B1 – Qualités des pratiques et des soins I





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Résultats : 99% des naissances vivantes, 91% des décès néonatals et 87% des décès post-néonatals domiciliés en IDF sont retrouvés dans le PMSI 2010-2011. 215 décès infantiles de SSD sont étudiés parmi les 1242 décès infantiles régionaux, dont 1050 sont chaînés représentant 75% des décès INSEE. La mortalité infantile en IDF varie de 2.8 à 4.2/1000 avec 3.8/1000 en SSD, dont 1.5 en période néonatale précoce, 1.0 en tardive, et 0.9 en post-néonatale. Les diagnostics des RSA de décès de SSD ne sont pas significativement différents de ceux des autres départements. Les facteurs de risque étudiés grâce au chaînage (taux IDF de 79%, variable selon les départements avec 81% pour SSD) ne sont pas différents des facteurs connus. Seuls grande prématurité et faible poids de naissance sont plus fréquents parmi les naissances vivantes de SSD mais pas les grossesses multiples ni l’hypotrophie.

Discussion – Conclusion : En 2010-2011, l’INSEE comme le PMSI ne retrouve pas le surcroit de mortalité en SSD. Les données hospitalières, plus précises pour la période néonatale, permettent de comparer certains facteurs de risque périnatals entre départements. Le chaînage des séjours de décès et de naissances dépend de la qualité des données administratives et de l’effet période (décès en 2010 non chaîné avec naissance de 2009). Un chaînage avec les données des certificats de décès serait utile et l'amélioration de la qualité du codage du mode de sortie est indispensable.
Mots-clés : mortalité infantile, PMSI, région Ile de France

B-2-5 Apport d’une démarche d’assurance qualité de la production de l’information médicalisée pour l’enregistrement et le codage des mort-nés par le PMSI, dans les sites de naissances de l’APHP.

Annie SERFATY (AP-HP, Hôpitaux Universitaires Est Parisien, Département de l’Information Médicale, Armand Trousseau-La Roche Guyon, Rothschild, Paris, France ; Inserm, U953, UMR S 953, UPMC, Unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Paris, France)

Catherine TAILLE (AP-HP, Système Information Patient, Pôle Médico-économique/PMSI. APHP, Paris, France.)

Catherine BUHL, Rémy CHRISTOL, Houda LOULIZI (AP-HP, Hôpitaux Universitaires Est Parisien, Département de l’Information Médicale, Armand Trousseau-La Roche Guyon, Rothschild, Paris, France)

Groupe Trousseau : C. LECLERC, R. ELHOUSEINI, J-L. BENIFLA, A. COULOMB, J-P SIFFROI, J-M JOUANNIC (AP-HP, Hôpitaux Universitaires Est Parisien, Groupe hospitalier Armand Trousseau-La Roche Guyon, Paris, France)

Gouly CISSE, Jérôme FRENKIEL (AP-HP, Hôpitaux Universitaires Paris Centre, Unité de l'Information Médicale) ; Odile TALVARD (AP-HP, Hôpitaux Universitaires Est Parisien, Département de l’Information Médicale, Tenon, Paris, France)

Namik TARIGHT, Louis BRUNEL (AP-HP, Département de l’Information Médicale, Direction de la Politique Médicale, APHP, Paris, France)

Gérard BREART (Inserm, U953 (ex- : U149), UMR S 953 UPMC, Unité de recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, Paris, France)

Introduction : En 2011, le PMSI devient une alternative à l’Etat Civil pour l’enregistrement des mort-nés, terme≥22Semaines d’aménorrhée(SA) ou poids≥500 grammes, avec les changements de 2008. Il convient de s’assurer que les données PMSI sont de bonne qualité, afin de pouvoir renseigner le taux de mortinatalité. Notre objectif est d’évaluer l’impact de la mise en place d’une action « Assurance qualité des données PMSI», sur l’enregistrement des mort-nés dans 14 maternités APHP.

