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Laura Gastellier Gounelle

Tuteur : Dr Marc Persoz

Maître de stage : Dr Florence Skinazi

RSCA N°1

 Douleurs abdominales chroniques chez une jeune patiente « difficile »

DES MG Paris V René Descartes

1er Semestre (11/2010-05/2011)

CH Saint Denis, Hôpital Delafontaine

Médecine 3B (Dr Hélène Labadie)

Sommaire


1.Le récit de la situation 3

2.Les problèmes posés 8

2.1.Savoir hiérarchiser les plaintes, reconnaitre l’urgence devant un signe fonctionnel aussi banal que des douleurs abdominales 8

2.2. Les grandes causes de douleurs abdominales chroniques 8

2.3.Causes plus rares à évoquer devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles » 8

2.4.Réussir à ne pas laisser une trop grande part à la subjectivité dans la relation médecin/malade 8

2.5.Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite 8

3.Le développement de chaque problématique 9

3.1.Devant toute douleur abdominale aiguë, toujours éliminer les grandes urgences « extra-abdominales » … et abdominales ! 9

3.2.Les grandes causes de douleurs abdominales chroniques 12

3.2.1.MICI : Crohn et RCH 12

3.2.2.Les Douleurs Ulcéreuses : Ulcères Gastriques, Ulcères Duodénaux et Gastrite 13

3.2.3.Les Tumeurs Digestives 15

3.2.4.Maladie Cœliaque 16

3.2.5.Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI) et critères de Rome II 17

3.3.Causes plus rares à évoquer devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles » : Principaux groupes de maladies « systémiques » avec manifestations digestives 20

3.3.1. Maladies Auto Immunes non spécifiques d’organes : maladies de système: Vascularites et Connectivites 20

a.Vascularites 20

b.Connectivites 22

Sclérodermie systémique 22

LED 23

Maladie de Still 23

3.3.2. Maladies de Surcharge 25

L’Amylose 25

Le Saturnisme 25

3.3.3. Maladies Génétiques 26

Les porphyries 26

Les Fièvres héréditaires : 27

Mucoviscidose 28

3.3.4. Causes pariétales 30

Atteinte des nerfs cutanés abdominaux 30

Origine ostéo-articulaire 30

Syndrome Myofascial 31

a.Maladies des Embols de Cristaux de Cholestérol 32

b.Mastocytoses systémiques 32

c.La maladie de Whipple 32

3.4.Réussir à ne pas laisser une « trop grande » part à la subjectivité dans la relation médecin/malade ??? 34

3.5.Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite 35

4.Discussion 37

5.Compétences sollicitées 38

5.1. Compétences : aspects génériques 38

5.2. Compétences : aspects décisionnels spécifiques 38

5.3.Compétences : aspects professionnels 38

6.Conclusion 39

7.Bibliographie 40


  1. Le récit de la situation


Jeudi 20 janvier 2011 matin, j’arrivais (un peu après 9h … comme tous les jours depuis novembre) dans le service de Médecine 3B (médecine adulte polyvalente à orientation hépato-gastro-entérologique) de l’hôpital Delafontaine à St-Denis … mais sachant que la veille j’avais quitté le service avec des lits vides à la fin de la CV …

Aussi, après avoir brièvement salué secrétaire hospitalière, infirmières, surveillante, AS, ASH etc. je m’enquérais rapidement du point crucial de la matinée, qui allait en partie conditionner la durée de la visite donc l’heure du « déjeuner » … Y avait-il eu des entrées dans mes lits pendant la nuit ????? D’autant que nous étions jeudi, jour où je faisais la visite seule, sans ma chef -Florence-, et donc forcément dans ce cas les entrées me prendraient encore plus de temps …

Marlène l’infirmière me répondit –hélas- qu’effectivement j’avais eu deux entrées pendant la nuit de mon côté! Les urgences avaient fait monter une décompensation de diabète et une « petite jeune plutôt agressive », qui rentrait pour « douleurs abdo ».

Interne débutante de premier semestre, la visite en salle de 14 lits me paraissait au début une tache sans fin lorsque j’étais seule, a fortiori lorsqu’il y avait des entrants, sans doute par manque d’expérience, par peur d’oublier ou de passer à coté de choses importantes.

Ce jour là donc, je savais que c’était une matinée chargée qui m’attendait …

J’ai commencé ma visite par la décompensation diabétique –assez rapidement- en m’assurant surtout qu’une surveillance régulière des glycémies capillaires était bien effectuée et consignée par écrit avec un protocole Novorapid® et en demandant une nouvelle BU pour vérifier l’absence de cétonurie.

