L’examen clinique





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Sémiologie médicale GB – DCEM1

Pr. Ninet Brunel - Simon

17/09/07




Introduction
Cette année, l’intégral des cours de sémiologie médicale nous sera donné par le Professeur Ninet.
L’intérêt va être de comprendre la hiérarchisation des problèmes du malade.

Pourquoi propose t-on tel diagnostic et pas un autre ?

La mise en œuvre d’un raisonnement logique, à travers l’examen clinique, fondamental, permettra certaines hypothèses diagnostiques avant même tout examen complémentaire.
Il faudra mettre à profit les stages hospitaliers pour chercher à comprendre le raisonnement médical et mettre en pratique ses connaissances sémiologiques.
Programme de cette année :

 Gastro-entérologie

 Hépatologie

 Neurologie

 Endocrinologie

 Maladies Infectieuses

 Hématologie

 Diabète
Quelques appels seront fait dans l’année pour vérifier la présence  12pts/60 comme l’an passé…
L’examen sera sous la forme d’un QCM.
Il est important d’aller en sémiologie chirurgicale, en particulier pour la sémiologie orthopédique et la sémiologie abdominale, pour compléter la sémiologie médicale.
Importance de la sémiologie radiologique pour les radios. +++
Enfin, le professeur a insisté sur le fait qu’en D2-D3-D4, il est important d’aller en cours bien que les supports pour l’ECN soient bien faits.

Signes fonctionnels en pathologies digestives

Cours 1 du 17/09/07

I - Les Douleurs Spontanées
1 - Analyse du symptôme
a) Ancienneté

b) Siège

c) Rythme

d) Les modifications

e) Caractères

f) Intensité

g) Signes d’accompagnements
2- Synthèse
a) Douleurs d’origine digestive

Gastrique

 Biliaire

 Pancréatique

 Colique

 Grêle

 Vasculaire mésentérique
b) Douleurs d’origine extra digestive
c) « Douleurs fonctionnelles »

Signes fonctionnels en pathologie digestive

Cours du 17/09/07

On va tenter de comprendre ce pourquoi le patient vient consulter :

 Symptômes fonctionnels

Puis  Symptômes généraux : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie (3A), fièvre

Et  Symptômes physiques

Enfin  On fait les examens complémentaires adaptés : Radio, endoscopie…
Importance de l’interrogatoire du malade +++
« Vous n’avez qu’à interroger le patient et il vous donnera son diagnostic. » (Henri Mondor)
 Il va permettre de rechercher et d’interpréter les symptômes ++
Urgence ou non : on définit les cas aigus des cas chroniques
Ex : si un malade vomit beaucoup de sang c’est une urgence +++



Douleurs qui datent de 5, 10, 15 ans, on prend le temps d’analyser les examens antérieurs (radios déjà faites), les pistes diagnostiques déjà proposées et en proposer des nouvelles.
Examens complémentaires ou non 
 Etudie les antécédents du malade
Personnels : Le malade a-t-il déjà eu une chirurgie abdominale ?

Organes enlevés : Ne pas diagnostiquer une appendicite alors que le malade a déjà subi une appendicectomie ! Idem pour la vésicule biliaire (cholécystectomie).
Même après une opération ancienne : brides péritonéales qui peuvent faire des torsions de l’intestin et donc provoquer une occlusion intestinale  Urgence +++
Médicaments toxiques 
- Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) :

Aspirine, Profénid, Voltarène…

Forte gastrotoxicité +++

 Ulcères gastriques

 Hémorragies digestives

 Ulcères et déplacements intestinaux


- Anti-Inflammatoires Stéroïdiens (AIS) : Corticoïdes

Gastrotoxicité + faible mais présente

Ex : Solupred, Médrol, Cortencyl…
Ethylisme chronique +++: surtout dangereux pour le foie (cirrhose du foie) mais aussi pour le tube digestif (gastrite, rupture de varices oesophagiennes…).

Attention à la manière (déontologie) pour aborder l’éthylisme du patient !
Voyages à l’étranger (Maghreb, Afrique noire…) par exemple en cas de diarrhées aiguës (parasites type vers intestinaux).
Familiaux : peu de maladies digestives sont héréditaires mais dans certaines familles des maladies sont + fréquentes  Familles prédisposées, facteurs environnementaux… Ex : Cancer du colon, Cancer du rectum, Hémorroïdes…
Si chez un sujet jeune on retrouve du sang dans les selles, étudier les antécédents familiaux puis bilan endoscopique du colon rapide si prédisposition familiale.
Ulcères de l’estomac et du duodénum : On a des familles d’ulcéreux bien que ce soit dû à une bactérie (Helicobacter Pylori).
Lithiase vésiculaire : + souvent chez les femmes mais on retrouve des familles ou les cholécystectomie sont plus fréquentes qu’ailleurs.

