Concours blanc





télécharger 77.7 Kb.
titreConcours blanc
date de publication14.10.2016
taille77.7 Kb.
typeCours
m.20-bal.com > documents > Cours



CONCOURS BLANC

6 - 7 Décembre 2014




Session 1

EPREUVE DE DOSSIERS

Dossier N°1

Enoncé

De garde aux urgences dans un hôpital en campagne, vous recevez Mme M., 34 ans, amenée par sa sœur pour des propos incohérents et une fièvre évoluant par pics. Elles reviennent toutes deux d’un séjour de 3 semaines en Guyane. Elles ont pris de la doxycycline (100mg par jour) pendant toute la durée du séjour, arrêté l’avant-veille, une semaine après leur retour.

Mme M. n’a pas d’antécédent en dehors d’une dengue contractée 6 ans plus tôt au Brésil. D’après sa sœur, elle n’aurait pas eu de rapport sexuel à risque pendant le voyage.

Son médecin traitant, consulté l’avant-veille, avait conclu à un probable épisode viral devant les céphalées et la fièvre et l’avait renvoyée chez elle avec une prescription de paracétamol.

Loin de s’amender, les céphalées ont persisté et Mme M. est plus somnolente et désorientée depuis la veille du passage aux urgences. Elle répond lentement et sans précision aux questions que vous lui posez, tient des propos incohérents et ne reconnaît pas sa sœur.

A l’examen clinique de Mme M. (qui a vomi pendant l’examen et n’a pas de diarrhée) : le score de Glasgow est à 12 ; la température est à 38,4°C ; la FC est à 115 bpm, la TA à 125/79 mmHg ; la SpO2 est à 99% en air ambiant ; la glycémie capillaire est à 5 mmol/L. La nuque est souple ; il n’y a pas de déficit neurologique focal. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’abdomen est souple et indolore.

Un test de diagnostic rapide du VIH et les bêta-HCG urinaires reviennent négatifs.

Vous demandez en urgence un bilan biologique standard et un frottis sanguin - goutte épaisse.

Question N°1


Quelles sont vos quatre principales hypothèses diagnostiques ? Citez un signe clinique à rechercher, en plus, en faveur de chacune d’elles.

Question N°2


Que pensez-vous de la chimioprophylaxie prise par Mme M. et sa sœur ?

Question N°3


Quel signe biologique simple pourrait vous orienter vers un paludisme ?

Question N°4


Quelles informations attendez-vous du frottis sanguin et de la goutte épaisse ?

Question N°5


Dans quelle situation ces deux techniques peuvent-elles être faussement négatives ?

Question N°6


Le biologiste vous suggère de réaliser un test de diagnostic rapide du paludisme (TDR-Ag HRP2). Le réaliseriez-vous s’il est disponible dans votre établissement ? Justifiez.
Les premiers résultats du bilan biologique sanguin vous sont communiqués :

  • NFS : Hb = 10 g/dL; leucocytes = 6 G/L (formule normale) ; plaquettes = 120 G/L ;

  • Na+ = 138 mM ; K+ = 3,7 mM ; HCO3- = 22 mM ; Cl- = 100 mM ; créatinine = 170 µM ; urée = 10 mM ; glycémie = 5 mM ;

  • bilirubine totale = 50 mM ; ASAT = 25 UI/l ; ALAT = 30 UI/l ; TP = 77% ; TCA = 1.18

Question N°7


Quel examen supplémentaire devez-vous faire dans ce contexte ? Qu’en attendez-vous ?

Question N°8


Ce dernier examen est normal. Votre principale suspicion diagnostique se confirme.

Détaillez votre traitement et votre surveillance à court et moyen terme.

Question N°9


Les jours suivants, la patiente se dégrade au plan respiratoire. Quels sont les deux diagnostics à évoquer en priorité ?

Question N°10


L’infirmière qui a prélevé la patiente s’est piquée avec le dispositif de perfusion. Vous avez pratiqué les soins immédiats quand l’Ag HBs de la patiente revient positif. Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de l’infirmière ?