Cette première entrée rapidement « bouclée » (en me disant que je retournerais voir plus longuement le patient après … quand j’aurai plus de temps … pour reprendre l’éducation du diabète etc.); je me plongeai dans le dossier de la douleur abdominale qui se résumait alors à la simple feuille du compte rendu du SAU, le dossier hypothétique de la patiente - s’il existait- ne remontrait pas des archives avant la fin de la matinée de toute façon…

Aussi, je décidai de me faire rapidement une opinion par moi-même en allant d’emblée interroger et examiner cette nouvelle patiente, installée en chambre seule.

En entrant dans la 32, un premier constat immédiat s’imposait : madame M avait l’air jeune, je me dis même très jeune pour avoir déjà deux enfants : 21 ans seulement …

Plutôt frêle et pale, d’origine algérienne, elle avait un bon contact initial, ce qui me surprenait étant donné la manière dont l’équipe me l’avait décrite. Je mis donc sa possible agressivité sur le compte d’un mode d’expression comportemental de la douleur.

Je commençai par l’interroger – comme souvent- sur son mode de vie et ses antécédents en la prévenant que c’était un « détour » nécessaire avant d’aborder plus directement l’histoire récente qui l’avait amenée à consulter en urgence à l’hôpital dans la nuit.

Elle me raconta qu’elle était la cadette d’une fratrie de 8 enfants. Elle avait deux enfants âgés de 3 et 2 ans, l’ainé vivait avec sa mère en Algérie et le plus jeune à Saint-Denis avec elle-même qui avait pris un congé parental.

Elle avait arrêté ses études en classe 3eme et avait travaillé comme vendeuse dans une boulangerie. Elle avait l’intention de reprendre cette activité professionnelle à la fin de son congé parental en septembre 2012.

Assez rapidement elle me fit comprendre qu’elle s’était mariée dans un contexte de « pression familiale » et qu’elle était actuellement en instance de divorce avec un mari qui –ainsi que sa famille- n’étaient pas d’accord … Pas d’accord du tout … Les propos de la jeune femme se trouvaient corroborer par l’incessante sonnerie de son téléphone portable pendant que j’étais dans sa chambre. Son mari semblait la harceler, au moins moralement. Elle ne décrochait pas (ce qui renforçait ma sympathie à son égard …. Enfin un patient poli qui ne se lançait pas dans une conversation téléphonique alors qu’un soignant était avec lui !), mais au bout du peut être quinzième appel elle daigna décrocher. Elle fut brève, disant qu’elle était avec le médecin, qu’elle ne pouvait pas lui parler alors mais qu’elle le rappellerait. Pourtant, cet échange ne sembla pas réduire l’impatience extrême du mari qui continua de la rappeler encore et encore lors de ce premier contact.

Aussi, avant même d’avoir abordé avec elle les symptômes dont elle se plaignait et de l’avoir examinée, il est vrai que j’avais déjà ma « petite idée » sur cette patiente. La GEU avait déjà été éliminée aux urgences (ouf !), la BU était stérile, la biologie rassurante (cf. infra) et la patiente apyrétique avec un état général qui semblait globalement conservé (en dépit de probables signes d’asthénie … sans doute majorés par le contexte familial…) ; par conséquent, à moins que l’examen physique ne révélât une contracture ou une défense abdominale nous avions le temps de réfléchir sur l’étiologie des douleurs abdominales chez cette patiente envers laquelle j’éprouvais une certaine sympathie. Une cause organique devait absolument être éliminée (et ce d’autant que j’allais découvrir avec l’historique de la patiente qu’elle avait déjà consulté à de très nombreuses reprises aux urgences pour ce même motif), même si le contexte familial suggérait une possible somatisation des conflits.

La patiente n’avait pas - en dehors de ces épisodes récurrents de douleurs abdomino-pelviennnes (parfois accompagnés d’irradiations lombaires) jusqu’alors jamais « étiquetés » - d’antécédent particulier en dehors d’une appendicectomie en 2004, d’une cholécystectomie en 2009, d’infections urinaires récidivantes compliquées à deux reprises de pyélonéphrites au cours de ses grossesses (2008 et 2009) et de deux épisodes de coliques néphrétiques en octobre et décembre 2010.

Elle ne présentait pas d’intoxication alcoolotabagique.

La recherche d’antécédents familiaux notables ne retrouva qu’une maladie de Crohn chez une de ses sœurs.

Cliniquement, les constantes étaient correctes :

  • légère hypotension artérielle (PAS 105 mmHg/ PAD 60 mmHg),

  • FC 76 bpm,

  • 36.8°C,

  • SpO2 : 97% en air ambiant

Un amaigrissement involontaire, depuis environ 1 à 2 ans, sans anorexie associé, était évoqué par la patiente qui estimait son poids de forme autour des 58 kg alors que son poids à l’entrée était mesuré à 49 kg.

La palpation de l’abdomen retrouva une sensibilité sans défense en fosse iliaque droite et flanc droit avec irradiation au niveau de l’aine homolatérale, sans masse palpable. Le toucher rectal était normal et ne ramenait pas de sang sur le doigtier, l’examen de la marge anale ne retrouvait pas de fissure.

