Essaire d‘y répondre. Premier Bébé





télécharger 23.95 Kb.
titreEssaire d‘y répondre. Premier Bébé
date de publication05.07.2018
taille23.95 Kb.
typeEssai
m.20-bal.com > documents > Essai


Vous trouverez une version électronique de ce questionnaire en ligne sur : http://primafacie.aphp.fr
Nom :       Prénom :       Date de naissance (jj/mm/aaaa) :      

Date de consultation PRIMA FACIE (jj/mm/aaaa) :      

  • Date d’accouchement (jj/mm/aaaa) :      

Si vous ne connaissez pas la réponse à une question, il n’est pas nécessaire d‘y répondre.

Premier Bébé.

  • Sexe (M/F) :   Poids de naissance :     kg PC :       cm Taille :       cm

  • Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ? OUI  NON 

  • Le bébé est il porteur d’une malformation ? OUI  NON  Si oui, laquelle ?      

  • A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ? OUI  NON 

Si oui, lesquels ?      

  • A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ? OUI  NON 

Si oui, lequel ?       Pourquoi ?      

  • Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI  NON  Si oui, pourquoi ?      

Le résultat était-il normal ? OUI  NON  Si non, quelle était l’anomalie ?      
Deuxième Bébé.

  • Sexe (M/F) :   Poids de naissance :     kg PC :       cm Taille :       cm

  • Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ? OUI  NON 

  • Le bébé est il porteur d’une malformation ? OUI  NON  Si oui, laquelle ?      

  • A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ? OUI  NON 

Si oui, lesquels ?      

  • A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ? OUI  NON 

Si oui, lequel ?       Pourquoi ?      

  • Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI  NON  Si oui, pourquoi ?      

Le résultat était-il normal ? OUI  NON  Si non, quelle était l’anomalie ?      
Troisième Bébé.

  • Sexe (M/F) :   Poids de naissance :     kg PC :       cm Taille :       cm

  • Le bébé va-t-il bien aujourd’hui ? OUI  NON 

  • Le bébé est il porteur d’une malformation ? OUI  NON  Si oui, laquelle ?      

  • A-t-il eu besoin de soins spéciaux à la maternité ? OUI  NON 

Si oui, lesquels ?      

  • A-t-il eu besoin d’être transféré dans un autre service ? OUI  NON 

Si oui, lequel ?       Pourquoi ?      

  • Un caryotype du bébé a-t-il été réalisé ? OUI  NON  Si oui, pourquoi ?      

Le résultat était-il normal ? OUI  NON  Si non, quelle était l’anomalie ?      




Votre grossesse


  • Pendant la grossesse, un examen du caryotype fœtal (amniocentèse /biopsie de trophoblaste / ponction de sang foetal) a-t-il été réalisé ? OUI  NON 

Si oui, pourquoi ?      

Sur quel(s) fœtus ? Foetus 1  Foetus 2  Foetus 3 

Résultat anormal ? Foetus 1  Foetus 2  Foetus 3 

Si oui, quelle était l’anomalie ?      


  • Pendant la grossesse une échographie a-t-elle révélé une malformation du fœtus ?

Sur quel(s) fœtus ? Foetus 1  Foetus 2  Foetus 3 

Si oui, quelle était l’anomalie ?      


  • Avez-vous été hospitalisée pour une menace d’accouchement prématuré ? OUI  NON 

  • Avez-vous eu besoin d’un cerclage du col de l’utérus ? OUI  NON 

  • Avez-vous eu besoin d’injection intramusculaire de progestérones «tocogestan» pour un col raccourci lors d’une échographie ? OUI  NON 




  • Avez-vous eu de l’hypertension au cours de la grossesse ? OUI  NON 

  • Avez-vous eu besoin d’un traitement médical pour cette hypertension ? OUI  NON 

  • Avez-vous eu de l’albumine dans les urines ? OUI  NON 

  • Avez-vous été hospitalisée pour une prééclampsie ou une toxémie gravidique ? OUI  NON 




  • Combien de kilos avez-vous pris pendant la grossesse ?       kg

  • A-t-on diagnostiqué chez vous du diabète ? OUI  NON 

Si oui : o À quel terme ?       mois ou       semaines

o Avez-vous eu un traitement pour ce diabète ?

Régime OUI  NON  Insuline OUI  NON 

Autre :      


  • A-t-on diagnostiqué une de ces infections au cours de la grossesse :

  • Rubéole OUI  NON 

  • Toxoplasmose OUI  NON 

  • CMV OUI  NON 

  • Parvovirus OUI  NON 



L’accouchement

  • Le travail a t-il été déclenché ? OUI  NON 

Si oui, pourquoi ?      

  • Y a-t-il eu une césarienne ? OUI  NON 

Si oui, pourquoi ?      

  • Avez-vous eu :

  • Une hémorragie avant ou après la naissance nécessitant des soins particuliers OUI  NON 

  • Une révision utérine OUI  NON 

  • Une transfusion sanguine OUI  NON 

  • Une perfusion de nalador OUI  NON 

  • Une embolisation OUI  NON 

  • Une ligature des vaisseaux utérins ou hypogastriques OUI  NON 

  • Une hystérectomie OUI  NON 


La consultation PRIMA FACIE a-t-elle répondu à vos attentes ? OUI  NON 

Commentaires :      


Souhaitez vous être recontactée par le service Prima Facie ? OUI  NON 

Si oui, pourquoi ?      
Autorisez vous le service Prima Facie à vous recontacter ? OUI  NON 
Si vous avez répondu oui à l’une de ces questions :

  • par lettre 

  • par email 

  • par téléphone (jours et heures ayant votre préférence :      ) 

  • en rendez vous de consultation (téléphoner au 01.44.38.17.10 ) 


Nous vous remercions d’avoir répondu à ce questionnaire.

Vous pouvez nous le renvoyer par le moyen de votre convenance : fax, courrier, …
L’équipe PRIMA FACIE

prima.facie@nck.aphp.fr




© PRIMA FACIE – 2010

similaire:

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconOstéopathie et Bébé. Traitement ostéopathique du bébé et du nourrisson...
«modelé» par son passage dans le ventre de sa mère. Chaque pression exercée sur son corps lors de ce passage va contribuer à son...

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconEssaire, sans oublier les unités. Faire les exercices sur une copie séparée

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconEssaire : Le matériel
«mainframes», sont de gros ordinateurs centralisés, utilisés dans les grandes entreprises et dont l’acquisition est possible auprès...

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé icon1. Objet Rappel du besoin
«Boîte à outils» a pour finalité de proposer et maintenir plusieurs composants développés en Java pour répondre à ces besoins de...

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé icon«Dormir comme un bébé»

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconFeuillet n°2 Les coliques et le bébé allaité

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconAtelier 0-3 ans «massage détente bébé»

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconLes grandes etapes du developpement du bebe

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconListe d’achats à faire ou pas pour le bébé

Essaire d‘y répondre. Premier Bébé iconLe bébé dans l’eau Règlement de l’activité municipale





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com