I – Les douleurs spontanées
Attention : On peut avoir des maladies graves sans symptômes et à l’inverse pleins de symptômes associés sans gravité (troubles fonctionnels sans support organique).
Signe le + fréquent : les douleurs vont amener le patient à consulter. Elles peuvent être digestives ou non (douleurs projetées). Par exemple, les douleurs de Crise de Colique Néphrétique (CCN) irradient des fosses lombaires aux organes génitaux externes en passant par l’abdomen. L’angor peut provoquer des douleurs abdominales.
 Mais quelquefois absent même quand maladies graves.
 2 mécanismes principaux pour la douleur
Spasme ou distension : mise en tension du tube digestif en amont d’un obstacle.

Ex : Occlusion intestinale (Strangulation d’une anse par une bride très serrée par exemple) qui provoque une non évacuation des liquides et gaz donc une distension avec douleurs. Se surajoutent des spasmes qui correspondent à une augmentation du péristaltisme en amont de l’obstruction.
Irritation de la muqueuse (suffixe –ite) : Œsophagite, gastrite, duodénite, colite…

C’est très souvent une inflammation de la muqueuse qui provoque l’irritation.

Ex : Œsophagite à cause d’un Reflux Gastro-Œsophagien (RGO).

Ex : Inflammation péri ulcéreuse pour la gastrite.

Les fibres sympathiques et les fibres profondes transmettent les informations aux centres de la douleur.

1 – Analyse du symptôme

Le patient arrive et dit : « J’ai mal au ventre… ». On va devoir faire préciser plusieurs caractéristiques de sa douleur.


a) Ancienneté
Ancien : en général pas de maladie grave sous-jacentes.
Récent ou douleurs anciennes qui ont évoluées : prudence +++

Ex : Cancer du colon par dessus une colopathie fonctionnelle ancienne.
Faire préciser par le patient la façon dont ont débuté les douleurs :
Début brutal en « Coup de poignard » en quelques secondes ou minutes.

Quelques secondes : Perforation d’un ulcère gastrique ou duodénal avec pénétration de liquide gastrique ou d’air dans le péritoine.

Quelques minutes : Crise de colique hépatique, la lithiase se coince puis ensuite mise en tension du cholédoque ou de la vésicule biliaire.
Début progressif en quelques heures ou quelques jours.

b) Siège
Siège initial à faire préciser puis voir si la douleur progresse ou si elle est restée au même endroit. (Voire douleur erratique, qui se déplace)

Le siège initial est-il localisé ? Diffus ?

On distingue 9 segments dans l’abdomen au niveau anatomique. Les viscères correspondent à ces segments.

Cf. page suivante pour l’annexe.



Attention : Beaucoup de maladies hépatiques ne donnent pas de douleurs.
Localisation des douleurs :
Hypochondre droit : - Pathologies biliaires

- Tumeur de l’angle colique droit, colite.

- Pathologies rénales projetées depuis la fosse lombaire telles que l’hydronéphrose, le cancer du rein et la colique néphrétique.
Epigastre : - Pathologies œsophagiennes, cardiales gastriques et duodénales.

- Pathologies du colon transverse
Hypochondre gauche : - Angle colique gauche

- Rate +++ : Pathologies infectieuses, hématologiques et traumatiques.

- Projection du rein gauche. Mêmes pathologies que pour l’hypochondre droit.
Flanc droit : - Colon ascendant
Flanc gauche : - Colon descendant
Région péri ombilicale : - Pathologies du grêle

- Pathologies du pancréas : pancréatite aiguë ou chronique ; cancer du pancréas. Tous deux étant caractérisés par des douleurs horribles +++.

- Pathologies de l’aorte : Ex : Anévrysme athéromateux de l’aorte abdominale chez le sujet âgé (+++ car décès possible par rupture d’anévrysme).
Fosse iliaque droite : - Caecum et appendice donc zone douloureuse en cas d’appendicite aigue.
Fosse iliaque gauche : - Colon sigmoïde, siège de pathologies infectieuses type sigmoïdite surtout chez le sujet âgé.
Hypogastre : - Pas grand chose en digestif sauf parfois le rectum.

