B1 – Qualités des pratiques et des soins I





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Jeudi 21 mars

B1 – Qualités des pratiques et des soins I
B-1-1 BEHAGEL Cécile, LEMAIRE N, TILLON-FAURE Odile. Amélioration de la pertinence des soins.
B-1-2 Pertinence des soins en Midi Pyrénées : avec acte et mesure !

Florence Leymarie (ARS Midi Pyrénées, Direction Qualité et Performance)

Anne Cianfarani (ARS Midi Pyrénées, Service Communication)

Olivier Challet (ARS Midi Pyrénées, Observations études et statistiques)

Denis Ducros (ARS Midi Pyrénées, Observations études et statistiques)

Jean Jacques Morfoisse (ARS Midi Pyrénées, Direction Qualité et Performance)

Introduction : La maîtrise de l’évolution des dépenses de santé constitue une nécessité au regard de l’augmentation continue des besoins et de la raréfaction des ressources. Ce contexte pose la question du « juste » soin, c’est-à-dire répondant à un réel besoin, conforme aux données actuelles de la science, aux recommandations des sociétés savantes et aux attentes du patient. Dans ce cadre, l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Midi Pyrénées a analysé les taux de recours de 20 gestes chirurgicaux dits « marqueurs » par territoire de santé.

Méthodes : Ce travail a porté sur les données issues des bases PMSI régionales de 2008 à 2011. Deux indicateurs ont été calculés pour chaque prise en charge chirurgicale :

- taux standardisé de recours : taux observé dans la population de Midi Pyrénées (MP) si même structure d'âge que la population française (données des recensements 2007 et 2009)

- Indice de Comparaison Hospitalière base 100 (ICH100) : nombre de séjours observés dans la région MPy / nombre de séjours obtenus si taux de recours de MP identique au taux France entière (par sexe et par tranche d’âge quinquennale)

Résultats : En 2011, plus de 3000 ligamentoplasties du genou ont été réalisées en MP. Le taux de recours régional, stable depuis 4 ans, restait supérieur à la moyenne nationale. Le même constat était fait pour les thyroidectomies. Ces inégalités, entre niveau régional et national, se retrouvaient aussi entre les territoires de santé de la région. Ainsi, on pratiquait plus d’appendicectomie pour les habitants de l’Aveyron que pour ceux de la Haute Garonne …

Discussion/conclusion : Ces disparités posent question d’autant qu’elles ne s’expliquent pas par des besoins différents des populations concernées. L’ARS Midi Pyrénées souhaite construire un plan d’action régional pour analyser ces disparités. Cette démarche n'aboutira qu’avec la mise en place d’un partenariat fort avec les professionnels concernés en s’appuyant sur un partage des informations et une adhésion aux choix des priorités régionales. Passage à l’acte prévu dès 2013 !
Mots-clés : Pertinence ; taux de recours standardisés ; Indice de Comparaison Hospitalière (ICH 100)

B-1-3 Modélisation de la certification des établissements de santé à partir d’un nombre réduit de standards obligatoires et d’indicateurs de qualité

Sophie GUERIN (Haute Autorité de Santé, Saint-Denis, France)

Benjamin Robillard (Haute Autorité de Santé, Saint-Denis, France)

Philippe Loirat (Haute Autorité de Santé, Saint-Denis, France)

Bruno Lucet (Haute Autorité de Santé, Saint-Denis, France)

Catherine Grenier (Haute Autorité de Santé, Saint-Denis, France)
Introduction : Les établissements de santé (ES) sont soumis à une procédure quadriennale de certification fondée sur 82 standards comprenant des pratiques exigibles prioritaires (PEP), sur lesquels un niveau d’exigence particulier est attendu. Les indicateurs de qualité généralisés (IQ) sont par ailleurs recueillis annuellement (qualité du dossier patient et du dossier anesthésique ; évaluation de la douleur ; dépistage des troubles nutritionnels ; délai d’envoi des courriers). La procédure de certification est souvent perçue comme lourde : l’objectif de cette étude est de modéliser les décisions de certification à partir des seules PEP et IQ nationaux développés par la Haute Autorité de Santé, en perspective d’une éventuelle simplification.

