment de responsabilité à l’égard de son propre bien-être (Rodin et Janis, 1979).

Les travaux de Davis (1968, 1971) montrent, à travers l’étude de 223 consultations, que la compliance des patients est plus faible, lorsque la consultation est tendue ou que le médecin ne répond pas suffisamment aux questions des patients. Ainsi, la dimension affective semble très importante, car plus le médecin encourage et supporte le patient, plus ce dernier est compliant (Hessen-Klemens et Lapinska, 1984). C’est également ce que montre Squier (1990) indiquant que les qualités affectives du médecin sont des clés essentielles à la compliance des patients, en particulier en ce qui concerne la chaleur humaine et le niveau d’empathie qu’il sera capable de mobiliser. La dimension affective dans l’hépatite C, est probablement quelque chose de largement sous-estimée mais cela prendra une importance capitale dans les années à venir et surtout dans le traitement des usagers de drogue. Plusieurs papiers dont l’étude de Cournot en 2004, ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans l’accès aux soins et les guérisons des patients toxicomanes en programme de soins, à condition que la prise en charge soit pluridisciplinaire.
Conclusion : L’efficacité des traitements est passée de 8% à plus de 60 % en dix ans, pendant ce temps les médecins s’occupant de l’hépatite C ont négligé l ‘analyse les facteurs d’observance. Dans notre expérience, la création d’une équipe multidisciplinaire : infirmière d’éducation, psychologue, travailleur social et médecin en un guichet unique a permis d’augmenter de 15 % le nombre de guérison et diviser par trois, le nombre d’abandon de traitement. Ces données ont été confirmées dans d’autres séries et en particulier, dans l’étude de N. Kotorinis en 2003. A l’heure des traitements d’entretien où des traitements de 18 mois pour les patients infectés par un génotype 1, il y a une urgence à développer les consultations d’observance. Même si maintenant, les malades « particuliers » ont accès aux traitements (alcooliques, toxicomanes, malades psychiatriques), il est urgent de changer les mots, le qualificatif de non répondeur est souvent mal vécu par le patient, alors que l’on pourrait lui préférer celui de répondeur incomplet. Que dire du rechuteur ? Il se voit retourner à la case départ , alors que la plupart des études ont montré un bénéfice histologique à son traitement. Enfin, le répondeur virologique soutenu se voit déposséder de sa guérison puisque c’est le virus qui a accepté de répondre au traitement ! Une première grande étude française multicentrique (CHEOBS) portant sur 2000 patients vient d’être terminée : elle cherchait à évaluer prospectivement les facteurs d’observance au traitement : on espère qu’elle nous permettra de confirmer les données de la littérature dans d’autres pathologies et de déterminer les facteurs de l’observance dans une population tout venant, puisque aucune contrainte n’était fixée. On attend bien sûr ces résultats avec impatience.

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