CORRECTION


Q1/

24 points

Accès palustre grave à Plasmodium falciparum amenant à rechercher :

  • Splénomégalie ou ictère acceptés

    Méningo-encéphalite bactérienne

  • Purpura

    Méningo-encéphalite ou encéphalite herpétique

  • Signes d’atteinte du lobe temporal ou convulsions acceptés

Dengue / Arbovirose (argument de fréquence ; clinique et délai d’incubation compatibles ; 4 sérotypes, pas d’immunité croisée) amenant à rechercher :

  • Exanthème maculo-papuleux (ou éruption) cutané(e) ou arthralgies acceptés

5 + 5

1

4

1

3

1

3

NC

1

Q2/

6 points

Guyane = Zone 3 de chimiorésistance

Doxycycline adaptée (idem Lariam®, Malarone®) n’empêche pas l’impaludation

Durée inadaptée car arrêt = 1 mois après le retour pour la doxycycline

(NB/ 1 cp/jour, 1 semaine après le retour pour la Malarone® et 1 prise par semaine pendant 3 semaines après le retour pour le Lariam®)

2

2

2

Q3/

4 points

Thrombopénie

4

Q4/

8 points

Diagnostic positif : présence de formes asexuées de Plasmodium

  • Frottis sanguin le plus rapide

  • Goutte épaisse le plus sensible

Diagnostic d’espèce : Plasmodium falciparum

  • Par le Frottis sanguin surtout (mise en évidence d’un possible polyparasitisme)

  • Plus difficile avec la goutte épaisse (lyse des hématies)

Parasitémie

4

NC

NC

2

NC

NC

2

Q5/

4 points

Faible parasitémie (faible expérience du biologiste acceptée)

4

Q6/

4 points

Oui

Ce TDR du paludisme ne nécessite pas d’expertise

Sa sensibilité dépend seulement de la parasitémie

Il peut rendre un résultat rapide en 15 minutes

Il doit être confirmé par un diagnostic direct de certitude
Il détecte la présence dans le sang d'Ag spécifiques du Plasmodium falciparum : la protéine-2 riche en histidine (HRP-2) ou la lacticodéshydrogénase (LDHp).

2

1

1

NC

NC

Q7/

8 points

Ponction lombaire pour éliminer une méningo-encéphalite bactérienne / virale :

  • Aspect macroscopique du LCR

  • Cellularité : nombre et type de cellules

  • Biochimie : glycorachie (+ glycémie veineuse concomitante) ; protéinorachie

  • Examen bactériologique direct et culture

  • Examen mycobactériologie : recherche de BAAR au direct + culture

  • Examen virologique : PCR HSV, entérovirus ± PCR VZV

  • Examen anatomo-pathologique : recherche de cellules anormales

4

NC

NC

NC

2

NC

2

NC

Q8/

24 points

En réanimation et en urgence (car accès palustre grave avec obnubilation / confusion / troubles de la vigilance)

Traitement symptomatique :

  • Voie veineuse de bon calibre pour stabilisation hémodynamique et rééquilibration hydro-électrolytique, hydratation au sérum glucosé

  • Traitement antalgique

  • Traitement antipyrétique par le paracétamol si besoin (1g toutes les 6 à 8 h PO)

Traitement curatif (non retardé par le bilan) :

  • Artésunate (Malacef®) par voie IV :

  • en l’absence de contre-indication : allergie ; 1er trimestre de grossesse (à discuter au cas par cas)

  • après information du patient (formulaire ATU)

  • 2,4 mg/kg en IVL à H0, H12, H24 puis 1 fois par jour (tant qu’il vomit !)

  • pendant 7 jours

  • si non disponible immédiatement, débuter la quinine IV parallèlement à la demande d’ATU en attendant l’approvisionnement en Artesunate

  • relais par un dérivé de l’artémisinine per os après un minimum de 3 doses (dès que la clinique le permet et la voie orale possible) : arthéméter-luméfantrine (Coartem®, Riamet®) ou pipéraquine-arténimome (Eurartesim®)

  • Si allergie à ces médicaments le relais per os se fait par la Malarone®

  • En cas de contre-indication à l’artésunate : Quinine IV dans du G5 ou G10 :

  • dose de charge pendant 4 heures puis dose d’entretien IVSE

  • relais per os dès que possible.