Méthodes : Entre mai 2010 et juin 2012, 489 établissements MCO disposant éventuellement d’un secteur SSR ont été certifiés. Les résultats de la procédure de certification sont stratifiés en 3 classes : Certification (A), Recommandation ou Réserve (B), Sursis ou Non-certification (C). L’évaluation des PEP par les experts-visiteurs se fait selon quatre modalités : sans-recommandation, avec-recommandation, réserve ou réserve-majeure. Les IQs sont classés (1 à 4) selon la position de l’intervalle de confiance du score de l’ES par rapport à la moyenne nationale. Compte tenu du caractère qualitatif des variables, deux méthodes de modélisation sont testées : méthode DISQUAL et analyse discriminante sur composantes PLS2 (PLS2-AD). La validité des modèles est attestée par une validation croisée (LeaveOneOut).

Résultats : La majorité des ES est dans la classe B moyenne de certification (76%), 14% sont classés A et 10% C. En validation interne, 87% des ES sont bien classés avec la méthode DISQUAL, 86% avec la méthode PLS2-AD. La validation croisée donne 79% des ES bien classés par DISQUAL ; 85% par PLS2-AD. La valeur prédictive d'un classement en catégorie C est de 97%.

Discussion/conclusion : La méthode PLS2-AD fournit les meilleurs résultats. La qualité de la prédiction via cette méthode à partir des PEP et IQs est suffisante pour discuter une simplification du processus de certification.
Mots-clés : Certification, Indicateurs-de-qualité, modélisation
B-1-4 Planifadmission, outil open source d’aide à la planification des admissions programmées basé sur une prédiction statistique des durées de séjour

Emmanuel Chazard (CHRU Lille; Univ Lille Nord de France; EA 2694; Lille, France)

Pierre-Henry Miquel (groupe Hôpital Privé Métropole; Lille, France)

Matthieu Genty (SARL CEFIMIS; Lille, France)

Régis Beuscart (CHRU Lille; Univ Lille Nord de France; EA 2694; Lille, France)
Introduction : Dans de nombreux hôpitaux, lorsqu'un patient est médicalement prêt à sortir un samedi dimanche ou jour férié, sa sortie est différée faute de filière de sortie. Cela rallonge le séjour inutilement. D'autre part, en hospitalisation programmée, le jour d'admission est généralement planifié arbitrairement. L'objectif est ici de prédire les durées de séjour d'après des éléments connus avant l'admission de chirurgie programmée, de manière à planifier l'admission un jour tel que la sortie ait le plus de chances de se faire un jour ouvrable.

Méthodes : La base nationale des séjours MCO 2010 et la base médico-administrative d'un groupe d'hospitalisation privé sont analysées à l'aide de méthodes de data mining à la recherche de déterminants de la durée de séjour. Les facteurs connus avant l'hospitalisation (pathologies chroniques, indication opératoire, modalités de la chirurgie, contexte) sont utilisés pour prédire la durée de séjour dans différents domaines :

- les cures de hernie (crurales ou inguinales)

- les prothèses totales de hanche

Un logiciel open source est développé. Il charge les déterminants découverts et les présente sous forme de questionnaire succinct. Il calcule et représente, pour chaque jour du calendrier, le nombre de jours qui risqueraient d'être perdus si le patient était hospitalisé ce jour-là.

Résultats : Des facteurs prédictifs de la durée de séjour sont identifiés, dans le PMSI et (le cas échéant) les bases administratives. Le logiciel d'aide à la planification des admissions programmées, destiné au personnel qui planifie les hospitalisations, pose un petit nombre de questions très discriminantes et permet de choisir un jour d'admission favorable. Ce logiciel et les fichiers de données sont utilisables et téléchargeables librement à l'adresse http://planifadmission.chazard.org.