Méthodes : La population de l’étude concerne les  RUM (Résumé d’Unité Médicale) mort-nés et séjours mères avec mortinaissance en 2010/2011/2012. La démarche « Assurance qualité », partant du retour d’expérience sur Trousseau comporte, notamment : un état des lieux 2010/2011 ; un référentiel d’enregistrement et codage des mort-nés ; un outil d’aide au « contrôle exhaustivité et codage » des mort-né/né vivant versus séjours mère sur l’année en cours ; une analyse du circuit de recueil PMSI.

Résultats : Sur 14 sites APHP, 589 mort-nés sont codés pour 836 attendus comparativement aux séjours mères en 2010, soit un taux d’exhaustivité à 70,5% ; il s’élève à 82,7% en 2011, variant entre 100% et 20% selon le site de naissance. Le critère « Interruption médicale de grossesse » est enregistré dans 11,6% des RUM mort-nés comparativement au codage des mères en 2010 et 47,5% en 2011. Le nombre de diagnostics associés(DA), reflet d’un codage détaillé, varie en moyenne de 3,8 DA à 0,1 par RUM et par établissement.

Discussion/conclusion : La mise en place d’une démarche d’assurance qualité des données PMSI, à TROUSSEAU, permet d’atteindre une exhaustivité satisfaisante pour être en capacité de calculer un taux de mortinatalité, accompagné d’un contrôle d’exhaustivité des naissances vivantes. Les résultats 2012 seront disponibles sur les sites de naissances APHP, en mars 2013. Cette démarche s’inscrit dans le projet NEMOSI, sur les sites de naissances du Réseau Naître dans l’Est Francilien, de l’Ile de France, de Bourgogne et de l’Ile de la Réunion. Le processus aurait plus d’impact si une tarification était affectée aux séjours mort-nés.
Mots-clés : Epidémiologie périnatale ; PMSI ; Recherche en Santé publique


B-2-6 Recueil de la mortinatalité par le PMSI en 2012 – Enquête auprès des DIM

Jeanne Fresson (Maternité Régionale Universitaire de Nancy)

Matthieu Schockmel (Maternité Régionale Universitaire de Nancy)

Annick Valence (Maternité Régionale Universitaire de Nancy)

Claudie Menguy (CHI André Grégoire)

Catherine Quantin (CHU Dijon)
Introduction : Depuis le décret 2008-800, l’état civil ne permet plus d’enregistrer la mortinatalité, et le taux de mortalité périnatale n’est plus produit. Pour remédier à cette situation, la mortinatalité est désormais enregistrée à partir du PMSI. Des consignes de recueil et de codage ont été données par l’ATIH, et une instruction a mobilisé les ARS et les établissements. Cette enquête a pour objectif de recenser les difficultés rencontrées par les établissements.

Méthode : Dans un premier temps un questionnaire a été adressé à tous les DIM des maternités lorraines.

Résultats : 18/20 DIM ont répondu et mentionnent 7 logiciels différents de gestion administrative du malade (GAM). Le séjour de l’enfant mort-né est créé au niveau de la GAM dans 83% des cas. Quatre GAM (75% des maternités) demandent informatiquement une différence d’une minute entre la naissance et le décès. Le codage est réalisé principalement par les sages-femmes (actes : 56%) et les DIM (diagnostics : 56%). L’information sur l’interruption médicale de grossesse est jugée fiable dans 78% des maternités. Au moment du codage, les informations concernant l’autopsie sont connues et utilisées systématiquement par une minorité des maternités (3), l’acte d’autopsie est toujours codé sur le RUM de l’enfant dans 2 maternités seulement. Les contrôles impliquent principalement le DIM et la salle de naissance. Les difficultés rencontrées sont qualifiées de nulles ou minimes par les DIM.

Discussion / Conclusion : L’absence de valorisation des séjours des enfants mort-nés et le délai pour la réception des résultats peuvent expliquer l’insuffisance du recueil et de l’utilisation des autopsies. La majorité des maternités (14) enregistrent moins de 5 mort-nés/an et la difficulté est le repérage et le codage correct de ces cas rares. Dans certains cas (mort fœtale in utero avec expulsion tardive d’un fœtus tres petit) des consignes plus précises seraient utiles.

