Bulletin d’inscription





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date de publication11.07.2019
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Bulletin d’inscription



1 bulletin par personne

A retourner accompagné du règlement complet

PSL MONTCHAT – 33, rue Jeanne d’arc – 69003 LYON


  1. Coordonnées du participant




Nom



Prénom





Age + date de naissance





Tel


Adresse





  1. Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin




Nom




Prénom




Statut





Tels (domicile/mobile/job)




Adresse






  1. Dates du stage et Règlement :




  • du mercredi 06/07 au vendredi 08/07 (mettre une croix pour les jours choisis)

  • du lundi 11/07 au 15/07

  • du ludni 18/07 au 22/07




Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Semaine 1
















Semaine 2
















Semaine 3

















Stage semaine  120 € 

Stage journée(s)  30€ X ………= ………

10% sur la 2ème et 3ème inscription :…………… N’oubliez pas d’ôter votre acompte

SOIT TOTAL : ……………….€

Le complément en chèque ou en espèces.

Horaires : de 9H à 17H
J’autorise mon enfant à rentrer seul après le stage. Oui Non

Si une autre personne est autorisée à récupérer votre enfant, merci de nous le préciser :

……………………………………………………………………………………………


  1. Réservation/ Annulation


Pour réserver votre stage, retourner le bulletin d’inscription complet accompagné du règlement total de votre inscription chèque ou espèce. Aucun remboursement ne sera effectué moins de 15 jours avant la date du début du stage.

Autorisation Parentale



Je soussigné(e)…………………………………………………………… agissant en qualité de représentant de l’enfant mineur, autorise ……………………………………………… à participer au stage Gym Multi-activités qui se déroulera par l’association PSL MONTCHAT.

Je certifie que mon enfant est assuré en responsabilité civile.

J’autorise le transport de mon enfant, par les véhicules des responsables de l’encadrement et /ou par les lignes TCL (tickets fournis par vos soins).

J’autorise l’association PSL MONTCHAT à diffuser l’image de mon enfant à des fins publicitaires pour la promotion de l’association.

Si besoin, je soussigné(e)………………………………..……………………………., responsable légal de l’enfant, autorise les responsables de l’Association à prendre toutes les mesures d’urgence rendues nécessaires par l’état de l’enfant : traitement médical, hospitalisation, anesthésie générale, intervention chirurgicale…

J’atteste que mon enfant est capable de se déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres avec un passage sous une ligne d’eau dans un bassin ou un plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1,80m.  OUI
Si tel n’est pas le cas je le signale et coche la case suivante :  mon enfant n’en est pas capable et m’engage à fournir les flotteurs nécessaires à la sécurité de mon enfant.
Le PSL MONTCHAT décline toute responsabilité en cas de fausses informations.
Fait à : ……………………………………., le………………………………………… Signature :


Liste de Fournitures




  • Repas et goûters tirés du sac (pique nique « pratique ») mais possibilité de plat chaud (sauf piscine)

  • Bouteille d’eau

  • Vêtements usuels pour la pratique de la gymnastique et d’activités sportives (vêtements de sport)

  • Piscine: maillot de bain, slip de bain ou boxer pour les garçons (caleçons interdits), bonnet de bain obligatoire et flotteurs si nécessaire..

  • Trottinette et protections / Rollers

  • Tickets de bus lors des activités où TCL est précisé


Et tout ce qui vous semblera utile !!!!


Planning d’activités




Une demi-journée de gym et une demi-journée d’activités :






Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Semaine 1







Grands jeux

CO

Activités manuelles

Semaine 2

Jeux au parc

Slack

trottinette

Férié

Piscine/ TCL

Semaine 3

Jeux d’extérieur

Zumba

Cinéma / TCL

Ac Manuelles

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