B1 – Qualités des pratiques et des soins I





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Résultats : L'étude montre une augmentation globale de l'activité, avec des développements particuliers sur certaines modalités de prise en charge, l'évolution de modalités thérapeutiques, et des transferts de part de marché entre secteurs public et privé.

Discussion/conclusion : L'analyse des résultats s'efforce de faire la part de ce qui revient à l'impact du modèle de financement et de ce qui est du à l'évolution naturelle des pratiques et des modalités de prise en charge.
Mots-clés : T2A ; PMSI ; évolution
E-2-5 Analyse de la demande de transports sanitaires des assurés en Lorraine en 2011

OUARDA PEREIRA (Direction Régionale du Service Médical du Nord-Est, Nancy, France)

JACQUES MALROUX (Direction Régionale du Service Médical du Nord-Est, Nancy, France)
Introduction : Face aux évolutions démographiques et à la réorganisation de la chaîne des soins, il apparaît nécessaire de dresser un état des lieux en matière de transports sanitaires en Lorraine.

Méthodes : Les données exploitées ont été extraites du DCIR. Pour disposer du parcours ville hôpital des assurés, un chaînage sur le NIR anonymisé du bénéficiaire a été réalisé avec les données du PMSI. La population observée regroupait les bénéficiaires du régime général ayant été remboursés d’au moins une prestation de transport en 2011. Les bases de remboursement ne nous permettaient pas d’isoler le motif médical qui a généré une prestation de transport, sauf dans le cas où un assuré n’a bénéficié que d’un seul acte le jour du transport. C’est la raison pour laquelle, pour l’ensemble de nos bénéficiaires, ont été recherchés les soins de ville réalisés le jour du transport et les actes réalisés en hospitalisation pour lesquels la date du transport se situait entre la date d’entrée et la date de sortie de l’établissement.

Résultats : Plus de 50 % des bénéficiaires transportés sont âgés de plus de 60 ans. Ils sont en ALD dans 67,2% des cas. Le diabète, l’hypertension artérielle sévère et les tumeurs malignes figurent parmi les ALD les plus fréquentes. Les 30 actes les plus fréquents exécutés à l’hôpital pour des bénéficiaires Lorrains sont les actes de cardiologie et de radiologie. Plus particulièrement, le motif médical générateur de transport commun aux trois ALD les plus fréquentes est associé à une complication, l’insuffisance rénale chronique. Une analyse des motifs médicaux associés aux transports des assurés atteints de l’une de ces trois pathologies place les séances de dialyse au premier plan.

Discussion/conclusion : Cet état des lieux ouvre des perspectives d’analyses centrées sur les pathologies génératrices de transport dans le but de proposer des actions en lien avec les établissements de santé pour optimiser la prise en prise en charge des patients tout en minimisant les dépenses collectives.
Mots-clés : Transports sanitaires ; hospitalisation
E-2-6 Disparités des trajectoires de recours aux soins des femmes enceintes au regard de leur environnement socio-économique

Nolwenn Le Meur (EHESP - INSERM UMR 936, Modélisation Conceptuelle des Connaissances Biomédicales, Rennes, France)

Fei Gao (EHESP, Rennes, France)

Gaspar Massiot (ENSAI, Bruz, France)

Sahar Bayat (EHESP - INSERM UMR 936, Modélisation Conceptuelle des Connaissances Biomédicales, Rennes, France)

Clélia Gasquet (EHESP - UMR 6590, ESO, Espaces et Sociétés, Rennes, France)

Séverine Deguen (EHESP - INSERM UMR 1085, IRSET, Rennes, France)
Introduction : Ce projet vise à étudier les disparités de trajectoires de recours aux soins des femmes enceintes au regard du parcours préconisé par la sécurité sociale et en relation avec leur environnement socio-économique.

Méthodes : Les données de recours aux soins sont issues de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) du SNIIRAM et du PMSI-MCO pour les années de 2008 à 2009. Les données de contexte socio-économique sont issues de l’INSEE. Ces données sont analysées et intégrées par des méthodes d’analyses statistiques multidimensionnelles de fouilles de données (ex : K-moyennes, Analyses en composante principales).

Résultats : A partir des trajectoires de recours aux soins, nous avons identifié trois groupes de patientes. Par rapport au parcours préconisé par la sécurité sociale, le premier groupe se caractérise par une plus forte consommation de soins uniquement au début de la grossesse, le second par une plus forte consommation tout au long de la grossesse et le troisième une sous-consommation globale. Au regard du contexte socio-économique, les femmes consommant beaucoup de soins résident dans des communes au niveau socio-économique plutôt favorable (ex : niveau d’éducation élevé, nombreux actifs) tandis que les femmes consommant peu de soins résident dans des communes aux conditions matérielles plutôt défavorables (ex : logement HLM, nombre important de personnes par pièce). Nous observons également des disparités départementales : certains départements comptant un nombre de femmes accédant tardivement aux soins prénataux statistiquement supérieur à d’autres départements. Toutefois ces résultats sont à analyser avec précautions du fait du faible nombre de femmes enceintes dans certains départements (limite intrinsèque à l’EGB).

