Infections sexuellement transmissibles bactériennes





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titreInfections sexuellement transmissibles bactériennes
date de publication21.10.2016
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Infections sexuellement transmissibles bactériennes
I. Syphilis

  • Famille : Spirochaetaceae, Genre : Treponema, Espèce : Pallidum, Sous-Espèce :

    • pallidum : agent de la syphilis (maladie vénérienne)

    • endemicum : agent du Bejel

    • pertenue : agent du Pian (maladie non vénériennes)

    • carateum : agent de la Pinta

  • Non cultivable in vitro

  • Bactérie spiralée de 20 à 30μm, mobile. Paroi de bacille G- difficilement colorable.


I.1. Mode de transmission :

  • Par voie sexuelle : contact étroit avec des lésions riches en tréponèmes (le chancre primaire et les papules érosives (stade secondaire) sont les plus contaminantes).

  • Materno-fœtale : Débute à partir du 4 et 5ème mois de grossesse (justifie le bilan au cours du premier trimestre). Contamination possible aussi au cours de l’accouchement par contact avec un chancre primaire.

  • Professionnelle : lors d’un contact physique à main nue.


I.2. Epidémiologie

  • 4022 cas précoces entre 2001 et 2009 (homosexuels ++).

  • Surtout en Ile-de-France (extension vers les provinces).



I.3. Clinique

  • Syphilis primaire : Après une incubation d’environ 3 semaines (extrêmes 10j à 2mois), apparition du chancre induré indolore (cutané ou muqueux) associé à une/des adénopathies satellites (préfet de l’aine).

    • Chancre 0,5 à 1cm induré = infiltré -> consistance cartilagineuse : pas d’inflammation périlésionelles

    • Mais le + souvent ulcération fissuraire et indurée.

    • Autres localisations extra-génitales atypiques :

      • Chancre labial : caractère du chancre génitale au niveau du versant muqueux labial et le caractère ulcéro-crouteux au niveau du versant cutané.

      • Chancre anal : lésion fissuraire douloureuse souvent confondue avec une fissure anale

      • Chancre rectal : profond, douloureux, avec émission de glaire sanguinolente (rectoscopie)

    • Chancre génital souvent inaperçu chez la femme

    • Non traité le chancre guéri en 2 mois.

  • Syphilis secondaire : phase de dissémination de la bactérie

    • Environ 2 mois après le contage, apparaissent des lésions cutanéo-muqueuses associées à un syndrome infectieux. La présentation clinique peut être variées. Elle dure environ 1 à 2 ans.

    • Première floraison : ROSEOLE (petites tâches rosées sur le tronc) qui disparaît au bout de 4-5semaines et juste après survient une alopécie (conséquence d’une roséole du cuir chevelu)

      • Plaques muqueuses : érosions superficielles, arrondies ou ovalaires, non indurées. Ces lésions fourmillent de tréponèmes. Au niveau de la langue : ce sont les plaques fauchées arrondies et dépapillés. Ces plaques atteignent aussi les muqueuses génitales, anales, conjonctivales et nasales.

    • Seconde floraison : SYPHILIDES, lésions papulo-squameuses de 3à10mm, rouge, cuivré, recouvert d’une fine squame siégeant dans les régions palmo-plantaires.

    • Manifestations générales au cours de la syphilis secondaire :

      • AEG

      • Fébricule à 38°C

      • Poly-adénopathies

      • Céphalées tenaces

      • Hépato-splénomégalies

      • Atteinte rénale (glomérulonéphrite)

      • Complications viscérales au cours de la syphilis secondaire :

      • Méningo-encéphalite (neuro-syphilis précoce) souvent associée à une uvéite :

  • Méningite lymphocytaire / Hyper-protéinorachie

  • Atteinte d’une tunique interne de l’œil (uvée)

  • Syphilis latente : entre la phase secondaire et la phase tertiaire => sans traduction clinique. La bactérie est quiescente.

    • Latente précoce : année qui succède la fin de la syphilis secondaire.