- Prostatite

- Rétention Aiguë d’Urine (RAU), globe vésical

- Douleurs ovariennes et gynécologiques (salpingite) qui peuvent se prolonger vers les fosses iliaques.

Irradiations à faire préciser : est-ce que la douleur est mobile (erratique) ?

Perforation aiguë d’ulcère : la douleur commence dans l’épigastre puis se prolonge en direction de l’hypogastre. En effet, du liquide gastrique ou des gaz se propagent dans le péritoine.

La douleur de la diarrhée aiguë est migratrice.
La vésicule biliaire provoque des douleurs irradiant vers l’épaule droite : le patient a l’impression que la douleur remonte.
Irritation péritonéale ou rupture de grossesse extra-utérine : projection vers l’épaule droite.
Pancréas : irradiations en inter scapulaire postérieur, entre les 2 épaules.
Les douleurs des irradiations peuvent être + importantes que les douleurs initiales. +++
Si le patient dit qu’il a eu mal au ventre puis maintenant qu’il n’a mal qu’à l’épaule, ne pas se focaliser uniquement sur l’épaule.

c) Rythme
 Dans la journée (durée, horaire)

Voir l’horaire d’une douleur, pendant la journée, pendant la nuit ou les 2.
Une douleur qui empêche le sommeil, qui réveille est suspecte = Douleur nocturne
Si la douleur est chronique toute la journée mais que le patient dort bien, on a souvent une absence de troubles organiques = Douleur diurne
Voir la durée, certaines douleurs surviennent par crise, peuvent durer quelques heures puis disparaître spontanément ou grâce à la thérapeutique. D’autres douleurs peuvent être permanentes et d’autres intermittentes répétées.
Ex : Crise de colique hépatique due à une mise en tension (lithiases) de la vésicule biliaire ou du cholédoque. La crise dure plusieurs heures mais spontanément va cesser si la lithiase se déplace et passe  Crise paroxystique (qui commence et finit brutalement)
Ex : Douleur de pancréatite ou de cancer du pancréas très gênante car empêche de dormir.
 Dans l’année (calendrier)
Quotidiennes
Périodiques : - Douleur de l’ulcère gastrique ou duodénal ; Avant, les patients souffraient 2 fois/an pendant 21 jours ; au printemps et à l’automne dans l’hémisphère nord. Maintenant on les traite !
- Douleurs gynécologiques en rapport avec le cycle menstruel.
Episodiques au hasard
d) Les modifications des douleurs
 Facteurs déclenchants
 Médicaments gastrotoxiques : demander au patient s’il a pris des AINS ou corticoïdes avant d’avoir cette douleur abdominale.
Aliments ingérés : Par exemple, en cas d’œsophagite sur RGO, les douleurs sont aggravées par la prise d’aliments irritants (alcool, jus d’orange)
Position : si hernie hiatale, les douleurs augmentent lorsque l’on se penche en avant et lorsque l’on se couche le soir.
Inspiration qui peut augmenter les douleurs d’une crise de colique hépatique. Le patient est essoufflé, respire superficiellement pour éviter les douleurs dues à une inspiration profonde.
Rappel : Quelles sont les douleurs aggravées par l’inspiration ? 3 cas

- Douleur thoracique en cas de péricardite

- Douleurs pleurales

- Douleur de colique hépatique
Stress qui peut augmenter la douleur. C’est le cas quand des personnes stressées nous disent avoir l’estomac noué.
 Facteurs calmants
Aliments : Lors d’ulcères gastriques ou duodénaux, le patient souffre à distance des repas car l’estomac vide s’irrite plus vite (+ acide, les aliments rehaussent le pH gastrique ). On parle de douleur post-prandiale tardive (patient à jeun).
 Médicaments alcalins qui protègent d’un film protecteur la muqueuse (Gaviscon, Maalox, Gelox… qui sont des gels d’aluminium) et/ou anti-spasmodiques (Spasfon).
Vomissement, émission de selles ou gaz