L’examen gynécologique était sans particularité de même que le reste de l’examen clinique en dehors d’une acné moyennement sévère.

A l’interrogatoire, on ne retrouvait pas de notion d’uvéite ni d’arthralgie mais de possibles épisodes de fessalgie à bascule et talalgie.

L’histoire de la maladie retrouvait des consultations itératives aux urgences depuis au moins un an pour douleurs abdominales, les derniers recours remontaient aux 17 et 19 janvier 2011... La patiente décrivait une douleur qui partait de la fosse lombaire droite, irradiant vers l’hypogastre et en rétro crural, évoluant par paroxysmes très intenses, d’une durée moyenne de 20 minutes environ, pluriquotidiens, avec un effet antalgique du décubitus ventral. A l’anamnèse, on ne retrouvait pas de signe fonctionnel urinaire associé mais des troubles du transit à type de constipation alternant avec épisodes de débâcles diarrhéiques post prandiaux et un amaigrissement involontaire.

Le premier bilan biologique réalisé aux urgences retrouvait :

Hémogramme normal (GB 7410/mm3, Hb 12.3 g/dl avec VGM à 79, Plaquettes 276000/mm3)

Ionogramme sanguin normal, fonction rénale normale (créatininémie à 60 mM)

TP : 72%, facteur V normal, ce qui suggérait une carence en vitamine K

BH : normal

CRP <3

PCT négative

Devant ce tableau de douleurs abdominales chroniques rebelles, sans signe de gravité immédiat mais qui semblait être source de grande souffrance chez une jeune patiente maghrébine socialement et affectivement précaire, ayant une soif d’émancipation conjugale et familiale qui renforçait ma compassion à son endroit, je décidai donc de lancer un bilan somatique exhaustif, notamment afin d’éliminer une MICI dans le cadre d’une possible spondylarthropathie étant donné les signes associés évoqués (atteinte des enthèses, acné, ATCD de Crohn chez une sœur), une maladie cœliaque et une insuffisance pancréatique exocrine (amaigrissement, signes de carences)  :

  • Imagerie : TDM abdominopelvienne, RX standard des sacro-iliaques et de la charnière dorsolombaire

  • Endoscopie : coloscopie, FOGD

  • Biologie spécialisée sur le sang (bilan nutritionnel (préalbuminémie et RBP), AC Anti Transglutaminase, vitamine D, bilan martial) et les selles (coprocultures, élastase fécale)

En outre, je demandai un avis « psy » et, dans l’attente, prescrivis un traitement symptomatique de type antispasmodique.

Les jours qui suivirent furent marqués de mon côté par un certain « désenchantement » à l’égard de cette patiente. Les premières impressions de l’équipe paramédicale concernant Mme M. semblant avoir été plus justes que les miennes.

Il s’avéra en effet que cette patiente censée être victime d’atroces douleurs abdominales faisait « salon » dans sa chambre l’après-midi, recevant de nombreux amis, « découchait » le soir jusque très tard et le matin n’était jamais dans sa chambre pour la visite.

Elle ne respectait donc aucune des consignes nécessaires au bon fonctionnement d’un service hospitalier, était vindicative et agressive avec le personnel et, enfin et surtout, avait un comportement qui semblait peu compatible avec l’existence de « réelles » douleurs abdominales…

Les premiers résultats des examens complémentaires prescrits retrouvèrent :

  • Vitamine D : abaissée à 17.2 μg/l

  • Dosage pondéral des Ig normal

  • AC anti tissu négatifs

  • Quantiféron négatif

  • VS H1 17mm, H2 33mm

On recharge en vitamines D et K la patiente devant cette carence en vitamines liposolubles constatée… insuffisance pancréatique exocrine ? … mais aucun échantillon de selles ne réussit être recueilli au cours de l’hospitalisation …

Le climat devenant de plus en plus tendu avec cette patiente, elle finit par fuguer du service le lundi 24 janvier 2011 avant que la totalité des explorations programmées n’aient pu être accomplies, laissant en souvenir dans sa chambre une bouteille à moitié vide d’Oasis, témoin de son illicite et intense activité « sociale » lors de l’hospitalisation.

Je sortis relativement amère de cette expérience, d’une part parce que j’éprouvais la désagréable sensation de m’être fait « posséder » par cette patiente qui m’avait paru si touchante au début et, d’autre part, parce qu’elle était partie avant qu’on ait pu réaliser le bilan étiologique de ces douleurs abdominales chroniques rebelles …

Même s’il paraissait probable que l’intensité ressentie de ces douleurs était en grande partie d’origine psychologique, il n’en restait pas moins vrai que le caractère récurrent de ce motif de consultation me faisait craindre une réelle étiologie organique et j’étais frustrée de n’avoir pas pu mener « l’enquête » à son terme.
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