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Identification du document

Référence



Date de création

19/05/2011

Date de dernière mise à jour

17/04/2013

Rédaction

ASIP Santé

Version

V 1.0.4 - Version de concertation publique

Nombre de pages




Ce document comprend des termes issus de la nomenclature LOINC® protégés par copyright © et utilisables sans coût dans le respect du'copyright notice and license'publié à l'adresse http://loinc.org/terms-of-use .

Documents de référence


1. ASIP Santé. Volet Structuration Minimale de Documents Médicaux. CI-SIS. 2012. www.esante.gouv.fr.

2. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework - IHE International. [ed.] IHE PCC. Final Text rev.6. 2012. Vol. 1&2.

3. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content Modules - IHE PCC. 2. 2011, September.

4. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_Labor_and-Delivery_Profiles. IHE International. 2011, 09.

5. IHE Patient Care Coordination (PCC). IHE_PCC_Suppl_AntepartumProfiles. IHEInternational. 2011, 09.

6. AUDIPOG. Dossier AUDIPOG D31. Juillet 2011.

7. AUDIPOG. Lexique et règles de codage du dossier obstétrical. 2010.

8. AUDIPOG, CNGOF. Informatiser une base de données périnatales. Pourquoi? Comment? 1998.

9. AUDIPOG. Spécifications fonctionnelles et techniques AUDIPOG à destination des éditeurs de logiciels métiers - "Base de données périnatales". 2011. Vol. 1:7.

10. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2). HL7, Inc. September 25, 2005.

11. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées. CI-SIS. 2009.

12. ASIP Santé. Annexe Matrice d’Habilitations des PS en lecture. CI-SIS. 2012.

13. ASIP Santé. CI-SIS_ANX_SOURCES-DONNEES-PERSONNES-STRUCTURES. CI-SIS.

14. CNGOF, FNPN, SFMP, AUDIPOG. Indicateurs et outils d'évaluation des réseaux de soins périnatals. J Gynecol Obstet Biol. 2001, Vol. 30, pp. 641-655.

15. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework. IHE International. 2012.

16. ASIP Santé. Volet Modèles de Contenu CDA. CI-SIS. 2013.

17. Haute Autorité de Santé. Charte de qualité des bases de données sur les médicaments destinés à l'usage des LAP candidats à la certification de la HAS - HAS. Juin 2008.

18. HL7. Clinical Document Architecture Normative Edition (CDAr2) - HL7, Inc. 2. September 25, 2005.

19. ASIP Santé. Annexe Nomenclatures Métadonnées - CI-SIS. v.1.0. 2009.

20. IHE Patient Care Coordination (PCC). Technical Framework Supplement CDA Content Modules. IHE International. 2011, September.

21. ASIP Santé. Volet Compte-rendu de biologie. 2012.

22. ASIP Santé. Volet Compte Rendu Structuré d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (CR-ACP). 2009.

23. Code de la Santé Publique. Article L1111-8-1.

Préambule

Le Volet Obstétrique et Périnatalité (OBP) a été réalisé en se fondant sur les spécifications métier définies par un groupe d'experts qui, sous l'égide du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, rassemblait sages-femmes, obstétriciens et pédiatres.

Les spécifications techniques du volet se sont fondées sur les spécifications techniques du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) (1), celles du domaine international IHE Patient Care Coordination (PCC) (2; 3; 4; 5) ainsi que sure celles des experts de l'association AUDIPOG1 (6; 7; 8; 9).

Comme pour tout volet de contenu du Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) de l'ASIP Santé, le modèle de document sur lequel il se fonde est un modèle au format CDA r2. Il définit notamment les sections, les entrées et les vocabulaires codés utilisés.

Le volet OBP est un guide d'implémentation définissant un niveau de structuration et un niveau de détail de l'information jugés pertinents par le groupe d'experts, afin de restituer l'information nécessaire pour assurer dans les meilleures conditions possibles, le suivi et la coordination des soins dispensés à un patient.

Historique du document

Version

Date

Action

0.0.1.0

08/06/2012

Création du volet VGP

0.0.1.1

14/10/2012

Prise en compte des retours (FVE)

1.0.0.0

15/08/2013

Version de concertation publique

1.0.4

29/10/2013

Mise en concertation publique

Sommaire

Documents de référence 3

1Positionnement dans le cadre d'interopérabilité 8

2Pré-requis 10

3Spécifications 11

3.1Contexte 12

3.1.1Modèles de spécifications fonctionnelles 12

3.1.2Modèle de spécifications techniques 13

Standards 13

Terminologies 13

3.2Structuration de l'en-tête CDA 15

3.2.1Déclaration de conformité du document au modèle correspondant du volet OBP (templateId) 15

