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Les problèmes posés



    1. Savoir hiérarchiser les plaintes, reconnaitre l’urgence devant un signe fonctionnel aussi banal que des douleurs abdominales

    2. Les grandes causes de douleurs abdominales chroniques

    3. Causes plus rares à évoquer devant des signes fonctionnels digestifs « rebelles »

    4. Réussir à ne pas laisser une trop grande part à la subjectivité dans la relation médecin/malade

    5. Les patients qui fuguent, comment les gérer en ambulatoire par la suite



  1. Le développement de chaque problématique



    1. Devant toute douleur abdominale aiguë, toujours éliminer les grandes urgences « extra-abdominales » … et abdominales !




  • Insuffisance Surrénalienne Aiguë

Diagnostic clinique: Douleur Abdominale Aiguë pseudo chirurgicale mais sans localisation, accompagnée de déshydratation majeure.

Pour mémoire, on retrouve biologiquement les signes Insuffisance Surrénalienne Lente : hyponatrémie, hyperkaliémie, hyperglycémie.

Le diagnostic positif se fait via le test au synachtène immédiat.

  • Acidocétose diabétique

Diagnostic clinique : BU+++++ retrouvant glycosurie et cétonurie, Dyspnée de Kussmaul (en rapport avec l’acidose) et haleine cétonique typique (odeur de pomme verte mais ne pouvant être perçue que par une partie de la population).

A noter que s’ils sont réalisés, les GDS retrouvent une acidose métabolique.

C’est le grand diagnostic différentiel de l’Insuffisance Surrénalienne Aiguë.

  • Hypercalcémie

Nausées Vomissements, constipation, Douleur Abdominale Aiguë pseudo chirurgicale, confusion, obnubilation, polyuropolydipsie, lithiases urinaires

ECG : tachycardie, raccourcissement du QT, aplatissement des ondes T, modification du PR, troubles du rythme

  • Hypokaliémie

Ralentissement du transit, iléus, Douleur Abdominale, paralysie flasque, polyurie

ECG : aplatissement des ondes T, onde U, sous décalage du ST, torsade de pointes, troubles du rythme

  • IDM inférieur

Sus décalage du ST en DII, DIII et aVF

Miroir

Troponine augmentée

  • GEU

BHCG

Conséquence pour la pratique : devant toute douleur abdominale aiguë, éliminer une urgence extra digestive doit être un réflexe, à travers des outils très simples, réalisables en partie au moins, en ville, au cabinet :

  • BU (+ glycémie capillaire)

  • ECG (+/- troponine)

  • BhCG

  • Ionogramme sanguin (K, Na) et Calcémie (donc Albuminémie et/ou protidémie)

Et –biensûr- ne pas oublier les grandes urgences abdominales chirurgicales :

La palpation soigneuse de l’abdomen et des orifices herniaires ainsi que la réalisation des touchers pelviens doivent rester une obsession devant toute douleur abdominale.

Toute défense vraie doit être montrée très rapidement à un chirurgien, une contracture est une indication formelle d’exploration au bloc : le « ventre de bois » est par essence chirurgical.

Les signes d’occlusion digestive doivent toujours être recherchés, le réflexe « carré de l’occlusion » doit devenir « sous-cortical » lors de l’examen clinique, la présence d’1 des 4 signes devant toujours faire rechercher les autres :

  • Douleur abdominale

  • Arrêt des matières et des gaz

  • Nausées, vomissements

  • Météorisme

A noter que les caractéristiques et la chronologie des signes de ce carré permettent de s’orienter quant au mécanisme et au siège de l’occlusion.

Biensûr en cas de suspicion d’occlusion, des examens d’imagerie s’imposent, traditionnellement en première intention un ASP debout et couché, avec cliché centré sur les coupoles diaphragmatiques, à la recherche de niveaux hydroaériques, de haustrations coliques, de dilatation d’anses digestives … Toutefois cela pourrait être remis en cause avec la décision de l’Assurance maladie de ne plus rembourser les ASP …
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