Antibiothérapie probabiliste parentérale à large spectre (C3G en IV)

  • Dans la forme grave de paludisme, dans l’attente du bilan bactériologique

  • Pour couvrir une infection bactérienne concomitante

Surveillance

  • Clinique : T° ; TA ; FC ; ECG ; diurèse ; Glasgow ; glycémie capillaire ; Sa02

  • Biologique : NFS, réticulocytes, haptoglobine, transaminases

  • Hémocultures si fièvre

  • FSGE à J3, J7 : efficacité ; FSGE à J28 : rechute

  • NB : si traitement par quinine IV, surveillance quotidienne de la quininémie

1


2

2

5


2


NC

3


1+ 1
1

2 x 3

Q9/

8 points

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) = œdème pulmonaire lésionnel (conséquence de la cytoadhérence entre GR parasités et cellules endothéliales)

Pneumopathie d’inhalation : troubles de la vigilance, vomissements

NB/ Autres (non côtés) : pneumopathie bactérienne ; remplissage vasculaire excessif ; défaillance ventriculaire gauche

4
4

Q10/

10 points

Etablir le statut sérologique de l’infirmière vis-à-vis du VHB :

  • Si vaccinée avec AC anti-HBs >10UI/ml (cas le plus probable) : rassurer

  • Si non vaccinée ou vaccinée non répondeuse (AC anti-HBs <10 UI/ml) : sérovaccination immédiate dans les 24 Heures (complétée à 1 mois)

Déclaration en Accident de travail dans les 24 heures +++

2

2

2

2

2


Références programme de l’ENC

Item 099. Paludisme.

Item 107. Voyage en pays tropical : conseils avant le départ ; pathologies du retour

Item 202. Exposition accidentelle au sang (conduite à tenir).

Item 99 - PALUDISME

Epidémiologie


  • Hématozoaire du genre Plasmodium (falciparum, ovale, malariae, vivax, knowlesi)

  • Réservoir humain

  • Vecteur = anophèle femelle

  • Répartition géographique = zones intertropicales chaudes et humides

Diagnostic positif

Incubation


  • Falciparum = min 7 jours, max 2 mois

  • Vivax et ovale = 3 ans

  • Malariae = > 10 ans

Clinique (accès palustre simple)


  • Fièvre (tierce J1-J3 pour falciparum = frissons puis fièvre > 40°C puis sueurs toutes les 48h)

  • Syndrome algique (céphalées, myalgies)

  • Syndrome digestif (troubles digestifs, ictère, pâleur)

Paraclinique :


  • NFS = anémie tardive, leucopénie, thrombopénie, (pas d’éosinophilie +++)

  • Syndrome inflammatoire

  • Cytolyse hépatique

  • Confirmation = Frottis + Goutte épaisse (biologiste averti, résultats délai < 2h, répétés si négatif)

Complications :

Paludisme grave (neuropaludisme spécifique à Falciparum) – CACHHII -CACHHO





Défaillance neurologique

Coma (GCS <11), obnubilation, confusion

Défaillance cardio-vasculaire

Collapsus (PAS < 80mmHg, signes periph)

Anémie < 7 g ou Ht < 20%

Acidose métabolique (pH<7.35, bicar<15)

Convulsions > 2 /24h

CIVD, hémorragies cliniques

Hyperparasitémie >4%

Hyperlactatémie

Hémoglobinurie macroscopique

Hypoglycémie <2,2 mmol/l (ou < 0.40g/l)

Insuffisance rénale rénale (créatinine > 265 µM ou urée > 17 mmol/l ou diurèse < 400mL/24h)

Défaillance respiratoire

OAP ou SDRA (Sat<90%, FR>32, PaO2<60, SaO2 < 90 mmhg ; RP pathologique

Ictère clinique ou bilirubinémie totale >50 µM



Paludisme viscéral évolutif (PVE chez l’enfant surtout)


  • AEG, fièvre, splénomégalie, anémie, sérologie palustre

Splénomégalie palustre hyper-immune (= PVE de l’adulte)

Fièvre bilieuse hémoglobinurique


  • Hémolyse intravasculaire par mécanisme immuno-allergique aux APS)

Néphrite quartane


  • P. malariae répétés, SN impur avec dépôts de complexes immuns, PBR (tt APS + corticoïdes)

