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Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite


La question de la fugue des patients a surtout été étudiée en psychiatrie.

Ainsi, la DDASS des Bouches-du-Rhône a mis en place un groupe de travail sur la gestion des fugues de patients hospitalisés sous contrainte en psychiatrie avec les directions et les équipes soignantes des hôpitaux concernés, la préfecture et les services de police. Ce groupe de travail doit donner des recommandations pour harmoniser la définition de la fugue, le signalement des fugues de patients hospitalisés à la demande d'un tiers (HDT) ou d'office (HO) ou de patients considérés comme fragiles et homogénéiser les procédures entre hôpitaux, services de police et de gendarmerie et DDASS. Ce travail est apparu nécessaire après la fugue d'un patient d’un CH fin décembre 2008 qui avait suscité une émotion et une couverture médiatique importante. Elle survenait en effet pour un patient qui avait déjà commis un meurtre, peu de temps après le meurtre d'un passant par un patient en fugue du centre hospitalier spécialisé de Saint-Egrève (Isère) en novembre 2008. Toutefois si le caractère « légal » en psychiatrie via les HDT et les HO (et leur corollaire de mise en danger du patient lui-même et d’autrui) a poussé à réfléchir sur la problématique de la fugue des patients, cette dernière n’a guère été explorée dans les autres disciplines.

Pourtant, le vieillissement de la population, l’augmentation du nombre des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et autres démences séniles apparentées rendent le risque de fugue en établissement de santé plus présent aujourd’hui. Il est ainsi déclaré chaque année des fugues se terminant par la mort du patient des suites d’un accident ou par la blessure ou le décès d’un tiers suite à l’accident provoqué par le patient.

Lorsque l’état du patient rend inenvisageable une action contre lui, c’est contre l’établissement d’accueil ou les professionnels l’ayant pris en charge que celle-ci sera dirigée. L’action contre les praticiens ou en rapport avec l’activité des agents paramédicaux nécessite la démonstration d’une faute devant avoir un lien avec le dommage subi. Celle contre l’établissement peut être mise en œuvre par la victime du patient fugueur sans démonstration de faute comme l’a décidé l’Assemblée Plénière de la Cour de Cassation dans son arrêt du 29 mars 1991. Le principe de la liberté d’aller et venir est constitutionnel et même supranational (article 18 du traité instituant la communauté européenne du 25 mars 1957) et implique que toute limitation soit strictement motivée. Ainsi il est tout autant fautif de priver sans raison légitime un patient de sa liberté d’aller et venir que de ne pas prendre les mesures nécessaires pour éviter les dommages liés à sa pathologie. L’orientation du patient vers un établissement déterminé engage la responsabilité médicale du médecin traitant mais également celle du praticien ayant décidé d’accepter l’admission de ce patient dans son service ou dans l’établissement qu’il est chargé de coordonner. Ainsi le décret du 27 mai 2005 définissant les missions du médecin coordonnateur d’un EHPAD prévoit qu’il doit donner son avis sur les admissions, c'est-à-dire vérifier la compatibilité de l’état du patient avec les moyens effectivement disponibles dans le service et ce indépendamment de l’avis du médecin traitant ou du directeur administratif. S’il est découvert que la pathologie du patient nécessitait un environnement spécifique en locaux ou en personnel qui ne pouvait être assuré dans l’établissement choisi, cela peut suffire pour engager, après une fugue dommageable, la responsabilité médicale des praticiens ayant contribué à cette admission. La surveillance du patient appartient en premier lieu au personnel de l’établissement qui doit mettre en œuvre les consignes particulières décidées par le praticien ayant en charge le patient ou les protocoles préalablement établis qui doivent être écrits, datés et signés par un médecin. La contention d’un malade doit être utilisée avec une grande prudence et ne constitue pas un moyen acceptable de prévention des fugues comme le prévoit le guide de l’ANAES « limiter les risques de la contention physique de la personne âgée » d’octobre 2000.

Les fautes se retrouvent dans l’absence de prescription des mesures de surveillance ou d’adaptation de celles-ci à l’évolution de la pathologie, dans le défaut de mise en œuvre des consignes prescrites, dans l’insuffisance quantitative ou qualitative de personnel et dans l’inadaptation des locaux à la bonne sécurité des patients. Il est bien entendu tenu compte, pour l’appréciation des moyens nécessaires, de la gravité de la pathologie et donc du caractère prévisible ou non de la fugue.