    • Latente tardive : au delà de cette période.

  • Syphilis tertiaire :

    • Peut débuter 3 ans après le contage

    • GOMMES : lésions cutanéo-muqueuses (dermohypodermiques) infiltrées, initialement fermes, se ramollissent, s’ulcèrent, destructions des tissus adjacents (vaisseaux, os).

  • Complications neurologiques tardives (rarissime en France):

    • Tabes dorsalis : destruction des racines postérieures de la moelle

      • Troubles sensitifs : douleurs, paresthésies, hypoesthésies, ataxie.

    • Paralysie générale : encéphalite diffuse

      • Tremblements (lèvres, langue, mains)

      • Démence mégalomaniaque

      • Signe de Argyll-Robertson (abolition du réflèxe photomoteur)


I.4. Diagnostic bactériologique

  • EXAMEN DIRECT :

    • Prélèvements : chancre primaire, plaques muqueuses, ponction ganglionnaire. Le fond du chancre est raclé par un vaccinostyle. Examen au microscope à fond noir.

    • Si examen direct différé : IMMUNOFLUORESCENCE DIRECT ou coloration argentique de Fontana Tribondeau (déformation des bacilles).

    • Culture impossible

  • SEROLOGIE ++ :

    • Test non-tréponémiques (cardiolipidiques) : VDRL.

      • Microcristaux de cholestérol + particules de charbon => titrage si +.

      • Marqueur d’activité (VDRL > 1/32 signe une syphilis primo-secondaire) : diminution rapide du titre du VDRL après traitement et au cours de la syphilis latente.

      • Risque de faux VDRL + : grossesse, lupus, effet zone.

    • Test tréponémiques (recherche des Ac)

      • TPHA : Hémagglutination passive d’hématies sensibilisées avec un Ag extrait de T. pallidum.

        • Dépistage à la dilution du 1/80, puis titrage.

        • Le titre diminue lentement après traitement et au cours de la phase latente (le + souvent, reste faiblement positif (cicatrice sérologique)).

        • Manque de spécificité si titre faible (1/80, 1/160) -> possible FP, test de confirmation nécessaire.

      • Test ELISA : Ag purifiés de T. pallidum, technique automatisable.

        • Très bonne sensibilité, problème de spécificité (possible FP)

        • Pas de titrage possible

      • FTA :

        • Principe : IFI sur lame portant des Ag de T. pallidum fixés sur lame.

        • Permet de détecter séparément les isotypes IgG et IgM.

        • Cinétique des Ac : FTA IgM se positive précocement une semaine avant le TPHA.

      • Test de Nelson : n’est plus utilisé.

      • Test de confirmation par Immuno-empreinte (Dot-Blot) : Se et Sp +++




  • Recherche des Ac dans le LCR pour le dg de la neurosyphilis.


I.5. Traitement

  • Syphilis primaire, secondaire, latente précoce : 1 inj Extencycline, alternative Doxycycline pdt 15j

  • Neurosyphilis précoce : Pénicilline G (IV)

  • Syphilis latente tardive : 3 inj extencycline à 1 semaine d’intervalle, alternative Doxycycline AOOmg 2/j pendant 4 semaines.


II. Chlamydia trachomatis.

  • Bactérie à croissance intracellulaire stricte, pathogène stricte. Réservoir humain.

  • Variabilité antigénique et pouvoir pathogène : C. trachomatis est une espèce divisée en plusieurs sérovars (variabilité antigénique de la porine majeure de la membrane externe) :

    • Sérovars A, B et C : responsables de kétoconjonctivites (trachome) -> endémique en Afrique, Asie

    • Sérovars D et K : responsables d’IST (urétrites, cervicites..) -> endémique en France

    • Sérovars L : maladie de Nicolas-Favre (ano-rectite) -> endémique en Afrique, Asie, Amérique du Sud.


II. 1. Manifestations cliniques :

  • Trachome (sérovars A, B et C): kératoconjonctivite chronique dont la complication est la cécité.

