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13ème STAGE d’ESCRIME

De la BAIE DE SOMME CAYEUX SUR MER

FLEURET et EPEE

du 21 au 27 Août 2016

z




















Dossier d’inscription

Le dossier complet est à retourner dans les meilleurs délais avec : une préinscription à l’adresse suivante : lestage.escrimedecouverte@gmail.com est conseillé pour réserver sa place vous laissant le temps nécessaire pour constituer le dossier d’inscription. Vous avez la possibilité de remplir le dossier sous word puis de l’imprimer avant signature et envoi postale.

- La fiche d’inscription

- L’organisation du voyage / les documents photographiques et visuels / Tee-Shirt

- L’autorisation de soins + la fiche sanitaire

- La photocopie de la carte vitale + attestation vitale + carte de mutuelle

- La photocopie de la licence

- La photocopie du brevet de natation ou la fiche de Test Aquatique

- Le règlement* à l’ordre de « ESCRIME DECOUVERTE LE STAGE »

- La fiche médicale remplie par le médecin courant juin devra être transmise pour le 30

juin 2016 au plus tard.

En cas d’inscription tardive, elle est à joindre simultanément à l’ensemble du dossier.
à:lestage.escrimedecouverte@gmail.com

pour se préinscrire

et

Escrime Découverte le Stage

Chez M Lefebvre Tristan

26 rue Antoine Fratacci 92170 Vanves

pour inscription définitive
Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à nous contacterpar mail :

Lestage.escrimedecouverte@gmail.com
Mt Pierre Le Noc Mt Chauvin Laurent M Lefebvre Tristan Mt Menard Aymeric

Directeur du Stage Président de l’Association Trésorier Secrétaire

ESCRIME DECOUVERTE LE STAGE

mail : lestage.escrimedecouverte@gmail.com - Site internet : http://escrime.decouverte.free.fr

association loi 1901, déclarée à la sous préfecture de Sarcelles, le 17 décembre 2013 sous le numéro W952007863 Siège Sociale 16 villa des bouleaux 95500 Gonesse, parue au JO du 4 janvier 2014 Annonce 1038 p67

 


PHOTO
FICHE D’INSCRIPTION

NOM :………………………………………………………….Prénom :…………………………………………………..

Garçon O Fille O Date de naissance…………………………………………………

Nom des parents (Si différent de celui de l’enfant)………………………………………………………….

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………….

Code Postal :………………………….Ville :………………………………………………………….…………………..Pays :……………………………………………

Tel :………………………………………….Tel Portable :……………………………….…………………Tel Bureau :…………………………………….……………

Mail :…………………………………………………………………………………………..………….@...............................................................................

Club :………………………………………………………………………..…………………N° Licence FFE :………………………………………………..……………….

Niveau…………………………………………………………………………….Maître d’Armes……………………………………………………………..………………

Arme : Fleuret O Epée O

Participera au stage d’escrime de la Baie de Somme qui se déroulera à Cayeux Sur Mer du dimanche 21 aout 2016 à 14h au samedi 27 août 2016 14h00. Stage uniquement réservé aux licenciés (es) FFE âgés de 10 à 18 ans

Prix du Stage (Adhésion incluse à l’association Escrime découverte Le stage) : 525 euros.

Règlement : Tout règlement sera effectué par chèque à l’ordre d’Escrime Découverte Le Stage. Les chèques seront envoyés avec le dossier d’inscription et ils seront débités à la fin de chaque mois de février mars avril mai juin juillet 2016 selon les modalités choisies

O Paiement en 7 fois = 7 x 75euros O Paiement en 4 fois = 4 x 131 euros

O Paiement en 6 fois = 6 x 87,50euros O Paiement en 3 fois = 3 x 175 euros

O Paiement en 5 fois = 5 x 105 euros O Paiement en 2 fois = 2 x 262,50 euros

O Paiement en 1 fois = 1 x 525 euros

Attestation pour votre comité d’Entreprise : Oui O Non 0

Annulation :

L’annulation du stage ne peut être validée que pour des raisons médicales et sur présentation d’un certificat médical.

En cas d’annulation + de 30 jours avant le début du stage, la somme de 75€restera acquise à l’association Escrime Découverte Le Stage.

 En cas d’annulation – de 30 jours avant le début du stage, la totalité des sommes versées sera encaissée par l’association Escrime Découverte.
Qui contacter en cas d’absence :

Nom :…………………………………………………………..………….……… Prénom :…………………………………………..………………………
Tél : …………………………………ou……………………………………... Mail :……………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Date et Signature Précédé de Lu et approuvé

TRANSPORT

L’enfant :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Aller

Retour

Sera accompagné par :

O Moi-même

O Mme ou M :…………………………………………………………….

O Seul

Sera accompagné par :

O Moi-même

O Mme ou M :…………………………………………………………….

O Seul

O A la résidence Club côte Picarde 96 av du Général Leclerc 80410 Cayeux sur mer

O A récupérer à la gare de Noyelles le 21/08/2016 à ……………….

O De la résidence Club côte Picarde 96 av du Général Leclerc 80410 Cayeux sur mer

O Déposé à la gare de Noyelles le 27/08/2016 à ……………….