3.2.2Type de document (code) 15

3.2.3Identifiant du document 15

3.2.4Titre du document (title) 15

3.2.5Identification du Patient (PatientRole) 16

3.2.6Auteur du document (author) 16

3.2.7Organisation chargée de la conservation du document (custodian) 17

3.2.8Responsable / signataire légal (legalAuthenticator) 17

3.2.9Médecin Traitant et Correspondants Médicaux (participant) 18

3.2.10Acte documenté par le document OBP (documentationOf) 19

3.2.11Contexte de la prise en charge (componentOf) 20

3.3Modèle de document Synthèse antepartum (SAP) 21

3.3.1Spécifications métier du modèle SAP 21

3.3.1.1Allergies, effets adverses et intolérances aux médicaments 21

3.3.1.2Antécédents 21

3.3.1.3Consommation de produits toxiques en début de grossesse 23

3.3.1.4Contexte psychologique et/ou social 23

3.3.1.5Caractéristiques en début de grossesse 23

3.3.1.6Surveillance de la grossesse 23

3.3.1.7Pathologies de la grossesse actuelle 24

3.3.1.8Thérapeutiques maternelles durant la grossesse actuelle 24

3.3.1.9Pathologies fœtales diagnostiquées in utero 24

3.3.1.10Thérapeutiques fœtales 25

3.3.2Spécifications techniques du modèle SAP 25

3.3.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SAP 25

3.3.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SAP 26

3.3.2.2.1Section Allergies et effets indésirables 31

3.3.2.2.2Section Pathologie Active 32

3.3.2.2.3Section Antécédents Médicaux 38

3.3.2.2.4Section Antécédents Chirurgicaux 39

3.3.2.2.5Section Antécédents Obstétricaux 41

3.3.2.2.6Section Antécédents Transfusionnels 46

3.3.2.2.7Section Habitus, mode de vie 46

3.3.2.2.8Section Antécédents Familiaux 48

3.3.2.2.9Section Immunohématologie 49

3.3.2.2.10Section Surveillance de la grossesse 51

3.3.2.2.11Section Éducation et consentement du patient 58

3.3.2.2.12Section Signes Vitaux 60

3.3.2.2.13Section Médicaments Administrées 62

3.3.2.2.14Section Statut du document 63

3.3.2.3Localisation des elements métier dans le document CDA SAP 63

3.4Modèles de documents Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM) et Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE) 69

3.4.1Spécifications métier du modèle SNM 69

3.4.1.1Entrée de la mère en salle de naissance 69

3.4.1.2Travail 69

3.4.1.3Accouchement (Mère) 71

3.4.1.4Postpartum immédiat de la mère 72

3.4.2Spécifications techniques du modèle SNM 72

3.4.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNM 72

3.4.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNM 73

3.4.2.2.1Section Pathologies Actives 77

3.4.2.2.2Section Événements du travail et de l'accouchement 78

3.4.2.2.3Section Médications 85

3.4.2.2.4Section Importation de Conclusion de CR-ACP 86

3.4.2.2.5Section Résultats d'examens codés 89

3.4.2.2.6Section Statut du document 90

3.4.2.3Localisation des elements métier dans le document CDA SNM 90

3.4.3Spécifications métier du modèle SNE 94

3.4.3.1Accouchement (Enfant) 94

3.4.3.2Enfant en salle de naissance 95

3.4.4Spécifications techniques du modèle SNE 96

3.4.4.1Spécifications de l'en-tête 96

3.4.4.1.1Médecin ou sage-femme ayant pratiqué l'accouchement 96

3.4.4.1.2Sage-Femme, Anesthésiste, Pédiatre 96

3.4.4.2Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SNE 98

3.4.4.3Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SNE 99

3.4.4.3.1Section Événements du travail et de l'accouchement 103

3.4.4.3.2Information sur l'accouchement du nouveau-né 110

3.4.4.3.3Section Gaz du sang 120

3.4.4.3.4Section Statut du document 122

3.4.4.4Localisation des elements métier dans le document CDA SNE 122

3.5Modèles de document Synthèse Suites de couches Mère (SCM) et Enfant (SCE) 125

3.5.1Spécifications métier du modèle SCM 125

3.5.1.1Pathologies suites de couches 125

3.5.1.2Interventions dans les suites de couches 125

3.5.1.3Sortie de la mère 126

3.5.1.4Plan de soins à la sortie 126

3.5.2Spécifications techniques du modèle SCM 126

3.5.2.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCM 126

3.5.2.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCM 127

3.5.2.2.1Section Événements résultants codés 130

3.5.2.2.2Section Procédures et Interventions 132

3.5.2.2.3Section Plans de soins 133

3.5.2.2.4Section Statut du document 133

3.5.2.3Localisation des elements métier dans le document CDA SCM 134

3.5.3Spécifications métier du modèle SCE 134

3.5.4Spécifications techniques du modèle SCE 136

3.5.4.1Correspondances entre le CI-SIS et le modèle métier du document SCE 136

3.5.4.2Sections du CI-SIS utilisées dans le modèle SCE 136

3.5.4.2.1Section Événements résultants codés 138

3.5.4.2.2Section Evaluation de l'état fonctionnel de l'enfant 142

3.5.4.2.3Section Procédures et Interventions 143

3.5.4.2.4Section Plans de soins 145

3.5.4.2.5Section Statut du document 146

3.5.4.3Localisation des elements métier dans le document CDA SCE 146

3.6Modèle de document Hospitalisation postpartum (CRH) 148

3.6.1Questions ouvertes 148

3.6.2Annexes aux spécifications fonctionnelles du volet 149

3.6.2.1Cardinalités 149

3.6.2.2Types des données 149

3.6.2.3Value sets (Jeux de valeurs) 150


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