    • Transmission : contact avec les sécrétions occulaires (doigts, mouchoirs, mouches).

    • Après des années de réinfections répétées, ‘intérieur de la paupière se sclérose et elle se retourne vers l’intérieur (entropion) et les cils viennent frotter la cornée (trichiasis)

  •  Sérovars D et K :

    • Transmission sexuelle

    • Epidémiologie : endémique en France, 3% des femmes entre 18 et 24 ans sont infectées par Ct.

    • Homme : urétrite sub aigue écoulement clair discret

      • Complications : épididimite

    • Femme : cervivite, le plus souvent asymptomatique

      • Complications :

        • Infections hautes (salpingites, endométrites)

        • Périhépatite avec fièvre ++ et douleurs de l’hypocondre droit. Dg = coelioscopie.

        • Lésions tubaires séquellaires qui favorisent les GEU ou stérilité tubaire.

    • Femme+Homme : Syndrome oculo-urétro-synovial : arthrite douloureuse d’une ou plusieurs articulations 2 semaines après une urétrite puis atteinte oculaire. Episode pouvant durer 4 à 6 mois.

    • Chez le nouveau né : Contamination au moment du passage par la filière génitale

      • Conjonctivites, pneumopathies tardives (3 ou 4ème semaine après la naissance)

  • Sérovars L (transmission sexuelle)

    • Forme génitale : lymphogranulomatose vénérienne. Adénite inguinale, satellite du chancre initial qui passe généralement inaperçu.

    • Forme ano-rectale : Ano-rectite sévères observées essentiellement chez les homosexuels. Douleurs rectales, écoulements purulents, faux besoins et qques fois AEG.

    • Urétrites isolées : rares

    • Portage oropharyngé asymptomatique possible


II.2. Diagnostic :

  • DEPISTAGE (patients asymptomatiques) :

    • PCR : homme -> 1er jet urinaire // femme -> 1er jet urinaire ou auto-prélèvement vaginal

  • Diagnostic des patients symptomatiques :

    • PCR : technique la + utilisée actuellement, excellente sensibilité et spécificité

      • Homme : 1er jet urinaire, prélèvement urétral …

      • Femme : Prélèvement du col, liquide péritonéal (péri-hépatite)

    • SEROLOGIE :

      • Sérovars D à K : uniquement en 2nde intention lorsque la PCR est positive. La sérologie se positive se positive au cours des infections hautes.

      • LGV : la sérologie peut être prescrite en 1ère intention en cas de suspicion de LGV rectale. C’est une infection invasive qui s’accompagne toujours d’une réaction sérologique.


II.3. Sensibilité aux ATB :

  • C.trachomatis est naturellement résistante aux B-lactamines.

  • Bactérie sensible aux :

    • Macrolides

    • Tétracyclines

    • Fluoroquinolones

  • Traitement des urétrites et cervicites à Ct : Azithromycine 1g (dose unique)

  • Traitement des infections invasives : Tétracycline ou Fluoroquinolones ou Macrolide pdt 2 à 3semaines.


III. Neissera gonorrhoreae :


  • Bactérie aérobie strictes, immobile. BG-, pathogène stricte de l’homme.

  • Transmission sexuelle (vaginale, anale, buccale)


III. 1. Manifestations cliniques :

  • Homme : incubation relativement courte de 2 à 6j, urétrite aiguë (symptomatique dans 73% des cas).

  • Femme : Le plus souvent infection asymptomatique (seules 48% des infections sont asymptomatiques).

  • Infections génitales hautes : salpingites et endométrites :

    • Douleurs pelviennes

    • Métrorragies

    • Leucorrhées

    • Douleurs spontanées, majorées lors de…

  • Complications loco-régionales : épididymite aiguë et/ou prostatite aigüe, salpingite.

  • Conjonctivites purulentes :

    • Dans les deux sexes : portage pharyngée ou anal habituellement asymptomatique. L’infection ano-rectal est le plus souvent asymptomatique mais peut se manifester par un écoulement ano-rectal dans et/ou par une douleur péri-anale.