Discussion/conclusion : Nous remplacerons les données de l’EGB par une extraction spécifique du SNIIRAM pour étendre notre analyse à l’ensemble des femmes enceintes. En complément des déterminants socio-économiques, nous étudierons le rôle de la coopération des acteurs de santé dans la trajectoire de soins des femmes enceintes.
Mots-clés : Maternité ; Trajectoires de soins ; Disparités

F2 : Parcours de soins
F-2-1 Priorité nationale de Santé Publique et financement des hôpitaux : la filière thrombolyse des AVC

Gabriel Nisand (DIM des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg)

Valérie Wolff (UNV – Service de neurologie des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg)

Binder-Foucard (DIM des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg)

Piéro Chiérici (Direction des Finances des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg)
Introduction : La prise en charge des AVC d’origine ischémique a été considérablement améliorée ces dernières années par le développement du traitement par thrombolyse. Ce traitement, pour qu’il soit efficace et puisse préserver au maximum les zones cérébrales atteintes, doit être débuté au plus tôt. Les enjeux en termes de santé publique sont importants compte-tenu de l’incidence des infarctus cérébraux et du gain en taux de survie et en limitation des séquelles. La disponibilité continue des moyens et compétences pour assurer diagnostic, indication puis traitement entraînent un surcoût important par rapport à la prise en charge classique des AVC.

Méthodes : Par une méthode de comptabilité analytique pour estimer les coûts, et d’analyse des recettes prévisionnelles, nous avons estimé les efforts sur les consommations médicales et sur la durée moyenne de séjour à réaliser pour viser un équilibre financier.

Résultats : Nous observons une évolution des dépenses globalement conforme aux évolutions d’activité : Des charges fixes qui ont dues être corrigées. Des charges variables très au-dessus des prévisions mais conformes à l’activité (+40%). Des recettes supérieures à celles prévues dans le projet mais en décalage avec la hausse de l’activité et des dépenses. En conséquence, un déficit budgétaire important 3 fois plus élevé que prévu. 13 000 euros par lit en HC, 35 000 en SI et 17 000 en HdJ. Environ 400 euros par séjour HC+SI et 45 en HdJ.

Discussion/Conclusion : Dans le même temps, au niveau national, par mesure d’économie l’AVC a vu ses tarifs diminuer. De plus, la prévention des complications (handicaps et dépendances) diminue le financement obtenu. On peut dès lors s’interroger sur la synchronisation entre politique de santé publique et politique tarifaire. Devant la difficulté de mettre en place ce genre d’organisation, le risque est de voir une dégradation de l’offre de soins. Plus généralement, la lisibilité de la politique de Santé Publique bénéficierait beaucoup d’une véritable synchronisation entre priorités de la politique de Santé Publique et politique tarifaire. On peut citer entre autres comme exemple d’incohérences les soins palliatifs, la cancérologie, certaines pathologies chroniques.
Mots-clés : Tarification à l’activité, filière thrombolyse, politique tarifaire

F-2-2 Evaluation des parcours de soins des patients atteints d’un AVC et hospitalisés en Bourgogne

ROUSSOT Adrien1, COTTENET J1, BENZENINE E1, NUEMI G1, CAVALIER M2, GIROUD M3, QUANTIN C1-4

  1. Département de l’information médicale, CHU Dijon

  2. Agence Régionale de la Santé, Dijon

  3. Service de Neurologie, CHU Dijon

  4. INSERM U866, Université de Bourgogne


Introduction : Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) restent en France une cause majeure de mortalité et d’invalidité. En Bourgogne, la multiplication des cas et le vieillissement de la population ont conduit les décideurs à réorganiser la filière de prise en charge des AVC autour des unités neuro-vasculaires (UNV) et à promouvoir le traitement par fibrinolyse des AVC ischémiques. Ce travail propose une observation des prises en charge à partir des bases PMSI, complétée par une analyse spatiale de la filière et de son organisation structurelle

Méthodes : L’étude concerne l’ensemble des patients victimes d’AVC de 2008 à 2010 déclarant un domicile en Bourgogne ou ayant été hospitalisés dans un établissement bourguignon pendant ces trois années. A partir de la base nationale du PMSI on étudie la fréquence des diagnostics principaux et les principales caractéristiques des patients. L’accent sera mis sur les AVC ischémiques traités par fibrinolyse ; des éléments complémentaires seront obtenus à partir des données des deux UNV régionales. L’analyse spatiale représentera les trajectoires observées.

Résultats : Le nombre de patients hospitalisés dans l’ensemble des établissements de la région varie d’une année sur l’autre (4 351 patients en 2008, 4 170 en 2009 et 4 296 en 2010), ainsi que la répartition des diagnostics, probablement du fait des modifications du diagnostic des Accidents ischémiques transitoires. L’organisation hiérarchisée de la filière affirme le rôle central du CHU de Dijon et de son UNV (74 patients fibrinolysés en 2008, 96 en 2009, 95 en 2010), bien que les fibrinolyses pratiquées dans les centres hospitaliers se développent grâce au projet télé-AVC. Cette organisation et l’essor de la télémédecine contribuent à un meilleur pronostic pour les malades.

