Voici un questionnaire permettant de préparer notre première consultation. Pour répondre aux questions, vous pouvez entourer la réponse ou barrer ce qui ne vous concerne pas, compléter et ajouter des remarques





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date de publication05.02.2017
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Voici un questionnaire permettant de préparer notre première consultation. Pour répondre aux questions , vous pouvez entourer la réponse ou barrer ce qui ne vous concerne pas, compléter et ajouter des remarques.

A retourner svp, au plus tard, l’avant veille du rendez-vous. Je vous remercie pour votre coopération.
NOM: PRENOM:
DATE DE NAISSANCE:
ADRESSE: EMAIL:

TEL:
SITUATION FAMILIALE:

Avez-vous des frères et soeurs? OUI NON Si oui, combien?
Etes-vous: célibataire / en couple.
Avez-vous des enfants: OUI NON Si oui, combien? Age(s)?

ACTIVITE PROFESSIONNELLE / ETUDES / RETRAITE:

LOISIRS / ACTIVITE PHYSIQUE:

MOTIF DE LA VISITE:
Etes-vous VACCINE(E)? OUI NON

Avez-vous des AMALGAMES DENTAIRES? OUI NON

Etes-vous FUMEUR? OUI NON

Etes-vous ou avez-vous été exposé(e) à des polluants, produits toxiques dans votre profession ou votre environnement? OUI NON Si oui, lesquels?

Avez-vous subi une ou plusieurs INTERVENTIONS CHIRURGICALES?

OUI NON

Si oui, combien?

Pour quelle(s) raison(s)?

ANESTHESIES: générale(s) / locale(s).

SUIVI ET ANTECEDENTS MEDICAUX:

Pathologies passées et/ou actuelles: Traitements passés et/ou en cours:

(CONTRACEPTIF COMPRIS)

ANTECEDENTS FAMILIAUX:

Cholestérol, hypertension, diabète, AVC, cancers, maladies auto-immunes, maladies neuro-dégénératives, dérèglement thyroïdien…
Père Mère Soeur

Grand-père paternel GPM Frère

Grand-mère paternelle GMM

Votre NAISSANCE? voie naturelle / césarienne / forceps / cordon autour du cou...

Autre(s) complication(s):
Avez-vous été allaité(e)? OUI NON.
VOTRE DIGESTION...

Grignotez-vous? OUI NON

Si oui: sucré / sale

Pensez-vous à bien mastiquer les aliments? OUI NON
Vos dents, sont-elles..? sensibles / fragiles / cariées - RAS.

Vos gencives, sont-elles..? douloureuses / saignantes - RAS.

Avez-vous des aphtes? OUI NON
Votre digestion, est-elle..? bonne / lente / douloureuse

avec ballonnements / gaz / acidité / lourdeur / remontées acides - RAS

Votre transit:

Votre transit est-il régulier? OUI NON

Si non: constipation / diarrhées / alternances.
En dehors de la digestion avez-vous des..? douleurs / spasmes / brûlures / remontées acides - RAS.
VOTRE CIRCULATION...

Avez-vous les jambes lourdes? OUI NON qui gonflent? OUI NON

Avez-vous des vaisseaux apparents? OUI NON des varices? OUI NON

Avez-vous des hémorroïdes? OUI NON des démangeaisons? OUI NON
Etes-vous frileux(se)? OUI NON

Avez-vous les extrémités froides (doigts, pieds, nez)? OUI NON
Quelles est votre tension artérielle en règle générale?
Souffrez-vous de: migraines / céphalées.

Si oui, quelle fréquence?
Avez-vous des troubles de l’attention / concentration? OUI NON

Avez-vous des troubles de la mémoire? OUI NON
VOTRE SOMMEIL...

Considérez-vous que votre sommeil soit récupérateur? OUI NON

Faîtes-vous de l’insomnie? OUI NON

Vous endormez-vous facilement? OUI NON

Vous réveillez-vous la nuit? OUI NON Si oui, à quelle heure?

Combien d’heures en moyenne dormez-vous la nuit?

Heure du coucher: Heure du réveil:

Grincez-vous des dents? OUI NON Ronflez-vous? OUI NON
Le MATIN:

Vous vous sentez: plein(e) d’énergie / fatigué(e).

Vous vous considérez: “du matin” / du “soir”.

VOTRE PEAU...

Avez-vous une peau? sèche / grasse / qui tiraille / qui démange / sensible

Avez-vous? acné / eczéma / psoriasis / verrues / mycoses - RAS
CHEVEUX et Cuir chevelu: secs / gras / pellicules / plaques / démangeaisons / chute / vigoureux / brillants
ONGLES: durs / cassants / mous / striés / dédoublés / bombés / tâches blanches.
NEZ, GORGE, OREILLES, BRONCHES.

Avez-vous des problèmes infectieux ? angines / rhumes / sinusites /otites / bronchites / trachéïtes - RAS

Autres: A quelle fréquence?
Souffrez-vous d’allergies saisonnières? OUI NON.
Etes-vous encombré(e) de glaires ou mucosités? OUI NON

Si oui: arrière-gorge / nez / sinus / bronches.
Etes-vous asthmatique? OUI NON
VOTRE SYSTEME OSTEO-ARTICULAIRE...

Avez-vous des douleurs au niveau? musculaire / articulaire / osseux / tendineux - RAS

Avez-vous eu? fracture(s) / entorse(s) / foulure(s)/ claquage(s) / ellongation / tendinites - RAS.
Vos mouvement sont-ils limités? OUI NON

Souffrez-vous de raideur matinale? OUI NON
Avez-vous des crampes? OUI NON

VOTRE DOS...

Avez-vous? scoliose / cyphose / lordose - RAS.

Avez-vous? douleurs / tensions / raideurs, au niveau: cervical / nuque / trapèzes / épaules / omoplates / dorsal / lombaire / sacrum - RAS.
AU NIVEAU URINAIRE...

Vous souffrez d’infections urinaires ou cystites: OUI NON

MESSIEURS...

Avez-vous une envie d’uriner fréquente? OUI NON

Votre libido est-elle satisfaisante? OUI NON
MESDAMES...

Votre cycle est-il régluliers? OUI NON

Vos règles sont-elles abondantes? OUI NON douloureuses? OUI NON
Souffrez-vous de syndrome prémenstruel? OUI NON

Quels troubles? douleurs bas-ventre, lombaires, seins / dépressions / irritabilité / migraine/

autres:
Avez-vous été enceinte? OUI NON

Accouchement: naturel / césarienne / épisiotomie. Si complication, laquelle?
Etes-vous en pré-ménopause? OUI NON

en ménopause? OUI NON

Si oui: artificielle / naturelle

Si oui, quels sont les troubles ou inconforts? bouffées de chaleur / sécheresse vaginale / irritabilité / anxiété / angoisse / insomnie / vertiges / fatigue / troubles sexuels / autres:
Souffrez-vous de mycoses vaginales? OUI NON

Autres infections gynécologiques?

Votre libido est-elle satisfaisante? OUI NON

HUMEURS ET CARACTERE...

Comment vous caractérisez-vous ?

Anxieux Calme Optimiste / Pessimiste Déprimé

Nerveux Serein Extraverti / Introverti Fatigué / Epuisé

Stressé Joyeux / Rieur Timide Triste

Sous pression  Bon vivant Réservé

Maniaque

Irritable Autres:

Impatient


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