  • La dissémination hématogène (à partir d’un portage pharyngé ou ano-rectal) se manifeste par des arthrites aiguës.


III.2. Epidémiologie.

  • Augmentation de l’incidence depuis 10 ans.

  • ++ homosexuels


III.3. Diagnostic

  • BIOLOGIQUE :

    • Examen direct : chez l’homme, l’examen du pus est très évocateur

    • Culture : prélèvement urétral, de l’endocol, du pharynx, et sous anuscopie au niveau de la muqueuse ano-rectal. Le 1er jet d’urines peut être une alternative au prélèvement urétral (centrifuger les urines).

      • Ensemencement rapide sur milieux sélectifs et enrichis (demande spécifique de la part du clinicien) sous CO2.

      • Incubation 37°C pendant 48h (bactérie à croissance rapide).

  • Détection par PCR :

    • Kits de détection par PCR des gonocoques (combinés avec une recherche de C. trachomatis)

    • Très sensible (+ que culture)


III. 4. Sensibilité aux ATB

  • Phénotype sauvage, sensible aux :

    • Pénicillines + Céphalosporines

    • Macrolides (azithromycine)

    • Quinolones (ciprofloxacine)

    • Spectinomycine (aminoside)

  • Phénotype acquis : Augmentation de la résistance depuis 10 ans.

    • Aux B-lactamines :

      • 40% des souches ont acquis une pénicillinase plasmidique.

      • Céfixime et Ceftriaxone : modification des PLP

      • Spectinomycine : aucune résistance acquise


III. 5. Prise en charge
III. 5. 1. Des urétrites et cervicites aiguës non compliquées :

  • Traitement probabiliste au moment du diagnostic clinique.

  • Traitement de l’urétrite / cervicite à N. gonorrheae

    • Ceftriaxone IV ou IM 1 inj. : le + efficace pour obtenir une éradication du portage.

    • Spectinomycine IV 1 inj. : en cas d’allergie aux B-lactamines en IM.

    • Céfixime en dose orale unique : uniquement en cas d’opposition du patient au traitement parentéral.

  • Traitement d’une coinfection à C. trachomatis (systématiquement même si non documentée) :

    • Azithromycine 1g PO en prise unique

  • Dépistage des autres IST lors de la 1ère consultation : sérologie syphilis, VIH, VHB

  • En cas de persistance des symptômes au 3ème jour : reconsulter immédiatement.

  • Consultation systématique 7j après le début du traitement :

  1. Contrôle de la guérison

  2. Contrôle microbiologique de l’éradication du portage oropharyngé du gonocoque si la ceftriaxone n’a pas été utilisée (prélèvement oropharyngé)

  3. Rendu des résultats sérologiques.


III. 5. 2. Des salpingites, endométrites à N. gonorrheae

  • Ceftriaxone IV/IM + Doxycycline PO (ttt coinfection C. trachomatis) + Métronidazole (ttt coinfections bactéries du TD) => pendant 2-3 semaines !


IV. Haemophilus ducreyi


  • BG-, transmission sexuelle

  • Epidémiologie : régions tropicales.


IV. 1. Manifestations cliniques

  • Incubation courte de 2 à 5j.

  • Ulcérations unique ou multiples à bords décollés, avec présence d’un double liseré jaune et rouge. La base est non indurée.

  • Chancre mou douloureux à la pression.

  • Lésions d’auto-inoculation au niveau des cuisses.

  • Adénopathies satellites


IV. 2. Diagnostic

  • EXAMEN DIRECT : Coccobaciles gram – (intra- ou extracellulaires). Formation de courtes chainettes EC.

  • CULTURE : sur gélose sang cuit.


