B1 – Qualités des pratiques et des soins I





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Méthodes : Les séjours des bases nationales de 2008 à 2010 comportant en DP ou DR un des codes C22.0, C22.7 et C22.9 ont été analysés. Le séjour index a été défini comme la première hospitalisation pour CHC ans admissions pour ce motif dans les douze mois précédents. Les prises en charge (PEC) suivantes ont été définies à partir des actes CCAM et des codes CIM. Un chainage des hospitalisations postérieures au séjour index a été mis en oeuvre pour analyser la séquence des modes de PEC.

Résultats : Nous avons retrouvé entre 29 000 et 30 000 séjours par an pour CHC avec un numéro de chainage correct dans 98,7% des cas. En 2010, les prises en charge se répartissent de la façon suivante : transplantation hépatique (0,6%), résection hépatique (4,4%), destruction par radiofréquence (4,1%), chimio-embolisation (10,4%), chimiothérapie intraveineuse (24,1%), radiothérapie externe (6,3%), soins palliatifs (12,1%) ou suivi thérapeutique (42,8%). Selon l'analyse des séjours index, 23,2% des patients sont à un stade précoce (stade 0 ou A), 23,4% sont à un stade palliatif, les autres patients sont au stade B ou C (44% de chimio-embolisation, 37% de chimiothérapie IV et 19% de radiothérapie externe). Cette répartition est proche de celles présentées à partir d'études épidémiologiques (1). (1) Design and Endpoints of Clinical Trials in Hepatocellular Carcinoma. Llovet et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: 698 – 711

Discussion/conclusion : L'utilisation données PMSI et de chainage nous permet de proposer pour le CHC un calcul d'incidence et une répartition des stades initiaux de prise en charge. Ce travail devra être complété par une analyse des comptes rendus des réunions de concertation pluridisciplinaires.
Mots-clés : PMSI ; CHC
D-2-5 Identifier les séjours liés à la prise en charge du cancer dans les bases PMSI MCO

Christine LE BIHAN (Institut National du Cancer)

Groupe de Travail (diverses)

Philippe-Jean BOUSQUET (Institut National du Cancer)
Introduction : Identifier au sein de la base PMSI MCO les séjours associés à la prise en charge du cancer : diagnostic ; traitements curatifs, palliatifs ou prophylactiques ; surveillance en cours ou après traitement ; surveillance des populations ayant des prédispositions au cancer ; prise en charge des complications ou conséquences (immédiates ou à distance) de la maladie ; effets secondaires des traitements ; prélèvements et greffe de moelle osseuse.

Méthodes : Un groupe de travail rassemblant des membres de l’ATIH, d’établissements publics et privés et de l’INCa a élaboré un algorithme aboutissant à la création de 3 groupes de séjours :

- séjours relevant de manière quasi-certaine d’une prise en charge liée à la cancérologie : cancer ou code lié en DP ou

DR, code lié en DAS, acte spécifique, reconstruction mammaire ou ORL avec chirurgie du cancer <= 5 ans, GHM

spécifiques cancérologie ; séjours liés à la cancérologie pour des patients guéris ou à risque;

- séjours relevant avec une forte probabilité d’une prise en charge liée à la cancérologie;

- séjours ne relevant pas d’une prise en charge liée à la cancérologie.

Résultats : 6 109 561 séjours et séances ont été sélectionnés soit 24,1% des hospitalisations de 2011. Le part des séjours parmi les séjours sélectionnés et par rapport à la base nationale est respectivement de 67,9% et 52,4% pour les séances, 10,4% et 10,0% pour les autres hospitalisations sans nuitée et 21,7% et 12,0% pour les séjours >=1 nuit. 27,7% des séjours sélectionnés se trouvent dans les CH, 23,2% dans les CHU/CHR, 22,1% dans les établissements ex-OQN et 20,5% dans les CLCC.

Discussion/conclusion : L’utilisation de cet algorithme va permettre de suivre l’activité de cancérologie, ses variations temporelles et géographiques, en nombre de séjours et en volumes économiques. La validité (sensibilité et spécificité) va être étudiée à partir d’un échantillon de séjours, ce qui pourra conduire à adapter certaines règles de sélection.
Mots-clés : PMSI ; cancer
D-2-6 Typologie des prises en charge du cancer colorectal chez les patients résidant dans la région Bourgogne

Gilles. Nuemi1, F. Afonso3, A. Roussot2, AM Bouvier4, C. Quantin1,

1 Département de l’information médicale au Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,

2 Centre Hospitalier Universitaire de Dijon,

3 Syrokko, Paris, France

4 Registre des cancers digestifs
Introduction : Le plan cancer préconise une réorganisation de la prise en charge sur 3 niveaux (régional, territorial et établissement). L’objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux de cette organisation en analysant les trajectoires hospitalières de prise en charge du cancer colorectal.