Diagnostics différentiels (pathologie retour voyage +++)

Infections bactériennes pulmonaires, urinaires, intestinales (typhoïde +++), brucellose, leptospirose, borréliose, rickettsioses

Infections virales (VHA/VHB/VHE, arboviroses)

Infections parasitaires (amibiase hépatique, leishmaniose viscérale, bilharziose, trypanosomiase africaine)

Prise en charge :


Fièvre dans les 2 mois de retour voyage = paludisme jusqu’à preuve du contraire

Interrogatoire

Examen clinique


  • Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2)

  • Signes gravité +++ (CACHI CACHHOP)

  • Examen général complet

Examens complémentaires


  • Etiologique : frottis + GE (biologiste averti, résultat délai < 2h, répétés si négatif voire test diagnostique)

  • Terrain

  • NFS-plaquettes, VS CRP

  • TP/TCA ABO Rh RAI

  • Ionogramme sanguin + urée/créatinine

  • Glycémie

  • BHC

  • RXT

  • Recherche de signes de gravité :

  • Bilan d’hémolyse

  • Bilan de CIVD (Plaquettes, TP/TCA, fibrinogène, dosages facteurs, D-dimères, PDF, complexes solubles)

  • GDS + LDH + RXT

  • BU

  • Parasitémie

  • Bilan préthérapeutique :

  • Glycémie

  • ECG

  • Bêta-HCG

  • Diagnostics différentiels :

  • RXT + ECBU + hémocultures

  • Coprocultures + EPS

  • Sérologies (brucellose, borréliose, rickettsioses, VHA/B, arboviroses)

Hospitalisation = site en fonction des signes de gravité





En réanimation lourde

A proximité d’une réanimation

Ambulatoire

Si signes de gravité :

  • T° > 40 °C

  • Vomissements, diarrhée

  • Terrain à risque

  • Paludisme zone 3

  • Parasitémie > 2% ; Plaq < 50000, Hb < 10 g/dl, créat > 150µmol/l

  • Personne vivant seule

  • Mauvaise observance prédite

  • Eloignement de l’hôpital

  • Pas de médicaments en pharmacie

  • Pas de surveillance possible

  • Confusion - obnubilation (GCS > 11)

  • Convulsion isolée

  • Hémorragie mineure

  • Ictère isolé

  • Hyperparasitémie isolée

  • Insuffisance rénale modérée

  • Anémie isolée bien tolérée

  • Primo traité

  • Adulte

  • Ni grave ni compliqué

  • Confirmé par le laboratoire

  • Pas de trouble digestif

  • Parasitémie < 2%, Plaq > 50.000, Hb > 10g/dl ; Créat < 150 µmol/l

  • Pas de facteurs de risque (âgé, comorbidité, splénectomie, grossesse)

  • Patient entouré, sans facteur prédictif de mauvaise observance

  • Disponibilité immédiate du médicament

  • Suivi possible à J3 J7 J28

  • Traitement PO



Traitement curatif




Accès palustre sans signes de gravité

  • arthéméter-luméfantrine (Coartem®), 1 à 4 cp matin et soir (selon le poids) pendant 3 jours + Primaquine (0.75mg/kg en dose unique)

  • si contre-indication : Atovaquone - proguanil 4/j pendant 3 jours (ou quinine PO 3/J pendant 7 jours)

Accès palustre avec signes de gravité

  • Artésunate (Malacef®)

  • en l’absence de contre-indication : allergie ; 1er trimestre de grossesse

  • après information du patient (formulaire ATU)

  • 2,4 mg/kg en IVL à H0, H12, H24 puis 1 fois par jour tant qu’il vomit

  • pendant 7 jours

  • relais per os, après 3 doses, si la voie orale est possible : arthéméter-luméfantrine (Coartem®), 4 cp matin et soir pendant 3 jours

  • En cas de contre-indication à l’artésunate :

  • Quinine IV (20 mg/kg en perf pendant 4 heures) puis 8 mg/kg en perf lente dans du G10 toutes les 8 heures