La faute peut également se retrouver dans le retard à la découverte de la fugue qui signe alors un défaut de surveillance. Il n’est pas admissible, chez un patient à risque, que la fugue soit découverte cinq heures plus tard alors que le patient a déjà subi ou provoqué le dommage. Il n’existe pas de norme fixant la fréquence de passage de jour ou de nuit du personnel pour vérifier que le patient est en sécurité mais il sera demandé quels ont été les horaires réels des différentes visites qu’il est alors prudent de noter dans le dossier du patient ou le dossier de soins infirmiers.

Il convient également de définir une procédure d’actions à mettre en œuvre une fois que la fugue est constatée (information du directeur de l’établissement ou de l’administrateur de garde, des services de police ou de gendarmerie, de la famille du patient, mise en œuvre des premières recherches...). Un retard à la mise en œuvre de ces différentes mesures peut faire perdre une chance de retrouver rapidement le patient et d’éviter le dommage et constitue ainsi une source de responsabilité médicale.

Il est aussi très important d’éviter la récidive en adoptant les mesures nécessaires tant à l’égard de ce patient à l’issue de sa première fugue qu’à l’égard des procédures et moyens de sécurité utilisés.

En pratique, lorsqu’une fugue est constatée dans un service hospitalier il conviendrait d’essayer de contacter le médecin traitant s’il y en a un pour le prévenir et lui dire ce que l’hôpital a retrouvé et ce qui était prévu.

Importance de la ville et du lien ville/hôpital

Reprendre le patient même après la fuite, essayer de la gérer autant de fois que nécessaire et on fait ce qu’on peut, obligation de moyen pas de résultat.


  1. Discussion


Cette expérience avec Madame M a donc été pour moi riche en enseignements.

D’une part parce que ce qu’elle m’a apporté dans la relation médecin/patient : comment se positionner par rapport au patient, l’art de trouver la « juste distance » permettant à la fois d’être en empathie sans toutefois se laisser déborder par des émotions trop « vives » pour permettre un jugement clinique de qualité…

D’autre part parce qu’elle m’a permis de réfléchir sur une plainte extrêmement fréquente chez les patients, « le mal au ventre » et sa gestion.

Face à un symptôme aussi fréquent, quelles causes doivent absolument être évoquées, soit en raison de leur gravité potentielle, soit en raison de leur prévalence, avant d’étiqueter « TFI » les symptômes relatés.

Or, réfléchir à cette problématique m’a permis de souligner à quel point être confronté à une telle plainte pouvait être davantage délicat en ville où le plateau technique (accès aux BHCG, ionogramme sanguin, ECG, ASP …) qui permet d’orienter le diagnostic se trouve par essence infiniment plus limité qu’à l’hôpital où il est déjà complexe de ne pas passer à côté de « l’urgence » ; et lorsque cette dernière peut être raisonnablement écartée, quel bilan complémentaire minimum faut-il prescrire (voire faut-il systématiquement en prescrire un tout court ?) pour ne pas méconnaitre une étiologie somatique ???
  1. Compétences sollicitées



5.1. Compétences : aspects génériques


Gérer le premier contact avec les patients

5.2. Compétences : aspects décisionnels spécifiques


Utiliser le temps comme outil décisionnel  et tolérer l'incertitude

Prendre des décisions qui intègrent les principes de données actuelles de la science adaptées aux besoins du patient dans son contexte (EBM) 


Intervenir dans l'urgence si nécessaire

Adopter une approche centrée sur la personne et son entourage  en tenant compte du contexte personnel du patient

Créer une relation adaptée entre le médecin et le patient, en respectant son autonomie

Manifester une écoute active et empathique

Prendre en compte ses émotions et celles du patient sujet

Prendre en compte le fonctionnement du système de soins, les moyens disponibles et l'ensemble de l'environnement
    1. Compétences : aspects professionnels


Organiser le temps de travail de façon à préserver sa capacité de travail et d'investissement
  1. Conclusion


En pratique, quelle conduite à tenir devant un signe fonctionnel digestif ????

  • Le vieil adage: « On élimine d’abord ce qui est grave puis ce qui est fréquent » reste vrai+++

  • Tout en gardant à l’esprit que ce n’est pas parce que la plainte semble d’ordre digestif que sa cause l’est forcément (irradiations, désordres métaboliques…), « l’habit ne fait pas le moine »

  • Puis orientation diagnostique selon:

    • Caractéristiques du signe fonctionnel (ancienneté, périodicité, signes d’accompagnement…)

    • Signes physiques, données paracliniques

    • Terrain+++

    • En pratique, les causes « rares » de signe fonctionnel digestif ne sont à rechercher que dans un deuxième temps, une fois le reste éliminé et donc en général que devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles » i.e. persistants dans le temps (recours itératifs au SAU, aggravation …)

  • Les TFI doivent rester 1 diagnostic d’élimination, après avoir formellement éliminé 1 cause organique.


  1. Bibliographie




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