Fiche rcp cancer et sida – Auvergne

FICHE RCP CANCER ET SIDA – Auvergne FICHE DE SOUMISSION A REMPLIR A Faxer: 04 73 75 49 30 Responsables : Dr C.JACOMET, Pr J-O. BAY Identification du Service demandeur Nom du Médecin demandeur : …………………………………………… Date de la demande ………. /………. /……………. Service demandeur : …………………………………………………………… Ville : ……………………………………………………………. Tél : ………………………………………. Identification du Patient(e) Nom et Prénom du patient(e) : ………………………………………………… Date de naissance : ……… /……….. /……………… Etablissement du patient : ……………………………………………………….. Médecin traitant généraliste : …………………………………………………. Médecin référent : ……………………………………….. Médecin(s) spécialité(s) : ……………………………………… / ………………………………………… /…………………………………………… Cancer RCP Cancer  Oui  Non laquelle …………………………………..prévue le ………. /………. /…………….: Diagnostic Tumeur : ……………………………………………… TNM : …………………………………………………………………….. Informations Cliniques Stade CDC : …………………… …………. Sérologie CMV + :  Oui  Non Date VIH : ……… /……….. /…………. Sérologie Toxo + :  Oui  Non Derniers CD4 : …………………. = ……………... % R. CD4/CD8 : …………………. Dernière Charge Virale : …….………….log/ml Poids (kg): ………………… Taille (cm): ……………. Karnofski: ……………. Clairance à la créatinine : ……………. ml/min Co-infection vhB AgHBs  Oui  Non ; Ac anti-HBs :  Oui  Non ; Ac anti-HBc  Oui  Non ; ADN VHB :  Positif  Négatif Co-infection vhC Co-infection VHC (PCR +):  Oui Non Score Fibrose:  F1  F2  F3  F4 Si F4:  Child A  Child B  Child C Traitement Antirétroviral en cours ET Traitements associés au long cours ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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