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3.1Contexte

3.1.1Modèles de spécifications fonctionnelles


Les spécifications fonctionnelles ont été établies à la suite des travaux effectués de décembre 2011 à juin 2012 à l'initiative de l'ASIP Santé par le Groupe de Travail Obstétrique réunissant les experts du domaine, désignés par Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF).

Elles ont pour but de définir une synthèse de l'information couvrant la période de la grossesse et de la périnatalité dans le cadre de la coordination des soins définie par le DMP, entre spécialités différentes, l'axe obstétrique/médecine générale étant privilégié.

Cinq modèles de documents ont ainsi été définis pour couvrir cette période :

  1. Synthèse de la période antepartum (SAP)

  2. Synthèse Salle de Naissance

  • Mère (SNM)

  • Enfant (SNE)

  1. Synthèse de la période des suites de couches

  • Mère (SCM)

  • Enfant (SCE)

Tableau - Organisation du Volet Grossesse et Périnatalité

Ce découpage constitue la base de l'écriture de ce volet qui utilise par ailleurs les spécifications techniques établies par l'ASIP Santé et IHE PCC pour les éléments de l'en-tête, des sections et des entrées des modèles de documents.

Un certain nombre d'éléments médicaux pourront être ajoutés dans une version ultérieure de ce volet (cf. §3.6.1).

Chaque modèle de document est traité dans un chapitre spécifique, les éléments communs étant essentiellement des éléments de l'en-tête :

Elément de donnée

Card

Type

Unité

Jeu de valeurs

Identification du patient

1..1










Nom de naissance

1..1

ST







Nom d'usage

0..1

ST







Prénom

1..3

ST







Date de naissance

1..1

TS




JJ/MM/AA

Adresse

1..1

AD







Téléphone2

2..*

ST




Nullflavor autorisé

Personne à prévenir en cas d'urgence

0..1

PN







Lien avec la patiente

1..1

CD




PersonalRelationshipRoleType

Numéro de téléphone

1..*

ST







Médecin traitant

0..1

PN







Praticien(s) ayant suivi la patiente

1..*

PN







Etablissement de Santé de prise en charge au moment de l'épisode décrit

1..1

ON







Date de validation de la synthèse

1..1

TS







Responsable de la validation de la synthèse

1..1

PN







Tableau – Identification du patient

3.1.2Modèle de spécifications techniques


Le modèle de document présenté dans ce volet spécifie un type de document médical électronique au format CDA R2. 

Les spécifications décrites dans ce volet constituent le modèle du Volet Obstétrique et Périnatalité (OBP).

Le modèle OBP est lui-même formé de cinq modèles ou « templates » qui définissent cinq types de documents couvrant la période antepartum aux suites de couches pour deux acteurs, la mère et l'enfant.

Tout document CDA bâti sur l'un de ces templates doit obligatoirement déclarer sa conformité à celui-ci, déclaration qui s’ajoute aux déclarations de conformité de l’entête décrites dans (1) selon les valeurs fournies dans le Tableau ci-dessous :

Modèle (“template”) de Document

Métadonnées XDSDocumentEntry

typeCode

typeCodeDisplayName

formatCode

(codingScheme)

Synthèse Antepartum (SAP)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.1

34133-9

Synthèse d'épisode de soins

urn:asip:ci-sis:sap:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse Salle de Naissance Mère (SNM)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.2

15508-5

Compte-rendu d'accouchement

urn:asip:ci-sis:snm:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse Salle de Naissance Enfant (SNE)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.3

15508-5

Compte-rendu d'accouchement

urn:asip:ci-sis:snme:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse suites de couches Mère (SCM)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.4

15508-5

Compte-rendu d'accouchement

urn:asip:ci-sis:scm:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Synthèse suites de couches Enfant (SCE)

1.2.250.1.213.1.1.1.12.5

15508-5

Compte-rendu d'accouchement

urn:asip:ci-sis:sce:2012

(1.2.250.1.213.1.1.4.2.282)

Tableau – Modèles (« templates ») de documents OBP

Standards


Standard : Le modèle de document de ce volet est conforme au standard CDA R2 spécifié par (10) ainsi qu’aux contraintes françaises d’implémentation de ce standard spécifiées par (1).

Terminologies


  1. Pathologies

Les éléments de pathologie sont codés à partir des nomenclatures internationales SNOMED 3.5 VF et CIM-10

  1. Actes médicaux

Les actes médicaux réalisés sont codés à partir de la classification CCAM.

La prise en compte des actes de biologie et de leur codification sortent du périmètre de ce volet, l'intégration des éléments de biologie faisant partie d'une éventuelle version ultérieure.

  1. Médicaments

Le codage des médicaments se fait à partir des nomenclatures CIS (Code Identifiant de Spécialité) et CIP (Code Identifiant de Présentation).

La compatibilité de ces deux nomenclatures avec les bases de médicaments éventuellement utilisées par les LPS des médecins est assurée dans la majorité des cas. Les bases de données principalement utilisées en France3 , signataires de la charte de qualité des bases de données sur les médicaments de la HAS (17), intégrent ces deux nomenclatures comme composants de leur fiche médicament.

Les terminologies internationales utilisées dans ce volet ont été utilisées comme base de codage à chaque fois qu'il était possible de le faire. Un domaine de vocabulaire spécifique, TA_OBS, créé par l'ASIP Santé, répertorie les éléments de terminologie n’existant pas dans celles-ci.

Profils IHE : Le modèle OBP s'appuie sur les profils de contenus spécifiés au plan international par le domaine IHE PCC (3; 2).

Volet Modèle de contenu CDA : ce volet du CI-SIS (16) spécifie l'ensemble des entrées utilisées dans le modèle OBP. Il constitue la référence principale de ce volet.

Les spécifications du modèle OBP sont établies en fonction de ce document et ne présentent que les contraintes spécifiques apportées par la définition du modèle métier de l'obstétrique et de la périnatalité.

Elles ne reprennent pas, sauf si une clarification s'avère nécessaire, les définitions établies dans le document Modèles de Contenu CDA.

Cardinalité et nullflavor : la présence d'un certain nombre d'éléments est requise, contrainte rendue nécessaire soit par les spécifications du standard CDA (18), soit par celles du CI-SIS pour les besoins de la gestion des documents dans le cadre specifique du DMP (19).

Rappelons que cette contrainte ne signifie pas que le contenu de ces éléments soit nécessairement renseigné. En effet, dans le cas où l'information est indisponible, l'utilisation de l'attribut nullflavor permet de l'indiquer et d'en préciser la raison, comme expliqué en section §3.5.3.1 de (1).

Par exemple, au moins un numéro de téléphone est requis pour le patient (cardinalité [1..*]) mais ce dernier peut ne pas l'avoir en mémoire au moment de la réalisation du VGP. On écrira dans ce cas:



L'utilisation de la valeur nullflavor est autorisée pour tous les éléments dont la présence est requise et dont la valeur n'est pas fixée, sauf dans les cas où elle est explicitement interdite -- pour la liste des nullflavor interdits, voir (1) auquel cas obligation est faite de renseigner le contenu de l'élément.
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