Les retours d’information sur les résultats obtenus permettront de maintenir la mobilisation de tous les professionnels. Cette enquête sera élargie à l’ensemble des maternités françaises

G1 : Table ronde Organisation de la production de l’information médicalisée : quels modèles ?
G-1-1 Amélioration du codage diagnostic PMSI par le codage « partagé » - Paris, France;

Jérôme Gariepy (DIM - HEGP - APHP)

Gilles Chatellier (URC - HEGP - APHP)

Anne Bernard (Anesthésie - Réanimation - HEGP - APHP)

Anne Carbonne (Hygiène - HEGP - APHP)

Odile Gachet (Diététique - HEGP - APHP)

Anne Hégoburu (DAF - HEGP - APHP)

Didier Heudes (DIM - HEGP - APHP)
Introduction : L’amélioration du codage PMSI représente un enjeu crucial pour les établissements de santé. Ce codage, soumis à des règles de complexité croissante que le praticien seul ne peut maitriser, amène les établissements de santé à le « professionnaliser ». Nous avons étudié une alternative consistant à ouvrir le codage à d’autres intervenants du séjour.

Méthodes : Ce « codage partagé » correspond aux dépôts de codes directement dans le séjour du patient par des acteurs transversaux. Afin d’en étudier l’impact, trois équipes ont accepté de coder des diagnostics se rapportant à leur activité : équipe d’hygiène pour l’isolement (Z29.0), diététiciens puis anesthésistes lors des consultations préopératoires pour les codes de dénutrition (E40-E46). Avec ce modus operandi, le praticien, in fine, peut valider ou invalider les « Diagnostics Associés » proposés.

Résultats : Le taux de codage de l’isolement a été multiplié par 2,89 (4,15% vs 1,44%) après intervention de l’équipe d’hygiène. Celui de la dénutrition par 2,16 (6,64% vs 3,06%) en deux étapes : 4,43% par l’intervention de l’équipe diététique seule puis 6.64% associée à l’équipe anesthésie.

Discussion/conclusion : Cette stratégie permet de réaliser un pré-codage au fil de l’eau. Chaque équipe connait parfaitement « ses » codes, leurs conditions d’application et assure la traçabilité. Elle soulage le praticien auquel il ne reste qu’à valider ces apports spécifiques. Outre l’augmentation significative des diagnostics associés, elle offre au médecin une économie de temps, une remémoration rapide des faits cliniques et paracliniques et donc une aide pour la rédaction du compte-rendu d’hospitalisation. Cette démarche peut être étendue à d’autres prises en charge : infirmières pour les escarres, microbiologie… Le « codage partagé » doit permettre d’obtenir des comptes rendus d’hospitalisation plus complets, des diagnostics associés plus nombreux et plus spécifiques, une meilleure cohérence CRH-Codage protégeant mieux contre les contrôles externes, une responsabilité médicale respectée et un temps médical « codeur » réduit et optimisé.
Mots-clés : PMSI ; Codage diagnostique ; Codage partagé
G-1-2 Evaluation de l’impact du codage professionnalisé : étude avant-après contrôlée

Charles Lequeu (Service de santé publique et économie de la santé, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France)

Adrien Dozol (Service de santé publique et économie de la santé, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France)

François Hémery (Service d'information médicale, hôpital Henri Mondor, AP-HP, Paris, France)

Bernard Georges (Service de neurochirurgie, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France)

Philippe Decq (Service de neurochirurgie, hôpital Henri Mondor, AP-HP, Paris, France)

Catherine Delalay (Service de santé publique et économie de la santé, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France)

Sophie Guéant (Service de santé publique et économie de la santé, hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France)
Introduction : Le recueil des informations médicales à l’hôpital public est caractérisé par la coexistence de plusieurs modes d’organisation, souvent au sein d’une même structure. Notre objectif était d’évaluer l’impact d’un changement organisationnel sur la valorisation tarifaire.