- Vomissement pour les pathologies du haut appareil digestif comme le cancer du pylore : le pylore se bouche, distension progressive de l’estomac puis vomissement. On a une amélioration puis à nouveau, stase, douleurs, vomissements…
- Diarrhées pour les pathologies du bas appareil digestif comme le cancer du colon, le patient est constipé de façon inhabituelle. Le cancer oblitère une partie du colon, stase en amont, quasi occlusion donc douleur. Ensuite, un peu de matières passent donc amélioration transitoire.
Dans les deux exemples présentés, on parle de crises sub-occlusives +++ (Améliorées par une évacuation).


e) Caractères ressentis par le patient
Brûlures pour œsophagite, gastrite et duodénite.
Crampes et torsions : Impression de crampes épigastriques pour les ulcères et de torsions douloureuses dans les crises de colique hépatique.
Distension abdominale avec pesanteur, ballonnements, qui s’accentue après les repas et augmente avec le stress. On retrouve cela surtout dans les colopathies fonctionnelles plus que dans des pathologies organiques du tube digestif.

f) Intensité
On va essayer de la quantifier : extrême, majeure, mineure avec maintenant la possibilité d’utiliser des échelles analogiques de douleur (Autoévaluation).
On parle de douleurs térébrantes lors de douleurs extrêmes qui retentissent fortement sur la vie quotidienne du patient.
Puis regarder la correspondance entre ce que le malade dit et ce qu’il paraît (un bon indicateur étant la gêne nocturne occasionnée par la douleur).
 Péritonite : patient couché en chien de fusil car peur d’accentuer la douleur.
 CCN : patient qui bouge, agitation pour chercher une position antalgique.
 Pancréatite : le patient est parfois penché en avant pour soulager sa douleur.

Certains ont essayé de dissocier douleurs pariétales et douleurs viscérales.
Schématiquement :  Douleurs viscérales : « Se tord de douleur »

« Plié en deux »

 Douleurs pariétales : « Immobile ou en chien de fusil »


g) Signes d’accompagnements
Si l’on vomit du sang, la lésion peut provenir de l’œsophage jusqu’à l’angle duodéno-jéjunal.
Si émission de sang rouge dans les selles, la lésion peut provenir du colon gauche, du rectum ou de l’anus.

2 – Synthèse

a) Douleurs d’origine digestive
Œsogastroduodénale : Douleur épigastrique, rythmée par les repas (ulcères), crampes ou brûlures, quelquefois aggravée par l’anteflexion ou les aliments acides (RGO  Œsophagite), calmée par traitements alcalins et alimentation, associée à des nausées, vomissements (sténose du pylore), hématémèses…
Biliaire : surtout colique hépatique (ou biliaire ou vésiculaire), hypochondre droit, irradiation postérieure et ascendante (scapulaire droite), brutale, nocturne, crise paroxystique avec nausées, vomissements et inhibition respiratoire. Parfois fièvre en cas d’infections des voies biliaires (angiocholite) et ictère si le cholédoque est vraiment bouché (le patient n’élimine plus la bilirubine et donc jauni).
Pancréatique (« solaire » en rapport avec le plexus solaire juste derrière) : épigastrique, transfixiante (qui traverse de part en part), irradiation vers l’hypochondre gauche et le dos, intensité extrême (douleurs la + intense dans les pathologies digestives), vaguement améliorée par l’anteflexion.
Colique : - soit en cadre avec torsion parcourant le trajet du colon et aboutissant à l’émission de gaz et selles (type colopathie fonctionnelle, diarrhée)
- soit localisée avec distension plus ballonnement en amont du siège de la douleur (crise sub occlusive de Duval), soulagée par émission de gaz et selles
Grêle : Idem, crise sub occlusive de Koenig, obstruction fréquente au niveau de la valvule de Bauhin (jonction iléo-caecale), disparition avec des bruits hydroaériques type « gargouillement ».
Vasculaire mésentérique : 3 systèmes vasculaires (coeliaque, mésentériques supérieur et inférieur). Il faut au moins 2 artères sur 3 sténosées pour avoir un angor abdominal ou un angor mésentérique. Douleur post-prandiale avec amaigrissement du patient par manque d’absorption des nutriments.

b) Douleurs d’origine extra digestive
Urinaires

Gynécologiques

Pariétales : Douleurs projetées.

Cardiopulmonaires : douleurs dans les hypochondres en cas de pneumopathie de la base et de pleurésie. Douleurs projetées.

Autres… maladies métaboliques ou rares (acidocétose, hypercalcémie…)
c) « Douleurs fonctionnelles »
Absence d’organicité chez les patients stressés  Symptômes fonctionnels.








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