Discussion/conclusion : Ce logiciel gratuit pourrait assister une prise de rendez-vous aujourd'hui aléatoire. Les résultats montrent néanmoins l'importance de facteurs organisationnels et de la contextualisation, requérant idéalement une analyse préalable des données dans chaque établissement.
Mots-clés : prédiction de la durée de séjour ; admission programmée ; optimisation des admissions
B-1-5 40 ANS D’ÉVOLUTION DES APPENDICECTOMIES EN FRANCE

Philippe OBERLIN (Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, Paris)

Marie-Claude MOUQUET (Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et

des Statistiques, Paris)

Lucie GONZALEZ (Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des

Statistiques, Paris)
Introduction : Intervention la plus pratiquée en France jusqu’aux années 80, l’appendicectomie a vu son incidence diminuer fortement depuis. Cette évolution est analysée dans les bases médico-administratives.

Méthodes : On a sélectionné les séjours avec appendicectomie dans les bases PMSI 1997-2010, France entière. Les enquêtes de morbidité hospitalière 1985-1987 et 1992-1993 et des statistiques antérieures ont servi de comparaison.

Résultats : Les appendicectomies sont passées de 162 500 en 1997 à 88 000 en 2010. Ce nombre était de 268 000 en 1986 et de 203 000 en 1993 en France métropolitaine et estimé à plus de 300 000 entre 1969 et 1978. La baisse est plus importante chez les femmes. Le taux standardisé, supérieur de 21% chez elles en 1997 (H 25,6 ; F30,7), est finalement voisin pour les 2 sexes en 2010 (H 14,8 ; F 14,6). La différence était de 52% en 1986, de 35% en 1993. La baisse a surtout concerné les 5-14 ans, leur part passant de 45% en 1997 à 30 % en 2010. Ce sont les séjours codés « appendicite aiguë » ou « autres formes d’appendicite » qui ont baissé, alors que le nombre des péritonites est passé de 11 200 en 1997 à 12 300 en 2010 et celui des abcès de 14 400 à 13 000. Le taux standardisé de ces formes graves a peu varié, passant de 4,37 à 4,11, sans augmentation de la mortalité au cours du séjour (<0,3%).

Discussion/conclusion : La diminution des appendicectomies a donc porté uniquement sur les formes non graves d’appendicite. Elle a débuté dans les années 80 et a surtout concerné les grands enfants, et principalement les filles. L’évolution du « ressenti de l’appendicite » par les patients, leurs familles et les médecins semble avoir eu plus d’impact sur cette décroissance que l’utilisation diagnostique des scores prédictifs, de l’échographie ou du scanner. La crainte que le moindre recours à l’appendicectomie augmente le nombre de formes graves n’apparaît pas fondée.
Mots-clés : Pratique clinique ; Épidémiologie
B2 - Grossesse, accouchement et périnatalité I
B-2-1 La précarité et les indicateurs en périnatalité selon le territoire des établissements publics de coopération intercommunal (EPCI) en Pays de la Loire

Bernard BRANGER (Réseau Sécurité Naissance Pays de la Loire)

Marie-Cécile GOUPIL (Observatoire régional de Santé en Pays de la Loire)

Jean-Pierre BROSSIER (Réseau Sécurité Naissance Pays de la Loire)

François TUFFREAU (Observatoire régional de Santé en Pays de la Loire)

Anne TALLEC (Observatoire régional de Santé en Pays de la Loire)
Introduction : Les données PMSI pour les accouchements ou pour les naissances, peuvent être utilisées pour analyser les facteurs sociaux de l'état de santé périnatale, mais les variables concernées sont peu spécifiques, et souvent manquantes. Une analyse par catégorisation des territoires a paru pertinente.

Méthodes : Une classification de l’INSEE basé sur les établissements publics de coopération inter-communal (EPCI) a été utilisée avec une classification en 8 classes, ultérieurement transformée en deux classes. Dans le PMSI, une correspondance a été faite entre les codes géographiques des domiciles des mères (n=303), et le type d’EPCI (n=131). Les indicateurs habituels en périnatalité ont été comparés entre les EPCI précaires et les autres.