Méthodes : Une étude bicentrique a été réalisée sur l’ensemble des séjours de services de même spécialité (neurochirurgie adulte participant à la grande garde) dans une même région, avec des dates de sorties comprise entre le 01/01/2010 et le 31/12/2011. L’hôpital 1 (hop1) a mis en place un codage professionnalisé en janvier 2011, l’hôpital 2 (hop2) a conservé un codage par les cliniciens. La valorisation tarifaire moyenne en 2010, calculée sur les GHS modulés par les bornes basses et hautes des séjours, a été comparée à celle de 2011 dans chacun des établissements. Sur le principe d’une analyse avant-après contrôlée (méthode des doubles différences), une régression linéaire multiple a modélisé la différence de tarif par l’interaction des variables « séquence » (2010 ou 2011) et « établissements ».

Résultats : En 2010, Hop2 totalise 1364 séjours de neurochirurgie et 1397 dans Hop1, pour une valorisation moyenne respective de 5983€ et 6089€ par séjour. En 2011, on compte 1225 séjours dans Hop2 et 1384 dans Hop1, correspondant à 5688€ et 6703€ en moyenne par séjour. L’effet de la mise en place du codage professionnalisé est estimé à +931€ par séjour, après ajustement sur l’âge, la durée de séjour et le nombre de journées pour lesquelles un supplément est appliqué.

Discussion/conclusion : La méthode des doubles différences permet de mettre en évidence l’effet de la professionnalisation du codage en comparant deux services avec un profil de recrutement et environnement comparables en faisant l’hypothèse d’une tendance temporelle commune. Un codage professionnalisé semble augmenter les recettes obtenues.
Mots-clés : PMSI ; T2A ; Neurochirurgie
G-1-3 Bilan de la mise en place du plan d'action qualité (PAQ) des données PMSI MCO après la réorganisation du codage des diagnostics au CHU de Nancy depuis février 2011

Haritina EL ADSSI, Dovi Stephanie ACOUETEY, Monique BAUDOIN, Sandrine GLIN, Martin KOLOPP, Mamadou BALDÉ, Marie-Jeanne FOURRIERE

Département d’information médicale, CHU de Nancy
Introduction : Depuis février 2011, le codage des diagnostics des RUM est fait à partir des comptes rendus d'hospitalisation et du dossier, par les TIMs déconcentrés dans les services,. Un travail sur le contenu de la lettre de sortie a été réalisé en parallèle. Le recueil des actes médicaux reste, quant à lui, assuré par les professionnels de santé en temps réel sur le lieu de réalisation. Un PAQ des données PMSI a été mis en œuvre par le DIM.

Méthodes : Les actions du PAQ comprennent notamment :

  • formation des acteurs, initiale et continue (par un organisme extérieur agréé, staffs hebdomadaires).

  • contrôles qualité ciblés et aléatoires des RSS : analyse des atypies de codage par le biais d’une prestation logicielle (société extérieure) ; contrôle qualité par tirage au sort de dossiers (510 dossiers) réalisé annuellement, sous traité en 2012 afin de garantir l’impartialité du processus.

  • élaboration, diffusion et suivi d'indicateurs qualité (exhaustivité et taux d’erreur du codage - mensuellement et annuellement).

Résultats : Tous les acteurs participent régulièrement au staff et tous ont été formés.

La correction des atypies détectées est en routine et a permis de gagner 2299038,93€ de recettes sur les 10 premiers mois 2012. Le contrôle qualité par tirage au sort 2012 a mis en évidence 24% d’atypies. Seuls 12% concernent des erreurs de codage (hiérarchisation, DAS manquants ou en trop). L’autre moitié représente des erreurs liées au circuit ou au contenu du dossier. Le taux d’exhaustivité mensuel RSS dépasse 99% avec un délai moyen de codage de 16 jours.

Conclusion : Ce bilan montre que déconcentration du codage et mise en œuvre d’un PAQ sont opérationnelles et efficaces, permettant une meilleure valorisation des séjours. Il est important de continuer à travailler sur le contenu de la lettre de sortie et la qualité de la tenue du dossier du patient en parallèle de l’implantation du Dossier Patient Informatisé.
Mots clés : PMSI, codage, plan qualité, valorisation, dossier patient

G-1-4 Analyse comparative des indices de performance de la DMS des CHU de Strasbourg, Nancy et Dijon et du CHR de Metz-Thionville en 2011.

Stéphane Rozenek (Médecin DIM)

François Kohler (Laboratoire SPIEAO, faculté de médecine, Nancy, France)
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