IV. 3. Traitement :

  • Erythromycine ou Doxycycline: pendant 7jours

  • Azithromycine : 1g en prise unique

  • Ceftriaxone: 1 injection



V. Ureaplasma urealyticum

  • Bactérie sans paroi (non colorable au Gram)

  • Réservoire : espèce commensale des voies génitales basses de la femme

  • Ureaplasma urealyticum est un agent d’urétrites non gonococciques. Urétrite subaigue (écoulement clair et discret)


V. 1. Diagnostic

  • CULTURE : sur géloses enrichies et sélectives.

    • Très petites colonies visibles à la loupe binoculaire.


V. 2. Traitement de l’urétrite à Ureaplasma. urealyticum

  • Sensibilité aux ATB : macrolides, tétracyclines et fluoroquinolones

  • Traitement à l’Azithromycine 1g en prise unique

VI. Dysmicrobisme de la flore vaginale : cas de la vaginose bactérienne

  • Leucorrhée sans PNN, avec clue cells, une odeur de poisson pourri, une disparition de la flore de Döderlein au profit d’une flore anaérobie associée à une prolifération de Gardenerella vaginalis et de mycoplasmes génitaux.

  • Traitement : Métronidazole PO 500*2 pendant 1 semaine en association avec un ovule/j pendant toute la durée du traitement. Alternative 2g de Flagyl en prise unique.

QCM :

  1. Le diagnostic des infections à Neissera gonorrhea repose sur :

  1. l’examen direct OUI

  2. la culture OUI

  3. la sérologie NON

  4. la pcr OUI

  5. la recherche des Ag. NON




  1. Chlamydia trachomatis  est :

    1. Une bactérie visible à coloration de Gram NON

    2. Une bactérie exigeante OUI

    3. Une bactérie sensible aux B-lactamines NON

    4. Une bactérie responsable d’infections chroniques OUI

    5. Une bactérie sensible aux tétracyclines OUI




  1. Le diagnostic microbiologique des infections à Chlamydia trachomatis repose essentiellement sur :

    1. La culture NON

    2. La recherche d’Ag solubles NON

    3. L’amplification génique OUI

    4. La sérologie OUI (parfois)

    5. L’immunofluorescence direct NON




  1. Le diagnostic microbiologique des infections à Treponema pallidum repose essentiellement sur :

    1. La culture NON

    2. La recherche d’Ag solubles NON

    3. L’amplification génique NON

    4. La sérologie OUI

    5. L’immunofluorescence directe NON




  1. Indiquer les bactéries qui peuvent être responsables d’une adénopathie inguinale.

    1. Neissera gonorrhea NON

    2. Chlamydia trachomatis OUI

    3. Ureaplasma urea NON

    4. Treponea pallidum OUI

    5. Heamophilus ducreiy OUI




  1. Un homme de 24 ans sans ATCD notables consulte pour un écoulement purulent urétral qui a débuté 2jours auparavant. Quel germe suspectez vous ?

NEISSERA.


  1. Quel traitement ATBT devrez vous prescrire lors de la consultation ?

CEFTRIAXONE + AZITHROMYCINE (meilleur portage oropharyngé)


  1. Une sérologie syphilis est prélevée au moment de la consultation. Les résultats sont VDRL = 1/64 et TPHA = 1/2540. Comment interprétez vous ce résultat ?

SYPHILIS primaire ou secondaire


  1. Un homme de 45 ans consulte dans un centre de dépistage anonyme gratuit. Le résultat de la sérologie syphilis est : VDRL négatif et TPHA = 1/160. Comment l’interprétez vous ? Quel test complémentaire allez vous prescrire ?


Soit FP (manque de Spe du TPHA quand valeur faible), soit syphilis ancienne. Dans ce cas il est impossible de distinguer une cicatrice sérologique d’une infection ancienne non guérie.

Un second test tréponémique (ELISA, FTA, western-blot) pour confirmer le TPHA.


  1. Le 2nd test tréponémique est +, ce qui confirme la syphilis ancienne. Le patient n’a pas la notion d’avoir été déjà traité pour une syphilis. Quel ttt ATB allez vous prescrire ?

3inj Extencilline à une semaine d’intervalle

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