Discussion / Conclusion : Cet état des lieux des parcours de soins permet de mieux connaître les caractéristiques des patients fibrinolysés, peu étudiés jusqu’alors, mais également de comprendre l’organisation spatiale de la filière. Les perspectives de ce travail concernent une analyse de la valorisation des GHM des patients bénéficiant d’une fibrinolyse, traitement non encore valorisé comme molécule onéreuse.
Mots clés : PMSI, AVC, fibrinolyse, géographie de la santé

F-2-3 Intérêt de l’identifiant bénéficiaire anonyme unique vie entière dans le SNIIRAM et de son utilisation après chaînage dans le PMSI

Christophe Chaignot (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Département des études en santé publique, Paris, France)

Alain Weill (Caisse nationale de l'assurance maladie, département des études en santé publique, Paris, France)

Pierre-Olivier Blotière (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Département des études en santé publique, Paris, France)

Laurence de Roquefeuil (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Département maîtrise d'ouvrage informatique stratégie et études,

Paris, France)

Philippe Ricordeau (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Département des études en santé publique, Paris, France)

François Alla (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Direction générale, Paris, France)

Hubert Allemand (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie, Direction générale, Paris, France)
Introduction : Pour chaque patient, l’identifiant anonyme du PMSI et du SNIIRAM (numéro anonyme) est constitué par algorithme (fonction FOIN) à partir des trois variables : numéro de sécurité sociale (NIR) de l’assuré ouvrant-droit, date de naissance et sexe. Inconvénient majeur, le changement de numéro anonyme intervient lorsqu’une personne change d’ouvrant-droit : début des études universitaires / apprentissage ou salariat, enfant dépendant successivement ou simultanément du père et de la mère, conjointe devenue veuve…. Depuis 2011 le SNIIRAM a intégré un deuxième identifiant anonyme, qui a la propriété d’être unique pendant la vie entière (identifiant pérenne). Il est constitué par algorithme (fonction FOIN) à partir du numéro INSEE bénéficiaire attribué à la naissance. Ce travail a pour objectif de préciser la complétude de l’identifiant pérenne et son utilisation dérivée possible pour le PMSI.

Méthodes : Mesure dans le SNIIRAM (et le PMSI par chaînage avec le SNIIRAM) sur les consommants 2011 de la proportion d’identifiants pérennes selon l’âge, le sexe et le régime d’assurance maladie ; Construction d’un cas pratique pour des personnes hospitalisées de façon répétée pour une mucoviscidose.

Résultats : En 2011, 87,8% des 66 millions de numéros anonymes du SNIIRAM avaient un identifiant pérenne renseigné (98,7% des 51 millions du Régime général ; 99,8% des 3,2 millions de la Mutualité sociale agricole ; 94,1% des 3,6 millions du Régime social des indépendants et 18,8% des 7,7 millions des sections locales mutualistes). La proportion d’identifiants pérennes associés à plusieurs numéros anonymes sur la seule année 2011 était de 6% (10% chez les enfants jusqu'à 15 ans, 15% pour les 18 à 20 ans et, respectivement 2% et 0,5%, chez les femmes et les hommes après 25 ans). Dans le PMSI chaîné au SNIIRAM, on obtenait 85,5% d’identifiants pérennes. Parmi les 3 560 patients traités pour mucoviscidose et hospitalisés successivement au premier et second semestre 2011, 96 (2,7%) avaient plusieurs « numéros anonymes », soit autant de faux cas incidents susceptibles d’être comptabilisés.

Discussion/conclusion : A terme l’utilisation de l’identifiant pérenne dans le SNIIRAM et le PMSI devrait diminuer les censures de l’information et les faux cas incidents.
Mots-clés : SNIIRAM ; identifiant pérenne

F-2-4 Rôle de l’offre de soins et de l’environnement socio-économique dans le parcours de soins des femmes enceintes : étude pilote

Fei Gao (Ecole des hautes études en santé publique)
Introduction : Cette étude vise à étudier les inégalités socio-territoriales de l’offre et de recours aux soins relatifs aux femmes enceintes, dans le département de Seine-et-Marne entre 2007 et 2009.

Méthodes : Nous avons combiné différentes bases de données sanitaires et socio-économiques (PMSI, SNII-RAM, EGB, FINESS, ADELI, INSEE) pour construire trois types d’indicateur caractérisant:

• L’offre de soins à l’échelle des Ilots Regroupés pour l'Information Statistique (IRIS) : mesure de l'accessibilité des soins

construit sur la base de l’indicateur développé par la DRESS (Accessibilité Potentielle Localisée, APL)

• Le recours aux soins: développé par des approches de fouilles de données sur les données de l’EGB

• L’environnement socio-économique du lieu de résidence des femmes enceintes, construit à partir des 3 variables (emploi, éducation et logement) de l'INSEE, via une succession d’analyses en composante principale (ACP). A l’aide des cartes produites à partir de ces trois types d’indicateurs, nous avons visualisé et identifié des inégalités socio-territoriales de l’offre et du recours aux soins.
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