Résultats : L’année 2010 a été analysée avec 43 164 accouchements et 43 737 naissances. Pour les accouchements, les territoires dits « précaires » présentaient les caractéristiques significatives suivantes (p<0.05) : âge maternel plus faible, plus de grossesses à bas risque, moins de rupture prématurée des membranes (RPM), plus de césariennes, plus d’épisiotomies, moins d’hémorragies du post-partum (HPP)), plus de sorties précoces. Une analyse multivariée en tenant compte de l’âge des mères, du caractère rural, et des grossesses à bas risque montre : RPM (ORa=0.77 ; 0.70 - 0.86), césariennes (ORa=1.08 ;1.01), prématurité (ORa=1.15 ;1.04 - 1.27), et HPP (ORa=0.84 ;0.74 - 0.95). Les résultats seront présentés aussi pour les nouveau-nés.

Discussion/conclusion : Les variables liées à la précarité au niveau individuel ne sont pas retrouvées au niveau territorial (morti-natalité, pathologies plus nombreuses, retard de croissance….) ; seuls sont retrouvés un taux de prématurité plus élevé, et un excès de césariennes même en tenant compte du jeune âge des mères. La validité de l'analyse des déterminants sociaux par territoire est discutée.
Mots-clés : Territoires ; Précarité ; PMSI
B-2-2 Les femmes admises en réanimation et/ou unités de soins intensifs pendant la grossesse et ses suites : étude nationale à partir du PMSI de 2006 à 2009

Anne Chantry (Inserm U 953 - Paris)

Marie-Hélène Bouvier-Colle (Inserm U 953 - Paris)
Introduction : La grossesse et l’accouchement sont des évènements majoritairement physiologiques, mais l’évolution du profil des mères et des pratiques obstétricales font suspecter une augmentation des complications maternelles sévères. Il n’existe pas de données continues sur cet aspect, mais une approche possible repose sur l’étude des prises en charge en unités de réanimation et de soins intensifs qui signent la gravité, et sont disponibles dans les bases de données hospitalières (PMSI).

Méthodes : Les analyses ont été menées à partir de la base nationale du (PMSI) de 2006 à 2009. Nous avions préalablement montré la validité des suppléments PMSI de réanimation (SUP REA) et de soins intensifs (SUP STF) (sensibilité & VPP >98%). Un algorithme de sélection des séjours avec ces suppléments pendant la grossesse ou ses suites a été construit et les caractéristiques des femmes, des séjours et la sévérité des états cliniques maternels évaluée par l’indice de gravité simplifié (IGS2) ont été comparées (test de tendance).

Résultats : L’incidence des femmes prises en charge en REA et/ou STF a progressivement diminué (de 3221 en 2006 à 2777 en 2009, taux respectivement de 3,9/10 000 naissances vivantes et 3,4 - p<0,0001). Parallèlement, le nombre d’actes médico-techniques, la durée de séjour dans ces unités spécifiques ont augmenté (tous p<0,001), tout comme le score IGS2 a lui aussi augmenté (p<0,001).

Discussion/conclusion : Alors que les critères de codage et tarification dans le PMSI sont restés inchangés pendant la période, l’incidence des femmes enceintes ou accouchées admises en REA et/ou STF a diminué progressivement et il s’est produit parallèlement une aggravation de leurs états cliniques. Dans un contexte où certains auteurs jugent trop nombreuses ces admissions pour des femmes qui ne nécessitent pas de tels soins spécifiques, nos résultats suggèrent leur rationalisation progressive et une meilleure orientation des cas graves dans ces unités. Néanmoins, d’autres hypothèses pourraient expliquer ces variations, mais des études épidémiologiques plus fines sont nécessaires pour les étudier.

Mots-clés : PMSI ; Réanimation -soins intensifs ; données médico-administratives

B-2-3 Modélisation du système de surveillance périnatale électronique au Luxembourg: Un outil au service de la santé publique

Aline LECOMTE (CRP-Santé, Système de Surveillance de la Santé Périnatale, Luxembourg)
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