Méthode : Les données médico-administratives nationales collectées entre 2004 à 2009 couvrant les champs de la médecine et des soins de suites ont été utilisées. Nous avons reconstitué les trajectoires hospitalières pour les patients présentant un cancer colorectal résidant dans la région Bourgogne et pour lesquels une chirurgie première avait eu lieu entre 2006 et 2008. Ces trajectoires ont été représentées comme une suite chronologique des types établissements fréquentés pendant 1 an. Nous avons construit à partir de ces trajectoires une table de données symboliques avec des variables caractérisant les patients et les établissements. La construction d’une typologie a été réalisée par une classification avec la méthode des nuées dynamiques. Une analyse spatiale a permis une visualisation des coopérations entre établissements.

Résultats : Entre 2006 et 2008 nous avons sélectionné 2 618 patients sur les 4 territoires de santé de la région Bourgogne. Ils totalisaient 27 239 séjours sur 1 an de suivi. Il y avait 57% (1 492) des hommes. La moyenne d’âge était de 70±1 ans chez les hommes et 72±1 ans chez les femmes. Nous avons reconstitué 216 trajectoires hospitalières de prise en charge : 82% avaient été réalisées dans un seul et même département et 12% contenaient des fuites hors de la région. L’analyse géographique montrait une polarisation exercée par les grands centres départementaux pour la chirurgie initiale. Nous avons construit 5 classes de trajectoires qui se distinguaient par le nombre d’hospitalisation, la proximité du lieu de prise en charge et le type de prise en charge après la chirurgie

Conclusion : Ce travail a permis de rendre compte de l’existence sur le terrain (en Bourgogne) d’une organisation de la prise en charge qui se rapprochait des préconisations du plan cancer. Il reste néanmoins des difficultés à surmonter telles que les fuites hors de la région.
Mots clés : PMSI, cancer colo-rectal, trajectoire
E2 : Qualités des pratiques et des soins II
E-2-1 Analyse des complications des accouchements, à partir des actes de la CCAM enregistrés dans le PMSI.

Olivier GUYE (ATIH)

Nicole MELIN (ATIH)

Marlène BERNARD (ATIH)
Introduction : L’objectif de ce travail est d’évaluer dans quelle mesure le codage des actes de la CCAM (Classification commune des actes médicaux) dans le PMSI permet de repérer et décrire, en termes de fréquence et de facteurs de variations, les complications des accouchements.

Méthodes : Après identification, dans la CCAM, des actes associés à une complication immédiate d’accouchement, leur dénombrement a été effectué au cours des séjours hospitaliers avec accouchement. Les taux de survenue des complications sont déclinés par type d’accouchement, secteur d’établissement, niveau de maternité et région. L’analyse porte sur la base nationale 2011 du PMSI MCO, soit 816 955 séjours.

Résultats : La suture de déchirure simple du périnée est codée dans 37% des accouchements par voie basse avec des variations géographiques importantes (23 à 54% selon les régions) et une fréquence croissante avec le niveau de la maternité. Les sutures des autres types de déchirure du périnée concernent 9 séjours sur 1000 (12‰ en maternité de niveau 3) avec des disparités régionales également importantes. L’acte d’épisiotomie, geste complémentaire de la CCAM, est présent dans 37% des accouchements de femmes primipares, avec une variation importante selon le secteur d’établissement et la région (de 10% à 56%). Les actes d’hémostase concernent 1,5 accouchement sur 1000 et 40‰ dans les maternités de niveau 3 où notamment les embolisations sont 8 à 13 fois plus fréquentes que dans les autres maternités. Enfin, les hystérorraphies et hystérectomies concernent respectivement 2 et 4 accouchements sur 1000 avec moins de disparité selon le niveau de maternité et la géographie.

Discussion/conclusion : Même si un sous-codage est discuté pour certains actes, ces résultats sont cohérents avec les données de la littérature et de la dernière Enquête périnatale nationale (EPN 2010). L’analyse des actes médicaux codés dans le PMSI peut ainsi constituer une approche, complémentaire à l’analyse des diagnostics, pour disposer d’informations sur les pratiques. Un codage plus systématique de l’ensemble des actes réalisés permettrait d’améliorer cette exploitation.
Mots-clés : Accouchements ; Complications ; CCAM

E-2-2 Prévention et prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat : Indicateurs de qualité, état des lieux en France en 2011

Sandrine Morin (Haute autorité de santé, Service IPAQSS)

Sophie Guerin (Haute autorité de santé, Service IPAQSS)

Mélanie Couralet (Haute autorité de santé, Service IPAQSS)

Françis Puech (Collège national des gynécologues-obstétriciens français - CNGOF)

Sophie Guillaume (Collège national des sages-femmes de France - CNSF)

Catherine Grenier (Haute autorité de santé, Service IPAQSS)
Introduction : En 2012, dans le cadre des recueils nationaux de la Haute Autorité de Santé, les maternités françaises ont recueilli pour la première fois des indicateurs de qualité sur la prévention et la prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat (HPPI). Deux indicateurs concernent la prévention immédiate après l’accouchement : un autour de la délivrance (notamment prophylaxie par ocytocine), un sur la surveillance minimale en salle de naissance. Trois indicateurs concernent la prise en charge initiale des HPPI : le diagnostic (heure et évaluation en ml des pertes sanguines), le geste endo-utérin et l’antibioprophylaxie.