Date et Signature Précédé de Lu et approuvé


DOCUMENTS PHOTOGRAPHIQUES ET VISUELS 

Les stagiaires pourront être pris en photo ou filmés lors des différentes activités physiques et sportives de la semaine, par les organisateurs du stage (CD souvenir, analyse vidéo de l’activité…) ou par une tierce personne (presse locale…).

Je soussigné Mlle, Mme, M………………………………………………………., père, mère, tuteur, de (nom et prénom de l’enfant)……………………………………………………………..autorise les organisateurs du stage à diffuser les documents photographiques et/ou vidéo où pourrait figurer mon enfant (Presse locale, site internet de l’association, CD souvenir).

Date Signature précédée de « bon pour autorisation » :
AUTORISATION PARENTALE DE TRANSPORT: 

Je soussigné, Monsieur, Madame, Mlle……………………………………………… autorise mon fils/ma fille……………………………………………………………….. à être transporté dans un véhicule de location ou personnel (à titre exceptionnel) par un membre de l’équipe d’encadrement, titulaire du permis de conduire, respectant les règles du code de la route en vigueur, durant le stage FLEURET / EPEE de la baie de Somme à Cayeux sur Mer, du 21/08/2016 au 27/08/2016.

Signature précédée de « lu et approuvé » :
TEE SHIRT

Merci de renseigner la taille du Tee-Shirt du Stage qui lui sera remis à la fin de stage

Taille : 0 12-14 ans O S O M 0 L 0 XL


CERTIFICAT MEDICAL et FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Je, soussigné(e) Docteur ___________________________________________________________________
certifie que Melle, M. : ____________________________________________________________________
ne présente aucun danger de contamination, est médicalement apte à la vie en collectivité et à la pratique de

TOUS les sports suivants:
Escrime Char à Voile Voile Tennis VTT Accrobranche Kayak Natation Tennis de table Sports Collectifs Randonnée Course d’Orientation Footing Golf
Rayés les sports contre indiqués

Maladies déjà contractées (faire une croix devant la ou les cases correspondantes)

¤ Typhoïde ¤ Scarlatine ¤ Otite ¤ Oreillons ¤ Coqueluche ¤ Varicelle

¤ Rougeole ¤ Rubéole ¤ Angine ¤ Asthme ¤ Rhumatismes ¤ Hépatite B
Autres maladies : _________________________________________________________________________
Allergies : ______________________________________________________________________________

Dates des vaccinations ou injections subies

BCG : ____________________ IDR ¤ positive ¤ négative date du virage _______________________

Diphtérie, Tétanos, Polio, Coqueluche : _______________________________________________________

Autres : ________________________________________________________________________________

Sérums : ________________________________________________________________________________

Contre-indications : _______________________________________________________________________

L’enfant suit-il actuellement un traitement? ¤ oui ¤ non
Si oui, lequel (joindre l’ordonnance) : _________________________________________________________

Consignes particulières : ___________________________________________________________________

Fait à : _______________________ Le : ________________ 

Signature et cachet (obligatoires ) du médecin

 

AUTORISATION DE SOINS MEDICAUX
A remplir par les parents ou le responsable légal.

En l’absence de ce document, l’ enfant ne pourra pas être accueilli.

Merci de joindre une photocopie de la Carte vitale + attestation + carte de mutelles

Je, soussigné(e) __________________________________________________________________________

Nom et prénom de la personne exerçant l’autorité parentale

Adresse : _______________________________________________________________________________

Code postal : ________________ Ville : ____________________________ Pays : ____________________

N° sécurité sociale : ___________________________________________

Tél.: ___________________________________ Tél mobile : _____________________________________

Mail : _____________________________________@_______________________

autorise les responsables du stage d’escrime à faire donner tous les soins médicaux et chirurgicaux, après

consultation d’un praticien, au mineur:

Nom : ________________________________________ Prénom : _________________________________

Né(e) le : ____________________ à ______________________________________ Sexe : _____________
Personne à prévenir en mon absence

Nom : _______________________________________ Prénom : __________________________________

Lien de parenté : ________________________________________________________________________

Tél.: ___________________________________ Tél mobile: _____________________________________

Je m’engage à rembourser à l’organisateur l’intégralité des frais médicaux et pharmaceutiques déboursés

éventuellement pour mon compte.

Fait à ______________________________________ le : ___________________________

Signature (obligatoire)
 
 



TEST PREALABLE A LA PRATIQUE DES ACTIVITES AQUATIQUES ET

NAUTIQUES EN SEJOUR DE VACANCES

Ou joindre un Brevet de Natation de 50 mètres
En séjours de vacances et dans le cadre de la règlementation Jeunesse et

Sports, la pratique de canoë-kayak et disciplines associées (raft, hydro speed),

de descente de canyon, de ski nautique et de voile est subordonnée à la

production d’une attestation délivrée par un Maître Nageur Sauveteur.

(Arrêté du 20 février 2003)


Je soussigné(e) : ………………………………………………………, Maître Nageur Sauveteur
Ville de : ……………………………………… Piscine de :……………………………………..
Atteste que :


Nom : …………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………….
Né(e) le : ………../………../………………….


A la capacité à se déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique

sur un parcours de 20 mètres avec passage sous une ligne d’eau, posée

et non tendue. Le parcours est réalisé dans la partie d’un bassin ou d’un

plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1m80.

Est apte à nager 50 mètres


Fait à : ……………………………… Signature du MNS et cachet de la piscine
Le : ……………………………………

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