Dossier medical de demande d’admission en etablissement d’hebergement





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date de publication10.10.2019
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DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL
PERSONNE CONCERNEE

Civilité : Monsieur  Madame 
NOM de naissance       Prénom(s)      

(suivi, s’il y a lieu par le nom d’usage)

Date de naissance   /  /    
MOTIF DE LA DEMANDE

Changement d’établissement  Fin/Retour d’hospitalisation  Maintien à domicile difficile 

Autres (préciser)      


NOM ET COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT (nom, prénom, adresse, téléphone) :


ANTECEDENTS médicaux, chirurgicaux PATHOLOGIES ACTUELLES







TRAITEMENTS EN COURS OU JOINDRE LES ORDONNANCES (nom des médicaments, posologie, voie d’administration)


SOINS PALLIATIFS OUI NON  ALLERGIES OUI  NON  Si oui, préciser      

NE SAIT PAS

OUI

NON


PORTAGE DE BACTERIE MULTIRESISTANTE

CONDUITES A RISQUE



OUI

NON



Si oui, préciser (localisation, etc.)




Préciser la date du dernier prélèvement







Alcool







Tabac







Sevrage








Kg

cm


Taille Poids

FONCTIONS SENSORIELLES OUI NON RISQUE DE FAUSSE ROUTE REEDUCATION OUI  NON 

Cécité   OUI  NON  Kinésithérapie  

Surdité   Orthophonie

Autre (préciser)      

DOSSIER MEDICAL DE DEMANDE D’ADMISSION EN ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT

POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES
DOSSIER MEDICAL A METTRE SOUS PLI CONFIDENTIEL

DONNEES SUR L'AUTONOMIE

A

B

C

Transfert

 

 



 

Déplacements

A l’intérieur

 

 

 




A l’extérieur

 

 

 

Toilette

Haut

 

 

 

Bas

 

 

 

Elimination

Urinaire

 

 

 

Fécale

 

 

 

Habillage

Haut

 

 

 

Moyen

 

 

 

Bas

 

 

 

Alimentation

Se servir

 

 

 

Manger

 

 

 

Orientation

Temps

 

 

 

Espace

 

 

 

Communication pour alerter

 

 

 

Cohérence

 

 

 

 

SYMPTOMES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX

OUI

NON

Idées délirantes







Hallucinations







Agitation, agressivité (cris…)







Dépression







Anxiété







Apathie







Désinhibition







Comportements moteurs aberrants (dont déambulations pathologiques, gestes incessants, risque de sorties non accompagnées…)







Troubles du sommeil










PANSEMENTS OU SOINS CUTANES


OUI

NON

Soins d’ulcère







Soins d’escarres







Localisation







Stade







Durée du soin







Type de pansement









APPAREILLAGES

OUI

NON

Fauteuil roulant







Lit médicalisé







Matelas anti-escarres







Déambulateur







Orthèse







Prothèse







Pace-maker







Autres (préciser)










SOINS TECHNIQUES

OUI

NON

Oxygénothérapie







Sondes d’alimentation







Sondes trachéotomie







Sonde urinaire







Gastrotomie







Colostomie







Urétérostomie







Appareillage ventilatoire (CPAP,VNI…)







Chambre implantable







Dialyse péritonéale









COMMENTAIRES ET RECOMMANDATIONS EVENTUELLES (CONTEXTE, ASPECTS COGNITIFS,…)


MEDECIN QUI A RENSEIGNE LE DOSSIER (si différent du médecin traitant)
NOM       Prénom(s)      
ADRESSE
N° Voie, rue, boulevard      
Code postal       Commune/Ville      



Date   /  /    

Signature
Cachet du

médecin

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