Méthodes : Les 536 maternités concernées ont audité 60 dossiers d’accouchements et 60 dossiers d’HPPI maximum. Les moyennes de chaque indicateur sont calculées par maternités, les éléments manquants sont rendus pour les actions d’amélioration. Les indicateurs permettent la comparaison inter-établissements et le suivi dans le temps.

Résultats : Seuls 3 dossiers sur 10 répondent à l’ensemble des critères demandés sur la prévention : les moyennes nationales sont : 67% pour « délivrance » ; 41% pour « surveillance minimale ». L’absence totale de trace de prophylaxie par ocytocine est constatée dans 20% des dossiers. Concernant les indicateurs sur la prise en charge initiale des HPPI, les moyennes nationales sont : 64% pour « Diagnostic d’HPPI », 90% pour « geste endo-utérin » et 79% pour « antibioprophylaxie ». Près de 4 dossiers sur 10 répondent à l’ensemble des critères demandés sur la prise en charge. Des variabilités inter-établissements et interrégionales sont observées pour tous les indicateurs.

Discussion/conclusion : Les résultats nationaux semblent parfois faibles au regard de l’exigence des critères. Leur analyse permet aux maternités d’évaluer leur pratique en salle de naissance, de se comparer et de mettre en oeuvre si besoin des actions d’amélioration. Elles pourront en objectiver l’impact lors des recueils suivants. Le suivi du taux d’HPPI serait un indicateur de résultat intéressant à mettre en miroir de ces indicateurs de processus.
Mots-clés : hémorragie post-partum , indicateur
E-2-3 Motifs et volumes des déprogrammations au sein des blocs opératoires et salles interventionnelles au CHRU de Lille

A.BRUANDET1, Laurence .DUCO1, C. MEUNIER2, A. GIRARD3, D. LAMBERT4, B. TAVERNIER3, A. VILLERS4, D. THEIS1

1Département d’Information Médicale; Coordination générale des soins ; pôle d’anesthésie réanimation ; 4projet institutionnel bloc opératoire - Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille 

Introduction : Des problématiques d’activité en lien avec des déprogrammations au sein des blocs opératoire et secteurs interventionnels sont régulièrement soulevées depuis 2011 lors des bilans quadrimestriels de l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses du CHRU de Lille, ce dernier comptant environ 50 000 interventions par an. L’objectif de cette enquête est de quantifier et d’identifier les motifs des déprogrammations survenues au sein de chaque bloc opératoire et salle interventionnelle du CHRU de Lille.

Méthode : L’enquête s’est déroulée ‘un mois donné’ grâce à un recueil prospectif, en décembre 2012, au sein de l’ensemble des blocs opératoires et salles interventionnelles du CHRU de Lille, à l’exception des blocs réalisant exclusivement des interventions non programmées. L’ensemble des déprogrammations constatées au cours de cette période ont été recensées de façon exhaustive, à l’aide d’une fiche de recueil, validée lors de la phase pilote de l’étude, et complétée pour chaque déprogrammation, avec indication des motifs de déprogrammations.

Résultats : La phase pilote de l’étude a eu lieu dans un bloc de chirurgie générale pendant 2 semaines, il est survenu 18 déprogrammations sur 280 interventions, soit 6.4% d’annulation. Les 17 blocs opératoires et salles interventionnelles du CHRU de Lille ont participé à l’enquête. Celle-ci étant actuellement en cours, les résultats sont pour l’instant non disponibles mais le seront de façon complète pour le mois de mars.

Discussion : Les déprogrammations que l’on peut caractériser de ‘planifiées’ correspondent à des interventions qui ne sont pas inscrites au programme opératoire en raison de problèmes connus empêchant la réalisation de l’acte et ne sont donc pas prises en compte dans cette enquête.

Conclusion : Cette enquête permettra de faire un état des lieux complet autant d’un point de vue quantitatif que qualitatif sur la problématique des déprogrammations au sein des blocs opératoires et salles interventionnelles du CHRU de Lille. Une analyse de l’impact médico-économinque de ces déprogrammations sera réalisée par la suite.
Mots clés : déprogrammation, blocs opératoires
E-2-4 L'évolution de l'activité MCO depuis la mise en place de la Tarification à l'Activité

Michele Brami (ATIH)

Anne BURONFOSSE (Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH))
Introduction : La réforme de la tarification à l'activité a suscité énormément de commentaires depuis sa mise en place en 2004. Son impact sur l'activité des établissements de court séjour a été ressenti de façon très variable mais peu de mesures en ont été données. L'objectif de l'étude est de quantifier ces évolutions, et d'en analyser les tendances

Méthodes : Analyse des bases de données PMSI MCO publiques et privées de 2004 à 2011 inclus. Recodage pour neutraliser les variations de classification PMSI et CCAM. Différenciation entre hospitalisation complète et ambulatoire, et analyse des facteurs de risques de la tarification à l'activité (activité "frontière", optimisation du codage, transfert inter-établissement et segmentation des séjours) analyse du chainage des séjours.
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