  • Relais par quinine per os, 10 mg/kg, 3 fois/jour + doxycyline 3.5mg/kg/jour



Traitement symptomatique


  • Hypoglycémie majeure = G10%

  • Transfusion si Hb < 7 g/dl

  • Sepsis sévère - choc = C3G IV

Surveillance


  • Efficacité = T°, frottis + Goutte épaisse à J3 J7 J28

  • Tolérance = hypoglycémie, troubles digestifs

  • En réanimation = constantes, ECG, glycémie, NFS 1/jour, parasitémie, quininémie

  • DO (CNREPIA en métropole, DDASS en DOM-TOM)

Traitement préventif

Information du voyageur (prophylaxie, observance, durée, consultation si fièvre +++)

Prophylaxie contre piqûres (insecticides, moustiquaires, répulsifs, vêtements longs)

Chimioprophylaxie


  • Zone 1 : chloroquine (séjour + 4 semaines après)

  • Zone 2 : atovaquone + proguanil (séjour + 7 jours après)

  • Zone 3 : atovaquone + proguanil (séjour + 7 jour après)

  • Traitement de réserve = atovaquone - proguanil 1/j pendant 3 jours + consultation médecin urgence

A part : Traitement vivax - ovale - malariae

Chloroquine PO (2 prises à 6h intervalles J1 + 1/j de J2 à J5)



Références = ECN Pilly 2010, Maladies infectieuses et transmissibles Epelboin/Macey Cahiers des ECN 2009


  • Déclaration obligatoire d’accident travail dans les 24h

  • CMI + visite en médecine du travail



AES


1ers soins

Exposition percutanée

  • Nettoyage immédiat eau + savon

  • Rinçage

  • Antisepsie (dakin, Javel, OH)

  • Ne pas faire saigner

Projection muqueuse

Rinçage immédiat et prolongé au sérum physiologique ou eau

Evaluation risque infectieux par médecin référent VIH


  • = Profondeur blessure, type aiguille, geste en cause

  • Statut sérologique et clinique du patient source (séro VIH, VHC, VHB) avec son accord

  • Statut sérologique et clinique de la victime (séro VIH, VHC, VHB si non vaccinée) avec son accord

Si sérololgie VIH +

  • Stade clinique

  • Traitement (antérieur + en cours)

  • Taux CD4 + CV

  • Dernier génotype

prophylaxie

pas de prophylaxie

refus

accord

Trithérapie (2 analogues nucléosidiques + anti-protéase ± ritonavir)


  • En urgence (<4h, ou 48h au plus tard) pendant 3-4 jours

  • Par médecin référent ou urgentiste

  • informations victime (modalités, incertitudes efficacité, effets secondaires, contraception 3 mois, pas don sang pendant 3 mois)




Conseil médical dans les 48h par médecin référent (poursuite ou non de la prophylaxie pendant 28 jours)

risque nul

suivi du patient non traité

FMC 362 = ACCIDENT EXPOSITION AU SANG ET LIQUIDES BIOLOGIQUES





pas de suivi

Suivi sérologique





VIH

VHC

VHB

J0

Sérologie

Sérologie + ALAT

AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc

M1

Sérologie + Ag P24

Sérologie + ALAT

AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc

M3

Sérologie

Sérologie + ALAT

AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc

M6

Sérologie

Sérologie + ALAT

AgHBs + Ac antiHBs + antiHBc




similaire:

Concours blanc iconConcours blanc

Concours blanc iconConcours blanc 05/06

Concours blanc iconConcours blanc
«depuis toujours et toute l’année, surtout quand IL fait humide, le nez qui coule, se bouche et la démange, et des éternuements qui...

Concours blanc iconTrès souvent, la solution est écrite à la fin de l'énigme, en blanc...

Concours blanc iconTrès souvent, la solution est écrite à la fin de l'énigme, en blanc...

Concours blanc iconTrès souvent, la solution est écrite à la fin de l'énigme, en blanc...

Concours blanc iconCe sont 55 nouveautés qui seront présentées au concours Innovert...

Concours blanc iconProgramme Blanc 2006

Concours blanc iconCours : Mme F. Blanc

Concours blanc iconPhysiopathologie : correction bts blanc 1 (TS2d-ts2E)





Tous droits réservés. Copyright © 2016
contacts
m.20-bal.com